四逆散加减治疗慢性前列腺炎、阳痿、早泄的医案

虚心

　　【摘要】四逆散被誉为疏肝剂之祖方，具有疏气机、理肝脾之效，主治肝胆气机阻滞、脾胃升降受阻、阳热内郁等证。男科临床上，肝失疏泄、阳气郁遏之证颇为常见，多为四逆散治疗的适应症。笔者运用四逆散治疗男科疾病，取得较好疗效。
　　四逆散源于<<伤寒论·辨少阴病脉证并治>>篇，原文“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。”由柴胡、白芍、枳壳、炙甘草组成，被誉为疏肝祖方。
　　四逆散虽药物简单，但组方精良，方中柴胡疏肝解郁为君，白芍养血柔肝为臣，枳壳下气破结为佐，炙甘草益气健脾为使。其中，柴胡与白芍相配，为该方的核心药组[1]，两药一疏一养，一散一敛，助肝用、养肝体，散气结、敛阴血，二者互相依赖，相互促进，互治其短而展其长[2]，最终能理气和血，使气血调和；柴胡与枳壳相配，一升一降，加强舒畅气机之功，并可升清降浊；三者配伍，可大大提升破结、解郁、调血之效。最后，使以甘草，配合白芍可使肝木平而脾土健、胃气和。综观全方，共奏疏气机、理肝脾之效，主治肝胆气机阻滞、脾胃升降受阻、阳热内郁等证。因此，该方在临床上运用颇为广泛。笔者应用本方加减治疗男科疾病，疗效较好，现介绍如下。
　　1 阳痿
　　患者蔡某，31岁，阴茎勃起困难1年余，反复外院就诊，阴茎多普勒及性激素五项等检查均正常，长期服用中西药未癒。2014年3月22日初诊，来诊时：阴茎勃起困难，或勃起片刻即萎软，晨勃较少，伴腰酸，胃纳差。查舌红，苔薄腻，脉弦有力，双尺稍弱。辨为肝气郁滞，兼有肾虚之证，予以疏肝补肾法，方用四逆散加减，药用：柴胡12g，枳壳10g，白芍10g，甘草6g，蜈蚣3g，白蒺藜30g，龙骨15g，牡蛎15g。7剂，1剂/d，水煎服；另服还少胶囊5粒，3次/d，补肾兴阳。2014年4月2日复诊，患者服药后晨勃明显增多、未同房、舌脉同前，守方续服7剂，并嘱同房。2014年4月12日再诊，同房数次勃起均坚挺持久，续服7剂巩固治疗。
　　按：阳痿是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意性生活[3]，病程在3个月以上，其为临床常见病之一。阳痿的病因错综复杂，通常是多因素所导致的结果[4]。中医治疗阳痿已经有几千年的历史，多认为其病因病机复杂，五脏功能失调皆可导致阳痿的发生。近年来，从肝论治男科疾病的研究得到重视，认为除传统的“从肾论治”外，“从肝论治”是不容忽视的重要法则[5]。同时，不少医家倡导从肝论治阳痿，如王氏通过研究发现，情志因素所致肝气郁结、肝失疏泄以及湿热下注、瘀血阻亦络为阳痿的主要病机，并提出阳痿之病位在肝，临床应从肝论治[6]。然而，笔者以为在临床上不应囿于某家学说，而应从实际出发，脏病则治其脏。即使从肝论治男科疾病，亦要详细辨别肝之虚实寒热，精确辨证，严格按照方剂的适应症遣方用药，有是证用是方，随证转方。该案中，患者已经长期诊治，查看既往病历，有用滋阴壮阳剂，有用疏肝活血剂，亦有四逆散合右归饮汤剂加减者，皆无明显疗效。来诊时，脉弦有力，双尺稍弱，为肝郁兼肾虚之证。然既往为何无效？盖因用方未准确对证，用药欠妥。该患者肝之病变，仅为肝气不畅，未有瘀滞及虚损，运用四逆散舒畅气机最为切合。同时，肝体阴而用阳，肝体宜濡润调达，肝气益平和通畅，疏肝忌耗气伤阴。因此，运用四逆散加蜈蚣散郁通阳，用白蒺藜、龙骨、牡蛎平肝敛神，以散为主，散敛结合，使肝气平和舒畅。患者稍有肾之阴阳两虚，故以成药还少胶囊轻补阴阳。诸药配合，恰合病机，阴茎勃起自然正常。
　　2 慢性前列腺炎
