刘清泉从少阳论治甲减

虚心

　　张某，女，55岁，2014年9月23日初诊。表现为眼干、眼涩、口干，小腿抽筋，后背疼痛，四末不温，心慌，眠差，易醒。易反复发作口腔溃疡。舌暗红，苔白，脉弦。甲状腺结节术后，甲减，每日服优甲乐半片。
　　病机：肝阴不足，虚火浮动，上干头目，脾阳不足，不能温养四肢。属肝脾不调。
　　治则：先从气分调和肝脾，治清肝温脾；继以从血分调和肝脾，治疏肝健脾。
　　方药：柴胡桂枝干姜汤合芍药甘草汤加减。柴胡10g，桂枝15克，干姜15克，黄芩15克，天花粉10克，生牡蛎60克，炙甘草20克，赤芍60克，玄参15克。7剂，水煎服，日1剂。
　　二诊（2014年9月30日）：服药后诸症缓解，现眼干、眼涩，小腿肚酸疼，四末不温，纳可，眠欠安，易醒，二便调，舌质红苔薄，脉弦。服药一周，口疮已愈。上方去玄参，赤芍加至90克，加牛膝15克。14剂，水煎服，日1剂。
　　三诊（2014年10月14日）：服上方后腹泻频频，遂停药。小腿抽动缓解，眠欠佳，脉弦，舌质暗红。药过寒凉，减量再服。柴胡10克，桂枝15克，干姜10克，黄芩15克，天花粉15克，生牡蛎60克，炙甘草10克，赤芍15克。14剂，水煎服，日1剂。
　　四诊（2014年10月28日）：口干、眼干、腿抽筋、四末不温均好转。眠差，入睡困难，纳可。二便调，易惊悸，舌质暗红，苔白，脉弦。肝热渐除，脾阳始复，治以疏肝健脾。方用逍遥散加减：柴胡10克，白芍15克，当归15克，茯苓15克，炒白术15克，生姜30克，薄荷3克，炙甘草10克。14剂，水煎服，日1剂。
　　守方调治月余，诸证好转。
　　按 刘清泉教授认为甲状腺相关疾病与少阳相关，治疗多从肝脾入手，方多用柴胡桂枝干姜汤、逍遥散加减治疗。
　　本案患者肝阴不足，虚火游动，上干头面见口干，眼干，眠差，反复口腔溃疡；脾阳不足，温阳之力不足，而见四末不温，病机总属肝脾不调。
　　刘清泉教授治疗从气血考虑，先予柴胡桂枝干姜汤以清肝温脾，待诸证好转再虚火归元，予逍遥散由气至血，疏肝补肝，健脾补血，调和肝脾。
　　治疗层次分明，先后有序，而收功。
　　（本期编辑 杨庭瑞 文章来源 中医人）

