含象堂整理丨李小莎谈彭坚用药经验(干货不少）

剑神一笑

彭坚老师在认为临床上的病患辩证比较复杂，单纯的阴证、阳证、气虚、血虚不多见，一般都是寒热错杂、痰湿夹杂，他一般重视寒凉温阳并用，攻补兼施。


  用药经验：
1.葛根汤治疗颈椎病葛根最少60克，才能增加颈动脉的血流量。
2.用大剂量黄芪后可出现胸满、气滞，可以加陈皮理气。
3.用苦参时可以加砂仁护胃。
4.大剂量的玄参、熟地后可出现腹泻可加神曲。大剂量的麻黄才能退热（18-24克）。
5.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗顽固性失眠时，柴胡要用75-125克。
6.人参四逆汤治疗糖尿病并发胃肠功能紊乱时，附子要用到50克。


  大剂量用药的前提：
1.辩证清晰。
2.严格遵守煎煮方法。
3.中病即止。
4.谨慎评估患者的整体情况，特别是要注意患者的心脏、血压、肝肾功能。


疼痛的治疗思路：
带状疱疹神经痛分型：
1.虚痛：隐隐作痛。
2.实痛：剧痛、胀痛。
3.痰湿：晕痛、昏痛。
4.血瘀痛：刺痛、绞痛，部位固定。
5.寒痛：天气变冷、吹风、下冷水即疼痛。
6.热痛：患处灼热疼痛，遇热加重，遇冷则减（如丹毒）。


  因为气候变化引起的（开春季节，湿热萌动）在辩证基础上加二妙散（苍术、黄柏）。劳累后痛：虚痛-当归补血汤（黄芪当归5:1）。烦痛：睡卧不安加枣仁、首乌藤、茯神。臀部腿部疼痛为主，合四妙丸（怀牛膝、苍术、薏米、黄柏）。颈部疼痛加重葛根，疼痛剧烈可合止痉散或活络效灵丹（当归、丹参、乳香、没药）。




  六经辩证辩头痛：
1.太阳：表症热证：表虚（发热、恶寒、汗出、脉缓者）--桂枝汤。后头部，肩背部--桂枝加葛根汤。表实（发热、恶寒、无汗、脉浮紧）：麻黄汤、大青龙汤。后头痛--葛根汤。
2.少阴：表症寒症：表虚（恶风寒、脉缓而弱）--桂枝加附子汤。四肢冰凉、血神不畅、阳气不能温养四肢合当归四逆汤（可治疗慢性荨麻疹）。表实证（恶风寒，反发热、脉沉者）麻黄附子细辛汤。合过敏煎（防风、银柴胡、乌梅、五味子）、肾四味（枸杞、仙灵脾、补骨脂、菟丝子）可治疗皮肤划痕症。
3.阳明：口干，大便干，脉沉实--承气汤。汗多口干、大烦渴--白虎汤。阴虚有热，虚烦不得眠--酸枣仁汤。
4.太阴：头痛伴干呕，吐涎沫--吴茱萸汤。伴痛经--温经汤。四肢厥冷--四逆汤。
5.少阳：头两侧痛：偏实热者--小柴胡汤、柴龙汤。寒热错杂--乌梅汤、半夏泻心汤。




医案：黄芪桂枝五物汤加减治疗手臂疼痛
刘某，男，51岁，左肩部至手臂部酸胀疼痛，抓东西无力，夜间尤剧，左手指明显比右手冷，二便调，舌暗苔腻，脉沉细，患病已经有两个月。处方：黄芪90克 桂枝10克 赤芍10克 茯苓15克 丹皮10克 桃仁10克 羌活15克 秦艽15克 木瓜15克 苍术10克 姜枣各10克 七剂。
二诊：上方服后，症状基本缓解。


按语：黄芪桂枝五物汤之辩证要点在于手臂抓东西无力，用方要点在于黄芪，元气充足才能推动血行。我常加刺五加30克，助黄芪补气，加鸡血藤30克养血。手臂酸胀，乃有风湿，可加秦艽、羌活祛风，苍术、木瓜祛湿。血痹的病机是血行不畅，如果有肢冷、舌暗等瘀阻现象，则合桂枝茯苓丸效果更好。