　　患者陈某，男，42岁，肛门坠胀疼痛2年余，外院检查确诊为慢性前列腺炎（III型），反复服药不效。2014年6月7日初诊，来诊时于已连续服药1月余，症状加重，伴尿道阵痛，呈抽痛性，龟头部潮红瘙痒，查舌质红，苔薄，脉弦兼滑。辨为肝经郁热之证，予以疏肝清热法，方选四逆散加减，药用：春柴胡12g，枳壳9g，白芍9g，黄芩12g，山栀9g，茯苓9g，甘草6g，茅根15g。7剂，日1剂，水煎服；2014年6月14日复诊，服药后患者肛门稍坠感，余症消除。舌质淡红，脉左关沉取稍弱，予以前方加当归9g，7剂后症状全部消除。
　　按：前列腺炎是泌尿男科常见病，其中主要是慢性前列腺炎（III型），亦即慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合症，约占90%～95%[7]。该型前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚，多数学者认为其主要原因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动和免疫、心理、神经内分泌异常等共同作用的结果[8，9]。因此，临床上对于该型前列腺炎的治疗往往令广大泌尿男科医生感到棘手[10]，疗效也常不能令人满意。同时，由于慢性前列腺炎病情多变，且迁延难愈，往往引起较大的精神心理负担，最终成为严重的身心疾病。中医中药治疗慢性前列腺炎疗效较好，有一定的优势。该患者肛门部坠胀疼痛，伴尿道阵痛，脉弦滑，为肝气郁滞化热伤阴所致，气滞则坠胀疼痛，阴伤尿道失于濡润则阵痛。因此，予以四逆散疏肝解郁，加黄芩、山栀清热，茅根清热养阴、凉血利尿，再加茯苓健脾，以防苦寒伤胃。全方药物虽少，但切中病机，遂收良效。次诊时，左关沉取稍弱，恐为疏肝耗伤肝血，遂加当归养肝，药后症状得除。该例以痛为主症，且病程长，最易误用破气活血之方药，导致阴伤难愈。若用龙胆泻肝汤或八正散清热利湿，则苦寒伤气，缠绵难愈。
　　3 慢前列腺炎合并早泄案
　　患者张某，36岁，慢性前列腺炎继发早泄1年余，已于当地反复就诊不效。2014年3月29日初诊，来诊时会阴部胀痛，早泄，每次不足1min（发病前能持续5min以上），尿无力，尿道刺痛，心胸烦，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑有力。前列腺液常规：白细胞5～6/hp，卵磷脂小体50%。辨为肝经郁热，兼有湿热，予以疏肝清热法，方选四逆散合栀豉汤加减，药用：春柴胡10g，枳壳10g，生白芍10g，黄芩10g，黄连6g，栀子10g，淡豆豉10g，荔枝核30g，甘草6g。14剂，1剂/d，水煎服；另服复方石苇咀嚼片，5粒，3次/d，清利湿热。4月26日复诊，服药后症状大减，偶有轻微疼痛，排尿通畅有力，早泄明显缓解，能持续5min左右，查舌质红苔黄腻，脉弦稍滑。守方14剂巩固治疗，并续用复方石苇咀嚼片清利湿热。
　　按：早泄是男性常见的性功能障碍疾病，已经成为泌尿男科临床上最为常见疾病之一，但早泄的定义至今没有达成一个共识[11]。该案中，患者早泄继发于慢性前列腺炎，发病后性生活持续时间较前明显缩短，可确诊为继发性早泄。在临床上，慢性前列腺炎伴发性功能障碍较为常见。有研究认为，这与心理因素关系密切，大多数患者出现抑郁、焦虑和人际关系敏感等心理问题[12]。治疗上，不少医家主张应以治疗前列腺炎为主，认为前列腺炎的治愈是治愈早泄的前提，但在实际临床中往往颇为棘手。笔者以为，运用中医治疗该类患者，遣方用药时只需紧扣病机，有是证用是方是药，不应被病名所囿。该案中，患者已经反复治疗不效，病程长，有严重的心理负担，心胸烦闷，终日惶惶不安。查其脉弦滑有力，舌质红苔黄腻，为肝经郁热，兼有湿热之证，心胸烦闷为栀豉汤证，遂用四逆散加黄芩、黄连合栀豉汤，清泄心胸、肝经之郁热，加荔枝核者增强疏肝之力，另用成药石苇咀嚼片清热利湿。诸药合用，切合病机，使肝经与心胸之郁热得除，肝之疏泄功能正常，心神得守。因此，虽无涩精固精之药，仍收良效，前列腺炎和早泄同时治愈。
