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白术一药，习惯用于健脾燥湿，名方四君子汤中即取其意，而《本草正义》却赞其“最富脂膏，故虽苦温能燥，而亦滋津液……，万无伤阴之虑。”我要谈的正是这一点，大家用白术一般考虑苦温燥湿的多，君不见大多数健脾燥湿止泻的方子都少不了白术，聪明点的加注用土炒白术，实际上白术的燥湿作用并不强，炒后也许好一些。健脾燥湿最好的是苍术，腹泻时用它30-50g立即起作用，白术则不一定。我认为白术生津的作用更强些，临床上我常用其治疗脾虚便秘证收效甚捷。这不是我拍脑袋想出来的，而是有其根据的。先看《金匮要略》上的一条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”去桂加白术汤方：白术二两 附子一两 甘草一两 生姜一两半 大枣六枚。方中白术量最大，仲景此意甚明，由于汗多伤津导致脾虚便秘，就加白术生津润肠通便。可以说张仲景是第一个用白术生津通便的提出者。但是现代巳故中医大家程门雪、任应秋等人对此条的解释都是错误的，而且还质疑仲景条文是错的，完全没有从临床实践角度去考虑，而是囿于苦温燥湿，故而犯下了遗憾千秋的错解。
实践是检验真理的唯一标准。北京巳故四小名医魏龙骧在国内，首先，通过临床实践，提出白术主要作用是健脾生津。并将其用于脾虚便秘证，得到全国很多有识之士欣赏并验证，开了白术新用之先河。我也是从这里开始改变了对白术的狭窄认识，从此走上了大量用生白术的临床实践，少则30g，多则150g，并取得了屡用屡效的佳绩。
这里先引一段魏龙骧先生的医案供大家欣赏：“高龄患便秘者实为不少。一老人患偏枯，步履艰难，起坐不便，更兼便秘，查其舌质偏淡，苔灰黑而腻，脉见细弦。此乃命门火衰，脾失运转，阴结之象也。处方以生白术60g为主，加肉桂3g，佐以厚朴6g，大便遂能自通，灰苔亦退，减轻不少痛苦。类似病人，亦多有效，勿庸一一例举。”
魏老先生还谈到：便干结者，阴不足以濡之。然从事滋润，而脾不运化，脾亦不能为胃行其津液，终属治标。重用白术，运化脾阳，实为治本之图。故余治便秘，概以生白术为主，少则30-60克，重则120-150克，便干结者加生地以滋之，时或少佐升麻，乃升清降浊之意。若便难下而不干结，或稀软者，其苔多呈黑灰而质滑，脉亦多细弱，则属阴结脾约，又当增加肉桂、附子、厚朴、干姜等温化之味，不必通便而便自爽。《名老中医医话---魏龙骧医话》
再谈一下我自巳运用白术的验案：2010年4月间，我的一个老病号给我打电话说，他的亲家母大便巳一周没解了，小肚子胀的要命，刚出院请我给治一治。我说行，明天叫她来。第二天，老妇如约找到我，刻诊：近70岁，中等个，人胖白，告之，有糖尿病、冠心病，刚从医院出来，已一周未大便了。住院期间主要靠开塞露和虇肠，一停就不行，这不都一星期了，还不解。望舌胖大色淡，苔白腻，脉濡细，饭量不多，乏困无力。一派脾虚不运之证。随即按汤方辨证原则，直接开了附子理中丸，并不管西医的糖尿病和冠心病诊断。处方：制附子10g 太子参30g 干姜15g 生白术100g 枳壳15g 厚朴15g 五付先吃吃看。老太太问我现在小肚子胀得狠，吃这药来得急么？能不能明天就解大便。我说没问题，放心吧，明天绝对能解大便。老妇听后欣然而去。我为什么敢拍胸脯打保票，实缘于治这类病太多了，只要生白术量给够，没有不起应手起效。
一周后，老妇，再诊，说服药后，正如你所说大便通了，这几天，天天都解一次，真痛快极了。我说现在还不要高兴太早了，你这病不是一天二天得的，得病如山倒，去病如抽丝，还得再吃一个月四十天的。原因是脾阳不运造成的，解决这个病机问题需要一段时间，非通一次便就可以一劳永逸了。这一点大家要记住。该老妇前后共吃药五十余付，基本上是理中汤和补中益气汤为主，方方不离生白术100g，不但解决了便秘，而且糖尿病不用吃达美康控糖药血糖也能稳定了。这也算是意外收获，健脾生津法也能治糖尿病，只要是病机吻合。
