胡老讲小青龙汤

释静尘

《温病条辨》下焦篇 四十七：秋湿内伏，冬寒外加，脉紧无汗，恶寒身病，喘咳稀痰，胸满舌白滑，恶水不欲饮，甚则倚息不得卧，腹中微胀，小青龙汤主之；脉数有汗，小青龙去麻、辛主之；大汗出者，倍桂枝，减干姜，加麻黄根。


胡希恕先生强调临床先辨六经继辨方证。我们把这一条当做一个患者来看，脉紧、无汗、恶寒，提示病位在表，因脉紧不虚，故为太阳病。喘咳稀痰、胸满、舌白滑、恶水不欲饮，甚则倚息不得卧，腹中微胀，提示太阴水饮在里。故本条是一个太阳太阴合病，外邪里饮证，代表方就是小青龙汤。其实在本条开始，吴鞠通谓：秋湿内伏，冬寒外加。已经指出是一个外邪里饮证了。

结合本条，我们回顾分析一下小青龙汤：

小青龙汤方
麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)各三两，五味子半升，半夏(洗)半升。

第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之。
第41条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。

从上文可以看出，小青龙汤的病机为“伤寒表不解，心下有水气”，即表里合病，太阳表不解，故用麻黄、桂枝、芍药、甘草合用解表，心下有水气，为太阴水饮内停，故用半夏、细辛、干姜、五味子温阳化饮。符合病痰饮者当以温药和之的治疗原则。故小青龙汤是典型的太阳太阴合病，被称为外邪里饮，也被称为表寒里饮证。