　　4 慢性前列腺炎合并阳痿、早泄案
　　患徐某，25岁，尿频、尿急并阳痿、早泄半年余。外院检查提示慢性无菌性前列腺炎，已反复用药及物理治疗不效。2014年6月18日初诊，来诊时尿频、尿急，日间排尿10余次，勃起困难，或伴勃起不坚，或能勃起而插入即泄，患者精神抑郁，时焦躁，查舌质红苔薄黄腻，脉弦。辨为肝经郁热证，兼有湿热，热重湿轻，予以疏肝清热为法，兼清湿热方选四逆散加减，药用：柴胡15g，枳壳10g，生白芍10g，炙甘草6g，茯苓30g，桔梗15g，黄芩10g。7剂，一剂/d，水煎服；另服热淋清颗粒1包，3次/d，冲服，清热利湿。2014年7月2日复诊，服药后患者排尿正常，勃起好转，仍早泄，舌质淡红，苔薄白，脉左弦滑，右弱。守前方加黄连10g，生白术10g，龙骨15g，牡蛎15g。7剂后勃起正常，性事能持续5min左右。
　　按：该患者慢性前列腺炎合并阳痿早泄，三病同见，精神抑郁，时焦躁，心理负担严重。患者肝郁，肝失疏泄引起水液代谢异常，故而尿频、尿急，又湿邪久蕴化热，遂舌苔薄黄腻，尿液色黄；同时，肝失疏泄，则精关开泄失常而早泄；肝气郁结不能畅达，故而阳痿不举，或举而不坚不久。因此，以四逆散加黄芩疏肝清热，加桔梗增强疏泄之力，加茯苓促进水液代谢，另服热淋清清热利湿，诸药合用，切合病机，标本兼治，遂得良效。复诊时，排尿正常，勃起好转，仍早泄，脉左弦滑，较前力缓，右脉弱，考虑肝气渐平，但郁火未除，且现气虚；同时，肝经相火扰心，早泄难愈，遂守方加白术健脾补气，黄连清肝火，龙骨、牡蛎平肝调神，使肝气平畅，心神安和，阳痿、早泄得除。
　　5 体会
　　中医认为，肝司阴器 [13]。肝通过其经、筋、别输送气血以充养男性生殖器官，促进其发育，供养其所需。同时，肝主疏泄，对二便之排泄、阴茎之勃起与软缩、精关的开启与闭合等起调节作用。因此，男性生殖系统的生理病理均与肝经密切相关，肝之功能异常多导致生殖系统病变。综合来看，肝郁证在男科临床上表现为排尿异常、性功能障碍、生殖区胀、痛不适等症状。治疗上，疏肝之法较为常用。但由于素体或素疾各异，往往各种证型相兼出现，且主次不同、虚实互见、寒热错杂，治疗时颇为复杂。同时，疏肝之方剂众多，如何准确选用就显得尤为重要。笔者以为，其关键是辨证精确，尤其是要精确掌握每个疏肝方剂的适应症，即方证。四逆散为疏肝剂之祖方，其病机为肝气不畅、阳气郁遏，无明显的肝之气血阴阳亏虚，亦无明显的气滞血瘀、湿热下注等。因此，症状以肝气不畅或阳郁四逆为主，治疗时必须牢牢把握此点。此外，经过大量临床实践后，笔者运用该方时尤其重视舌脉，常见舌质红或边尖红，脉弦或沉弦滑数或沉弦躁数。
　　最后，情志因素与男科疾病密切相关。患男科疾病之人，多具有四逆散之情志[14]。有研究认为，治疗慢性前列腺炎引起的性功能障碍时要重视心理干预的重要作用，采取药物治疗结合心理干预的方法可以明显提高治疗效果[15]。因此，我们在临床上运用四逆散治疗男科疾病时，情志调理亦需重视。

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阳痿患者可以通过食补的方式来进行调养，但在调养的同时也需要注意一些饮食上的禁忌。
阳痿患者进行进补时应根据病情，忌食温热油腻或寒凉的食物。阳痿初期有许多人痰湿过盛，加上饮食厚味或嗜饮醇酒，致使湿热内蕴，湿热下注，如此时一味强调温补则会过食肥甘，聚湿生热，甚至有偏胜之害，加重病情。
阳痿伴有小便炽热涩痛，口干喜饮，舌红、苔白腻或黄腻，脉滑或弦，或痰涎较多，胸闷身重者，应忌食羊肉、狗肉、鸡肉，以及辣椒、葱、韭菜、蒜等辛温之品;如痰湿重，应忌食鸡、鸭、肉类、海腥等厚味滋腻之品。