用大量生白术治便秘，说起来巳有十几年的历史了，每每得心应手，故敢放胆告之大家，勇敢的去用吧。不会出什么问题。综观临床上治便秘的大夫，好象除大黄番泻叶开塞露之类的药，再不会开别的药，真令人遗憾！在这里再强调一下：白术一定要用大量，而且必须是生的，最好打碎，以利有效成分煎出。
附：群贤见智录
1．姜春华教授常用大剂益气健脾药配合活血化瘀法治疗肝硬化，认为肝硬化的病理状态是瘀血郁结，体质状态是气虚脾弱，其特点是病实体虚。治疗时必须病体兼顾，化瘀益气，肝脾同治，如此则扶正祛邪，相得益彰，其化聚消积作用比单一组方更为妥当。尤其是肝硬化腹水严重时，中气虚惫，脾虚湿壅，黄芪、白术需用大剂量，能增加活血破瘀功能并可防止肝昏迷。基本方中活血化瘀诸药以《金匮》下瘀血汤加味，益气健脾则重用黄芪、白术，白术常用至60g，临床疗效显著。（《名中医治病绝招》）
2．茅汉平主任医师常用白术治疗脾虚泄泻、浮肿尿少、气虚自汗，尤其是水肿鼓胀（肝硬化腹水）血浆蛋白低者，重用白术，利水消肿作用甚佳，用量为6-60g。茅主任认为白术具补脾燥湿、利水止汗之功，对脾阳不振、运化失职、水湿内停而致痰饮、泄泻、痞满等病证效佳。生白术燥湿利水作用较好，炒白术健脾止泻之功为胜，临证用治脾虚水肿鼓胀，则用蜜炙白术，每剂用30-60g，酌配枳壳、陈皮、大腹皮等，不仅能增强润燥健脾之功，而且利水消肿之力亦大增。（《方药心悟》）
3．孟景春教授是南京名医，常以白术治疗慢性泄泻，便秘，腹胀，消化不良，肝炎，白／球蛋白比例倒置等，凡见脾气虚证，均宜用之，用量为10～120g。（《方药心悟》）
4．徐文华教授惯以白术治疗慢性支气管炎属肺脾两虚痰湿内蕴者，慢性肝病及脾气大伤者，慢性腹泻系脾虚失健者，糖尿病渴饮善饥属脾虚津不上润、谷精下流所致者，用量为12-100g。（《方药心悟》）
5．卢普清主任医师常以豨签草、生白术、薏苡仁为基本方，随证加减，治疗风湿性关节痛，方中生白术用量为90g。[广东医学，1965，(l)：20]
6.顾丕荣教授以为脾虚为肝病之本，重用白术，用量分大(60-100g)、中剂（30-60g）、小剂(15 -30g)，炮制分生、炒用和制用。舌红苔少为阴虚，白术宜生用；舌淡苔薄边有痕者为脾虚，白术宜炒用；舌苔黏腻者为湿盛，白术宜制用。顾教授认为白术有益气健脾、通利水道、活血化瘀之功，重用于肝病，补而不滞，滋而不腻，化湿不伤阴，生津不碍湿，补中有滋，滋中有消。能升高白蛋白和纠正白球蛋白比例，有抗凝血和明显而持久的利尿作用，能促进电解质特别是钠的排泄，并有抗肝癌等功用。长期临床观察，白术对改善肝功能和消退腹水等有显著之功效。[安徽中医学院学报，1984，(2)： 25]
7．李克绍教授常用《近效方》术附汤加减治疗肩周炎，药用生白术、制附子、生姜、大枣，随证加减。李教授认为白术和附子合用，有走皮内、暖肌肉、逐寒湿、止疼痛之良效。临床体会，白术须生用，并重用，至少每剂30g，并可渐加至90g。经多年运用，本方在一般情况下，三五剂即可取效，重者需服至30-40剂，尤其对于常服羌、独、辛、防、乌头等药疗效不著，或随愈随发、反复发作的患者，服用本方更为理想。（《中医临床家李克绍》）
8．颜德馨教授认为白术益气健脾，固敛止血，颇有殊功。治大咯血气脱，以白术10Og，米汤急火煎服一大碗，药后2小时血止神清，未再复发。盖脾为气血生化之源，又主统血，脾气虚弱不能统摄，则血渗溢于外。血家以脾胃之药收功，土厚火敛，信而有证也。（《颜德馨临床经验辑要》）