一诚

甲状腺功能减退症（以下简称甲减）是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或组织作用减弱所致的全身代谢减低综合征，属于中医学“虚劳”“水肿”“瘿瘤”等范畴。
甲减又分为原发性甲减（即甲状腺本身病变所致的甲减）、中枢性甲减或继发性甲减（即下丘脑或垂体病变引起促甲状腺激素释放激素或 TSH 合成和分泌减少所致的甲减）、甲状腺激素抵抗综合征。国内甲减患病率 5% ～ 10%，原发性甲减占 99%。本病女性较男性多见，且随年龄增加，其患病率逐渐上升。
甲状腺激素的减少可影响机体各器官、系统的功能，其中临床常见畏寒肢冷、疲乏、出汗减少、动作缓慢、精神萎靡、嗜睡、智力与记忆力减退、食纳欠佳、体重增加、性功能减退、便秘、黏液性水肿等症状。常可伴有（或导致）心血管、脑血管、消化、呼吸、肾上腺、性腺等多系统、多脏器的损害，病情严重者可发生甲减危象、心肾功能衰竭等严重的并发症。
甲减治疗目标是甲减症状和体征的消失。西医主要替代药物是左甲状腺素和甲状腺素片，一般需要终身服药。中医在本病的治疗上具有独特优势，临床效果显著，毒副作用低，经过中药治疗，很多桥本甲状腺炎所致甲减可完全缓解。
许老在甲减的诊治上积累了丰富的临床经验。许老认为，甲减之为病，属于本虚标实，本虚以气虚阳虚为主，标实主要是水湿、瘀血、痰浊。根据疾病发展演变规律，将健脾化湿、益气温阳、温补脾肾作为常用治法，同时兼顾化痰、祛湿、理气、活血化瘀之法。
许老对甲状腺结节进行辨证论治，归纳为以下4种。
（1）脾虚湿盛证：本证多见于甲亢药物治疗后出现的甲减初期。症见神疲懒言，周身困重，或是头面浮肿，下肢乏力，胸闷纳呆，食少便溏，舌淡苔薄腻，脉沉缓。治法：健脾祛湿。方药：四君子汤合二陈汤加减。常用药如党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、法半夏、陈皮、泽泻等。
（2）脾肾阳虚证：病程较久，症见面色苍白，畏寒肢冷，神疲乏力，面浮肢肿，腹胀纳少，腰膝酸软，健忘失眠，尿少便难，舌暗淡胖大，苔白腻，脉沉迟无力者，乃元阳亏乏、气血不足、脾肾亏虚所致的阳虚证候。治法：温阳益气，脾肾同调。方药：扶正消瘿汤合四君子汤加减。常用药如麻黄、鹿角片、熟地黄、制附片、肉桂、防己、丹参、夏枯草、党参、黄芪、白术、茯苓、甘草。
（3）心脾气血两虚证：本证多见于桥本伴甲减者。症见健忘失眠，盗汗，体倦食少，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：益气健脾，补血养心。方药：归脾汤加减。常用药如白术、人参、黄芪、当归、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣。
（4）痰饮凌心证：本证多见于疾病后期出现心脏功能衰竭。症见浮肿，畏寒肢冷，伴胸闷憋气，心悸怔忡，气喘咳嗽（动则甚），嗜睡，双下肢肿甚，小便减少，舌淡胖，苔白水滑，脉沉、迟、细弱。治法：温肾健脾，通阳利水。方药：苓桂术甘汤合参附汤加减。常用药如桂枝、白术、茯苓、泽泻、人参、熟附子、山茱萸、五味子、当归、干姜、葶苈子、牛膝、车前子、大枣、炙甘草等。
许老在长期的临床实践中形成经验方：扶正消瘿汤。药物组成：麻黄 10g，鹿角片 10g，熟地黄 10g，制附片 10g，肉桂 6g，防己 10g，丹参 10g，夏枯草 10g，党参 12g，黄芪 12g，桃仁 10g，红花 3g，牡丹皮10g，赤芍 10g，甘草 3g。
功能：益气活血，温阳散寒，破瘀散结。
主治：桥本甲状腺炎甲减期（脾肾阳虚型）。
用法：每日 1 次，水煎分 2次服。
方解：本病后期，病程日久，阳气耗损，脾肾阳虚。主要表现为甲状腺弥漫性或结节性肿大，质地坚韧或硬，可伴有疼痛。TGAb、TMAb 为阳性，TSH 升高，T4 降低。伴全身乏力，精神萎靡，表情淡漠，少言懒语，动作迟缓，面色少华，畏寒肢冷，气短乏力，纳呆，腹部胀满，腰膝酸痛，小便清长等。舌体淡胖或有齿痕，苔薄白，脉沉细。方中麻黄、鹿角片、制附片、肉桂温阳散寒；熟地黄滋阴补肾，阴中求阳；党参、黄芪、丹参、桃仁、红花益气活血，防己、夏枯草、牡丹皮、赤芍软坚消肿；甘草调和诸药。全方共奏益气活血、温阳散寒、破瘀散结之功。
本文摘自《 许芝银甲状腺疾病临证精要》。