冯世纶教授谈真武汤

虚心

　　真武汤，又名玄武汤。先生认为本方有温阳利水，健脾蠲饮的功效。其中茯苓淡渗利水，主治心下动悸。白术健脾去湿，主治小便不利。附子辛温燥热，可以温通十二经络，有振奋元阳，除痹止痛的作用。生姜止呕散饮，祛寒健胃。白芍可以滋阴利水，和营除痹。这五味药互相配伍，互相监制，不但可以协同发挥温阳利水，健脾蠲饮的功效，而且相互之间避免了彼此的副作用。
　　先生曾对真武汤的适应症，进行了高度的概括“头晕心悸，下肢浮肿或痛，脉沉”。也就是说，临床上无论见到什么样的疾病，只要符合上述真武汤的适应症，就可以大胆运用。起初由于听起来很新鲜，所以对老师的话将信将疑。后来经过先生的不断教导以及自己在临床上小心谨慎的验证，事实证明，这些都是先生临证中所积累的宝贵心得。
　　一、肾下垂治疗后遗症
　　张某，男，48岁，司机。有腰痛史近二十年。久经中西医治疗，一直没有得到有效的控制。去年公出，在哈尔滨医大二院确诊为肾下垂伴肾积水，经过腰穿注射硬化剂奎宁，病情一度得到缓解。但是，三个月前，由于过度劳累，腰痛再次复发。刚开始可以通过休息，使腰痛得以减轻。到后来就需借助止痛药来缓解病情了。诊时证见：腰酸腰痛，自觉腰部肿胀、发热，而又怕冷。无头晕目眩，但常于起立时眼前发黑。心悸纳少，胃脘恶寒。左足背上有手指肚大一块麻木而失知觉。大便时结时溏，小便有时可见血尿。口干不思饮，舌淡胖，苔白润。切腹呈心下痞状态，切脉沉弦。证属阳虚停饮，治以温阳化饮，予真武汤化裁：
　　炮附子10克、 白芍15克、 茯苓30克、 苍术15克 、 生姜10克 、 阿胶10克、白术15克、 茜草10克
　　结果：服上药七剂后，已经看不到血尿，腰痛也大为减轻，肿胀失，局部发热感无。只是劳动或久坐后，腰部仍然酸痛。自言过去常有遗精。经上次穿刺治疗后，对性生活毫无兴趣。继以上方加枸杞子、蛇床子、生龙牡填精益肾，加减服至月余，腰痛再未复发。
　　体会：肾下垂一病，中医没有记载。但久经中西医治疗，没能治愈，说明没有抓住本质。从中医角度来看，似属虚证，所以许多中医一开始就用了大量滋腻的补肾药，如熟地、首乌、黄精之属。不但无效，反因药味甘甜碍脾恋隔，致生他变。其实，本例病人证属虚实夹杂，先因脾肾阳虚，后有寒饮内停。从腰痛、腰部肿胀、足背麻木、心悸、脉沉弦等证来看，正是真武汤的方证。所以按证治疗，效如桴鼓。提到方证，冯世纶老师曾经跟我讲过他的经历，他说起初他也不懂什么叫方证。后来在老师胡希恕先生的悉心教导下，渐渐知道辨方证是不同于一般辨证的。它源于《伤寒杂病论》，如书中所述的桂枝汤证、柴胡汤证等皆属此类。它是一种朴素的、对应性很强的辨证方法，有一定的特征性。凡是疾病的表现与原文的记载相符合的，就可以选用原文所举的方剂进行治疗。这种通过审查、核对，以期找到更适于病情的方剂的过程，就是辨方证。而一般常用的脏腑五行，卫气营血等辨证方法，是后世历代医家对中医药的补充，有一定的局限性，而且在某种程度上存在着臆断和揣测。至于如何辨好方证，冯世纶老师早有论述，详细情况可见于先生的著作--《经方传真》及《经方传灯》等书，这里不在赘述。
　　二、低血压
