方和谦“从脾论治”糖尿病医案一则

虚心

方和谦（1923-2009年），山东烟台人。父亲方伯屏是京城十大名医之一。首都医科大学附属北京朝阳医院主任医师、教授， 全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、“首都国医名师”，1993年享受国务院颁发的政府特殊津贴，2009被评为首届“国医大师”。

【摘要】
患者既往糖尿病史6年。脾为后天之本、水谷气血之海，饮食通过脾的转运，化为精微物质，才可为人体所用。脾虚四肢百骸失养，则乏力困倦；唾液多、苔腻均为脾气虚之表现。

消渴在《内经》称“消瘅”，根据发病机理和临床表现的不同，而有“消渴”“鬲消”“肺消”“消中”等名称。在病因方面，认为过食肥甘、情志失调、五脏柔弱等因素，与本病有关。胃肠热结，耗伤津液是消渴发病的主要机理。
如《素问·奇病论》谓：此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。方师认为，消渴病虽有肺、脾、肾三脏的不同，但常常互相影响，如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助，终至肺燥胃热脾虚肾亏。但三脏之中方师尤擅从脾论治，从培补后天之本入手，加强脾脏的运化功能，继而改善全身症状。
消渴乏力从脾论治
高某，男，46岁，2005年12月12日初诊。
初诊：患者诉1个月来乏力困倦，到我科门诊查餐后2小时血糖：29.6mmol/L。服用拜糖平、金芪降糖片等药治疗未见明显疗效。症见乏力困倦，主食每日6两。大便干燥，唾液多。察其舌苔稍腻，脉平缓。
中医诊断：消渴病（脾肾两虚证）。
西医诊断：2型糖尿病。
患者既往糖尿病史6年。脾为后天之本、水谷气血之海，饮食通过脾的转运，化为精微物质，才可为人体所用。脾虚四肢百骸失养，则乏力困倦；唾液多、苔腻均为脾气虚之表现。
治法：补气培元，方拟四君子汤化裁，处方如下：
太子参15g，茯苓10g，炒白术10g，陈皮10g，生白芍6g，炙甘草5g，当归6g，炒谷芽15g，焦神曲6g，竹茹10g，麦冬10g，柴胡5g，生黄芪10g，山萸肉10g，大枣3个，薄荷5g。15剂，水煎服，每日1剂。
复诊：服药15剂，患者诉药后下肢乏力好转，大便2～3日1次，睡眠可。舌苔薄腻，脉缓。测空腹血糖：18.9mmol/L。前方有效，效不更方，继续补气培元，继发前方15剂。
三诊：服药15剂，患者诉药后乏力好转，仍困倦，有饥饿感。二便调，睡眠可。测空腹血糖：15.4mmol/L。前方有效，继服前方，生黄芪改为15g，加枸杞子10g。20剂，水煎服，每日1剂。
【按语】四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，此为治疗气虚的总方。加陈皮名为五味异功散。四君子汤主在补气健脾，强健中焦。此患者乏力困倦为主症，脾气虚弱是病因所在。方中加黄芪、当归、白芍益气养血和血；炒谷芽、焦神曲和胃防滋腻。
方师此方还寓有补中益气汤之意。患者病程较长，元气亏虚，故治以补气培元，从培补后天之本入手，加强脾脏的运化功能，继而改善全身症状。一般治疗糖尿病分上、中、下三消，针对肺燥、胃热、肾虚立法，方师认为在治疗糖尿病时，补肾不如补脾。《慎斋遗书》中谓：“先天之气赖后天以助之，后天之气赖先天以资之。”此案方师抓住脾气虚的主症，采用健脾补气培元，取得很好的疗效。■
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