9.梁贻俊教授治疗骨髓纤维化证属肝郁脾虚毒凝者，常当归、白芍、柴胡、茯苓、炒白术、厚朴、川棟子、郁金、黄芪、白花蛇舌草、龙葵、茵陈、薄荷、何首乌、鳖甲、生姜，随证加减，方中炒白术用量为20-200g。（《梁贻俊临床经验辑要》）
10．桑景武教授在治疗消渴时，凡无明显热证，舌不红者，皆以真武汤加减治之，方中白术用量为50～100g。（《古今名医临证金鉴·消渴卷》）
11．娄多峰教授认为对腰部痹证，应首辨虚实，实证以寒湿 夹瘀多见，虚证常为肾阳虚。自拟腰痹汤，随证加减，每获良效。方药为当归、鸡血藤、透骨草、老鹳草、独活、川断、桑寄生、香附，寒湿者加用白术60g。（《古今名医临证金鉴?痹证卷》） 按：白术治寒湿腰痛效佳，盖以其苦甘微辛而温之性，健中利气、除寒祛湿、畅经通络故也，然此际用量宜大，方可见功。
12.生白术通便的临床应用与作用机制 白术，苦甘性温，专入脾胃二经。健脾燥湿是其所长，故凡腹泻，不论脾胃虚寒之理中丸证，还是脾虚湿盛之参苓白术散证，抑或中气下陷之补中益气汤证，均伍白术为用。然白术亦能通便，有治疗便秘的作用，古代除《伤寒杂病论》有一条记述外，鲜有应用，历代本草乃至现代《中药学》等也无记载。最近二十年的临床实践证实了白术的通便作用的确存在，从而说明白术具有通便与止泻的双向调节功能。关于止泻，历代论述详备，毫无疑义，在此仅就白术通便的作用略述如下。
(1)．临床应用概况 《新医药学杂志》1978年第4期刊登了北京医院魏龙骧先生医话四则，其中《白术通便秘》一文，介绍了重用生白术治疗便秘的经验。立即引起医学界广泛重视和浓厚兴趣，人们纷纷效仿使用。区区数百语，竟发千古之大秘，从此揭开了现代临床以生白术通便秘的序幕。时隔仅一年余，浙江医科大学妇女保健院在上刊发表了运用魏老方法治疗50例妇科手术后便秘的临床观察。所用药物由白术60g，生地黄30g，升麻3g组成。每日1剂，水煎服，一般1～4剂。50例中有36例于服药后1～2d开始出现肠鸣转气，随后排便，7例无效，有效率为86％。据观察，服用本方后多数患者先有肠鸣矢气，随后排便。除少数患者第1天排便时可有2～3次稀便外，全部病例在服药过程中均未发生腹部绞痛及暴泻等不良反应，说明本方药性和缓持久，是一种安全有效的术后通便方。为便于使用，将上方改制膏剂，效果亦佳。1981年，《福建中医药》首期刊登了重用生白术治疗34例便秘的临床报道，其方法是：（1）用上述复方治疗成人便秘患者13例，每例只服1剂。结果11例有效，2例无效，服药后效果与上述基本一致。（2）用单味白术治疗21例便秘患者，不进行中医辨证，每例给白术60g，1剂，水煎服。结果16例于服药后第2天排便，大便质软通畅，但无腹泻，5例无效。总有效率76．2%。对比观察说明，单味白术通便效果是肯定的。但与复方相比，药后无肠鸣、矢气、稀便及排便次数增加，说明单用力缓。故魏老强调：便干者加生地黄以滋之，时或少佐升麻，乃升清降浊之意。其后又有个案报道陆续发表，方法都是沿用魏老验方，只是生地黄、升麻用量略有增减。单用白术除了煎服、熬膏外，也可研粉生用。有人以生白术3000g，粉碎成极细末，每次10g，每日3次，温水送服。治疗虚证便秘20余例，均获良效。