　　王某，女，42岁。因痔疮引起低血压已七年。服过许多中药如补中益气汤、归脾汤、人参养荣丸等，效果都不明显。无奈病作时，只能静点葡萄糖以及能量合剂。对中医已无多大信心。这次是在儿女强力劝说下，抱着试试的态度前来诊病的。当时证见头晕心悸、面色萎黄、纳少胸满、身疲乏力、失眠多梦，大便干结，小便短少，并自言最近明显气短。用手抚按胃脘部，觉得心下痞硬，此刻患者更加气短。舌淡苔薄白，脉沉细。根据上述表现先生辨为胃弱血虚，水饮内停。他说此时服用滋腻药以补气生血，反而会使脾胃失和，阻碍了气血的生成。先予茯苓饮合当归芍药散，健脾利湿，养血祛饮。
　　茯苓20克、 白术15克、 党参15克、 陈皮20克、生姜15克、 枳实10克、 当归15克、 泽泻15克、 白芍10克
　　二诊，上方七剂后，头晕心悸减，大便转常，食纳增加，用手抚按胃脘，已不觉短气。详细询问得知，该患一直怕冷，尤其是一到冬季，痔疮发作就更加频繁。结合当前的脉沉细弦等症，先生认为本病主要是由于胃弱血虚，导致水饮内停，日久寒饮伤阳，水邪上犯，所以畏寒怕冷、头晕心悸诸证蜂起。当主以真武汤。
　　茯苓20克、 白术15克、 生姜15克、白芍15克、党参20克、 黑附片15克、桂枝10克、 陈皮20克、 炙甘草10克
　　结果：一直以真武汤为基础方，并据证合用过苓桂术甘汤、当归芍药散、茯苓饮、桂枝茯苓丸等调血化饮的方剂。经过两个月的治疗，最终获愈。
　　体会：低血压是现代医学的病名，同时也是一个症状。用中药治疗一定要辨方证。否则即使用了大量的补气、补血药，因不对“证”，也不会有效。这例病人的头晕心悸等证，不完全是气血虚衰，而是由于阳虚停饮、导致水邪上犯所引起的。初诊时根据纳少胸满、头晕心悸、心下痞硬、面黄气短等证，用茯苓饮合当归芍药散消痞化饮、调和气血。二诊时，因有阳虚畏寒、头晕目眩、小便不利、舌淡、脉沉弦等证，所以辨为胃虚停水，寒饮上犯，予真武汤加党参、陈皮、桂枝、甘草，温阳建胃、下气化饮。因药与证符，故收效颇捷。先生常说：“治病，尤其是治疗一些久治不愈的疾病。一定要落实到大经大法上，先分清病在六经中的哪一经。疾病是在表、在里、在阴、在阳，还是属热、属寒、属虚、属实。这样六经即定，八纲已明，才可以进一步辨该病是六经中哪一个方的方证。”比如本病最后辨为少阴虚寒症，但并不是说少阴经中每一个方子都可以用，还须进一步辨方证。最后认为本病既不是少阴热化的黄连阿胶汤证，也不是外寒内饮的麻黄附子细辛汤证。而是阳虚水停的真武汤证。
　　三、偏头痛
　　姜某，女，32岁。头痛发作数月，偏于左颞侧。痛时欲以手击头部。自言今夏天气炎热，常常暴饮冰水后于背阴处纳凉，致使入秋之后便发生头痛。起初因病情较轻，并未在意，后来即使服用镇痛药也很难缓解。今日慕名求先生一诊。现证见：左头痛，伴眉棱骨疼痛，晨起有恶心感。手脚发凉，面色恍白，精神不振，容易气短。口干少饮，小便清频，有时腹痛，伴有腹泻。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细弦。根据上证，先生辨为少阴寒虚，里饮内停。予真武汤温阳健脾，蠲痛除饮：
　　黑附片15克、茯苓30克、 白术20克、 白芍药20克、 苍术15克、 生姜15克
　　结果：服药仅三剂头痛便止。因手足不温继以真武汤加当归、细辛、吴茱萸等又服了三包，诸病方痊。
　　四、高血压
　　周某，男，57岁，脑血栓后遗症三年多。现证头晕，走路不稳，呈“振振欲僻地”状。血压22.5/16.3千帕斯卡，一直服用尼群地平等西药维持。舌淡嫩，苔薄白，脉沉弦。与柴胡龙骨牡蛎汤通达少阳，降逆除饮：