医案：芍药甘草汤加减治疗腿疼
张某，女，49岁，绝经两年，双侧腿部疼痛，时酸胀，时痉挛，夜间尤剧，常半夜痛醒，无法再睡，有腰椎间盘突出史，大便微溏，舌质红，苔薄黄，脉细滑。处方：白芍30克 炙甘草15克 木瓜30克 苍术15克 黄柏15克 蜈蚣一条 全蝎10克 补骨脂15克 续断10克 杜仲10克 七剂。
二诊：药后上述症状大为好转，疼痛减轻，方以对症，原方再进七剂，并加紫河车、木瓜、枣皮、乳香、没药等做成丸剂巩固疗效。
按语：腰腿疼痛在中老年中已经是常见病，大多数与常年劳损，机能退化有关，即使在变天时反应较大，也不宜当做风湿治疗。本方初诊处方，实际上是芍药甘草汤、止痉散、二妙散、青蛾丸四方合用，芍药甘草汤是治疗“脚挛急”的主方，但相对于这种长期缠绕的慢性病，只能起到一时之效，力量仍然不够，故合止痉散（全蝎、蜈蚣）理由加强止痛作用，腿部酸胀多为下焦湿热，故配以二妙散（苍术、黄柏），旧有腰椎病，则合用青蛾丸（杜仲、续断、补骨脂），补肾而不留邪。初诊有疗效，即需做丸药常服。




过敏性鼻炎：


临床以鼻塞、鼻子痒、流清鼻涕、打喷嚏为主。少有热症，临床多为寒症或寒热错杂证--乌梅丸（乌梅60克 黄柏15克 黄芩15克 麻黄10克 干姜5克 细辛5克 桂枝10克 附子10克 川椒5克 炙甘草10克 当归10克 黄芪50克 防风10克 白术15克 苦参10克 白癣皮15克 蝉蜕10克 僵蚕10克 诃子10克 蛇床子15克 川槿皮15克 苏合香10克 露蜂房10克 五味子10克 乌药10克 益智仁10克 山药15克。二剂为蜜丸，每天两次，每次9克，大约可服两个月。）。寒症常规治疗：小青龙汤合缩泉丸、玉屏风散、脱敏的僵蚕、虫退。缩泉丸治疗过敏性鼻炎的理由：肺肾母子相通，可以共同完成通调水道之功，固下涩上，小青龙汤温肺化饮，玉屏风益气固表。
蛇床子治疗咳嗽、喉咙痒有效。


慢性荨麻疹：


起风团、痒，伴恶寒无汗--麻黄汤。
舌苔白腻、水滑，挟有水饮--小青龙汤。
起风团，恶寒怕冷多汗--桂枝汤。
恶寒重，容易疲劳--桂枝加黄芪汤。
肥胖，风团水肿，白色，考虑挟有水饮--防己黄芪汤。
无汗，口中和，轻恶风寒--麻桂各半汤。
起风团，口干，邪入阳明--葛根汤、麻杏石甘汤、越婢汤。用荆芥防风可以代替麻黄--荆防桂枝汤。
女性当归芍药体质可合当归芍药散。平时怕风怕冷，发作时怕热--荆防方、银翘败毒散。
恶寒无汗、口干、烦躁、发热--大青龙汤。恶寒无汗或微汗，口干口苦，舌苔黄腻，瘙痒剧烈，烦躁之风热表症--麻黄连翘赤小豆，挟瘀可合桃核承气汤。寒症、虚证、阳虚，恶寒无汗，风团水肿，瘙痒较剧烈，人容易疲倦--麻黄附子细辛汤、桂枝加附子汤。挟饮，舌体较胖大可合真武汤。柴胡证的患者，人较消瘦，容易感冒，但是人又容易上火（喉咙痛、扁桃体发炎、淋巴结肿大），脾气较大，咽干口苦，睡眠不安，大便干--小柴胡汤合升降散（僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄）。偏寒的患者，手脚凉，怕冷，容易出汗--柴胡桂枝汤。柴胡证挟湿，舌苔白，有白带，体质较虚--柴归汤。