另外，烟、酒、咖啡、煎熏之物更属忌口之品。阳痿患者尤其时间较长的，究其本质为元阳虚衰，阳器失于滋养，宗筋失于温煦。临床多见精神不振，畏寒肢冷，腰膝酸软，脉沉细而弱，而此时应忌食寒凉食物，如绿豆、冬瓜、芹菜、冷食等。

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张某，男，20岁。
病人自述阳痿已3年，伴有遗精、滑精，小便黄短不利，少腹闷而不舒。脉沉弦有力，舌红苔薄黄。
此青年未婚而阳痿不起，病多始于有所思而不能遂愿，久之而成气郁，郁则阳气不达故阳痿；郁而化火，相火妄动，故遗精梦滑。
治宜以开郁为先。柴胡12克，枳实12克，白芍30克，炙甘草9克。
服药四剂后，少腹觉舒，遗精已止。原方又服六剂，病人自述晨起时阴茎已能勃起。
此气机已开，改用龙胆泻肝汤以清肝胆之火。服用六剂后，各方面均已正常，嘱其慎养为宜。
学习经典
《伤寒论》第318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
各家论述
刘渡舟：四逆散是治疗少阴阳气郁遏，枢机不利而致四肢厥冷的主方。少阴主水火二气，内寓真阴真阳。心肾之水火阴阳相交既济，是人体正常生命活动的必要条件之一。
而维护水火阴阳的交济，则有赖于少阴的枢机作用，所以说：“少阴为枢‘’。如果说少阳为三阳之枢，是凋节周身气机内外上下运动的重要枢纽，那么，少阴为三阴之枢则是调节水火阴阳的重要枢纽，少阴枢机不利，阳气被郁，不能通达于四末，即可以导致四肢厥逆。
四逆散中用柴胡，枳实解郁开结以疏达阳气；芍药配甘草利血脉以和阴气，即所谓“治其阳者，必调其阴；理其气者，必调其血”。
根据临床观察，导致少阴气郁致厥的原因主要是在外感热病过程中，与过早地或过量地使用寒凉药物，阳气冰伏，而闭郁于内往往有关。至于肝肾同体而由于气郁阳结的则多属情志所伤，亦不能排除治疗之外。
少阳为枢，少阴亦为枢，其枢机所主虽然各不相同，但其枢机以利阴阳之气升降出入则一；所以小柴胡汤与四逆散皆用柴胡解郁利枢为主，然少阳气郁，每每引起相火郁悖，所以小柴胡汤有黄芩以清之；少阴气郁，往往导致气血阴阳不利，所以四逆散中有芍药以和之。以上将两方异同之大概进行了分析，以备用方之参考。

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川椒，味辛性热，有小毒，人脾胃肾经。功能温中止痛，燥湿杀虫，益火平喘。近几年来，笔者应用川椒以治阳痿50余例，取效甚佳。
如治张某，男，29岁。1994年3月2日初诊。结婚5年，阴茎萎软不用已达年余。素来心情不舒，喜食冷饮。前医按肝气郁结或肾阳虚弱论治而乏效。余见患者精神不振，神疲乏力，嗜卧懒言，察舌黯淡、苔白稍腻，按脉沉缓无力。诊为中阳不振，阳道不利，予大建中汤加味：川椒、干姜、人参各10克，红糖（烊化）50克。水酒同煎，每日1剂，早晚分服。服药1剂，阴部微微出汗；再服2剂，阴茎即勃起有力，但持续时间稍短；调治二周，诸症皆失。随访1年，未再复发。
又治李某，男，48岁。1993年10月6日初诊。患者有腰痛病史10余年，近2年来，出现阴茎勃起无力，且逐渐加重，转为阳痿。经牵引、针灸等治疗，腰痛渐减，而阳痿依然。余见患者年近五旬，素有腰痛。细询尚有肢冷腹泻，下肢无力，察舌黯淡边有齿印、苔白滑，按脉沉弱，尺部尤甚。诊为元阳不足，阳道不兴，投金匮肾气丸，不应。后用川椒10克，水酒同煎，送服金匮肾气丸，2剂见功，5剂痊愈。
阳痿一证，本属宗筋失于温养，而阳明主润宗筋，故有治痿“独取阳明”之说。考川椒乃辛燥温热纯阳之品，入中焦可温中，以振奋阳气；走下焦能益火，以兴举阳道。《本草纲目》谓川椒能“入右肾补火，治阳衰溲数”。近贤董廷瑶善以川椒为主药治疗小儿瘫软，认为川椒有补命火，行经脉，利筋骨，起萎弱之效。今用以兴阳道，治阳症，亦为良药。