　　柴胡15克、 党参15克、 黄芩10克、 清夏10克、生姜15克、 茯苓20克、 桂枝10克、 大枣5个、 龙骨20克、牡蛎20克、
　　大黄5克、 钩藤15克
　　上药服七剂，头晕减轻，但仍行路不稳，血压如前。追问得知其人平素常有畏寒怕冷，小便不利，但无鼻塞发热，脉浮身痛等表证。再结合舌淡脉沉弦，“振振欲僻地”诸症，先生认为本病不属肝风内动引起饮邪上犯，而是由于少阴虚寒，坐镇失权，导致水邪肆虐，上串下扰。此时当温阳化饮，与真武汤。
　　黑附片10克、 茯苓30克、 白术25克、 生龙骨20克、白芍20克、 生姜15克、 生牡蛎20克
　　结果：服上方加减近四十剂，诸证皆平。
　　体会：高血压一病，临床用热药的机会很少。而这例病人却前后用附子近一公斤，未见不良反应。可见“有是证，用是药”，是有一定道理的。
　　五、先天性心脏病
　　王某，女，46岁。有先天动脉导管未闭性心脏病。曾做过两次大手术，但仍不能根本解决病痛。在旁人的介绍下，找我诊治。现证见：浮肿，心悸，每日需服用利尿、强心药来维持。畏寒怕冷，纳食较差，精神萎靡，言语低微，睡眠不佳，面色黎黑，口唇紫绀，舌上有淤点，小便不利，大便稀溏，脉沉细，按之无力。根据老师的教导。这正是真武汤证，所以先予真武汤一试。
　　制附片15克、 党参20克、 茯苓25克、 炙甘草15克、白术25克、 陈皮30克、 木防己15克、 白芍20克、 生姜10克
　　七剂后，仍然浮肿，但已不需要西药双氢克尿塞等品。纳食增加，小便畅利，精神转佳，但心悸气短、畏寒怕冷如前。继以真武汤与服。
　　结果：这例病人一直以真武汤为主，前后服用近一年。虽然没有达到根治的效果，但却因为服用中药，而停服了所有的利尿、强心类西药。至今仍然保持比较良好的健康状态。
　　总结：真武汤主要的作用是温阳健脾，利水除饮。它是少阴虚寒兼有停饮的主方。在诊治疾病的时候，只要符合虚寒停饮的病因病机，就可以按证应用真武汤。例如姜某的偏头痛，根据病史，有过热天贪凉暴饮的经历，再结合秋天病作、手脚发凉、面色恍白、溲清气短、腹痛腹泻、口干少饮、舌淡脉沉等证，辨为脾弱阳虚、寒饮中停。由于病因、方证、药证想吻合，所以只服了三包药，偏头痛就再没有发作。因手足不温，测知其素体阳虚，又与原方三剂加当归、吴茱萸等味温阳调血，防其复发。本文所指的素体，就是素来的体质、平素的体质，他是一个人与生俱来的，或者后天由于大病、久病等原因造成的特有的体格类型。比如病例二、三、四、五都具有久治不愈，耗伤阳气（阳气，指人体细胞的活力。由于病久不愈，势必耗伤这种“活力”）的病机病势存在。所以从体质上讲，应该属于阳虚体质。这样体质的病人，大多适应于服用附子类配方。但要权衡主次，比如这几位病人在体质虚寒没被改善的情况下，都存在着不同程度的水饮内停。所以选用真武汤散寒除湿，温阳化饮是此时最好不过的治剂。但亦应结合仲景原书对真武汤方证的记载：腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者或汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地等。我在临床上也曾用于治疗许多疾病，如慢性胃炎、肠炎、腹膜炎、肾炎、关节炎、风湿性心脏病、脑血栓后遗症等，都收到过满意的疗效。