(2)．作用机制浅探 欲阐明白术通便的作用机制，不妨先回顾一下最早使用此法的《伤寒杂病论》。论中第174条原文：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”。历代注家对此条解释不一，矛盾重重。而分歧点恰恰在于为什么大便硬、小便自利还要去桂加白术上。为化解“大便硬”与“加白术”这一不符常理的矛盾，人们纷纷从“病理”角度论述分析，以便与白术健脾祛湿的“药理”相合。最具权威者当属伤寒名家李克绍教授和沈济苍教授所提出的相同观点：大便硬是大便不溏，是大便正常，小便自利是小便不涩不少，是小便正常。不少版本的教材也如是解释。其实，这样解释是基于大便硬不可以用白术这一“药理”常规。而现代临床和药理实验业已证实，白术具有通便的作用。反观历代之所以争论不休，除了上述原因，还在于都没有跳出《伤寒杂病论》的圈子，如果换个角度，从本草方面或许能够找到解释，那么其机制何在呢？笔者认为清代周岩在其《本草思辨录》中已作出了令人满意的解释，他指出：“或谓如大便硬何。曰：小便数者，大便必硬，此小便自利，即小便数也。皮中之水不当留而留，水府之水当留而不留，脾不举其职，而肠胃与膀胱之传化乖矣。去桂加术，则小便节而本有之津液不随之而亡，亦脾职复而后至之津液可由是而裕；水湿外除，津液内蒸，谁谓白术之加，不足以濡大便哉？”其意思是说，脾为湿困，脾阳不运，致使肠胃与膀胱传化乖戾，去通阳利尿之桂枝，加健脾益气之白术，使之复行运化之职，外合附子除湿止痛，内则为胃行其津液，故可濡润肠道而大便自通。自古至今，之所以许多人对白术通便之效避而不用，在于认为白术性燥，以之通便岂不愈燥愈秘！此乃不明白术通便之妙理所在。东垣所谓“治病必求其源，不可一概用牵牛巴豆之类下之。”源者何在？曰在脾胃。魏老认为：便干结者，阴不足以濡之。然从事滋润，而脾不运化，脾亦不能为其行津液，终属治标。重用白术，运化脾阳，实为治本之图。此言可谓一语中的，对于仲景大便硬反用白术之妙也就明了无争了。
白术通便，不仅有其理论基础与临床实践，现代实验研究更为科学地证实了这一点。不少学者进行了白术（或炒白术）对家兔离体肠管活动的研究，实验结果不相一致。有的认为白术小剂量时对肠管收缩幅度影响不大，而使紧张性稍升高，大剂量时则出现舒张反应；有的则认为白术对肠管抑制作用不大，只能使其紧张性稍降，不能使收缩性变弱，有时反而使收缩幅度增大。马允慰等对此进行了较深入的研究，结果表明，在正常情况下，白术煎剂对家兔离体小肠有轻度兴奋作用，有时影响不显著，加大剂量也不能引起强直收缩；当肠管受乙酰胆碱作用而处于兴奋状态时，白术呈抑制作用；而当肠管受肾上腺素作用而处于抑制状态时，白术呈兴奋作用，并皆能使肠管活动恢复至接近给药前的状态。以上说明白术具有双向调节作用，这不仅与肠管所处功能状态有关．而且与自主神经系统有关。这种双向调节作用为白术通便与止泻的双向调节提供了实验依据。
为确保生白术通便的疗效，有两个问题值得注意和研究。①重用生白术。前述临床报道都是以生白术入药，迄今为止，尚未见到用炒白术通便秘的记载或报道。考仲景所用，凡《伤寒杂病论》、《金匮要略》含白术诸方，均以生品入药。而白术炮制品的使用，基本上是从唐宋开始的，故原方白术未注明用法，当属生用。至于剂量，魏老的经验是少则一、二两，重则四、五两。常用量一般为60g左右，重用可至120～200g。为何用生品，大剂量，是有待进一步深入研究的课题。②辨“证”还是“症”。临床上以白术通便秘往往只强调“症”而不重视“证”，也有认为白术宜于脾气虚的便秘者。白术通便，显然与传统之攻下、润下等有所不同，姑且称之为运脾通便或曰“运下”。既如此，笔者以为还是辨证为好，即在脾虚不运或脾不为胃行其津液的情况下使用。当然，对于部分辨证用药而“久攻不下”的便秘患者，试用生白术通便，或可收到意想不到的效果。
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发表于 2019-2-15 13:18:17
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