1对脾阴虚的认识
1.1脾阴及脾阴的功能 曰：“脾藏营”[1]，释:“营者阴血也”[2]，曰：“营出于中焦”，“中焦如沤” [1]，内经之意，脾脏乃藏营阴之场所。就称脾“其性静兼，其德为濡”[1]，亦认为：“藏真濡于脾” [1]，濡者，濡润也，内经精辟地指出了脾脏以滋养滋润脏腑为其主要功能的生理和作用。亦云：“脾脉者土也，孤脏以灌四旁”，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺”[1]认为由胃输精气于脾，脾气升精，而后散精气归于肺，最后随肺脏输布精气至四肢，以达到濡润脏腑组织的作用，体现了脾阴作为“性静兼，德为濡”脏腑的生理作用。云：“四支懈堕，此脾精之不行也。”[1]认为四肢懈怠失用由脾精不能行散所致，强调脾阴濡润四肢的重要作用。
后世有关脾阴的论述主要始于金元四大家之一的朱丹溪，他于中云：“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否”[3]，他认为脾阴受伤则脾作为转输之官升提之功丧失，胃作为受纳之腑降浊之力不行，指出了脾阴的受伤对脾之运转输布和胃受纳水谷运化功能的重要影响。
明·万密斋于中说到：“受水谷之入而变化者，脾胃之阳也。散水谷之气而成营卫者，脾胃之阴也。”[4]明确地提出了脾胃阳气变化水谷以成津液；脾胃之阴转输津液以成营卫，布于四肢，分别阐述脾胃之阳和脾胃之阴不同的职责和功能。
明·缪仲淳是提倡顾护脾阴的大家，他认为“脾胃为后天元气”[5]，针砭时弊提出了“脾阴不足”之说，认为脾之阴阳不要偏废，创滋脾名方资生丸，他在中说到：“阴即血与精也，濡润之物耳”，“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消”[5]，提出了脾阴作为至阴之脏，藏阴津精血，为胃行津液化营血，具有“藏营”、“统血”、“散精”的功能。
清·唐容川于云：“脾润则长养脏腑”，他指出：“调理脾胃，须分阴阳。李东垣后，重脾胃者但只宜补脾阳，而不知滋养脾阴。脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，津液不能融化水谷，譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。”[5]生动形象地描述了除了东垣之脾阳不足所引起的后天失养，脾阴不足亦不能腐化水谷的病理特征和病机特点。唐氏眼见时人补脾胃而不分阴阳，精辟地提出了水谷的运化，除脾阳之外，还须依赖脾阴的资助。
综上所述，对脾阴的认识由来已久：脾阴乃脾之营也，行使着濡润脏腑四旁，散精于四肢的重要生理功能。脾阴与脾阳（气）相辅相成，共同完成脾主运化、升清、统血的功能。
1.2 脾阴虚的临床表现和诊断 曰：“邪在脾胃，则病肌肉痛。阳气有余，阴气不足，则热中善饥。”[1]内经明确指出脾胃阴气不足，则出现肌肉痛，脾胃热，善饥等症状。
元·朱震亨曰：“脾土之阴受伤……遂成胀满”[3]，认为脾阴受伤，运化功能失职则成腹胀嗔满的病症。吴瑭亦云：“哕，脾阴病也……泄而腹满甚，脾阴病重也。”[7]吴氏指出脾阴虚之轻症则见哕，脾阴虚重症则见泄泻和腹满等。清·林佩琴认为“脾胃阴虚”则脾阴助运化水谷之功受损，“则不饥不食”。[8]唐容川则认为：“其血走泄胃中，为唾而出，是脾之阴分受病，而失其统血之常也。”[6]唐氏认为，脾阴因血走泄胃中，通过唾液而出，然后失去其统血的功能，可知，平时喜吐唾液是脾阴的一个重要临床表现，亦是造成脾阴虚的成因之一。蒲辅周则指出：“脾阴虚，手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食。”[9]
明·周慎斋：“肝脉弦长，脾脉短，是为脾阴不足”，“脉或大、或小、或浮、或数、或弦、或涩，变易不常，知其脾阴虚而脉失信也。”[10]指出了脾阴虚的脉证为肝脉弦长，脾脉短，或脉变幻不常。脾阴虚，故脾脉短；肝脏体阴而用阳，脾阴不能濡润肝脏则肝阳偏亢故见弦长；“脾阴足自能灌溉诸脏腑” [11]，脾阴虚，故而脉即现变幻无常。
综上可以看出，脾阴虚可引起脉象变幻无常，或脾脉短肝脉弦长，或脉数；而且会导致肌肉痛，脾胃热而善饥，或腹满，不饥不食，易哕，易泄，常有手足烦热，口干不欲饮，喜吐唾液等临床症状。可见脾阴虚证主要表现为两方面的症状，一是濡润功能失职，一是运化功能的失健。
1.3 脾阴虚的治法及存在的问题 根据中医治疗原则，脾阴虚者当以滋阴养脾法治之，然综观历代医家对脾阴虚的治法，少有独用甘润滋脾法，常治以甘淡实脾，或温中益阴，或升提散阴，或清燥养阴，或以滋脾阴反佐温药等为其治法。此现象的出现主要是由于脾阴虚单独出现甚少，而多与阳气不足兼见。正因为脾阴虚多以兼证形式出现，也就容易造成临证时对脾阴虚诊断的疏忽。深究其因，乃由脾阴之特性所决定。李东垣于中云：“脾为死阴，受胃之阳气能上升水谷之气于肺”[12]，东垣认为脾脏之阴多为死阴，需赖胃阳之温煦方能行其脾阴功能。笔者认为“死阴”之脏的脾阴，不仅与东垣所述之胃阳有关，更赖脾气和脾阳的温煦、升提运化之功方能发挥其生理作用。 2 脾阴与脾阳（气）、胃阳的关系
2.1 脾阴与脾气的关系 云：“营出于中焦”[1]，云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺”[1]，可以看出脾阴由中焦水谷精微化生，脾气主升提散布精气之功，曰：“脾藏营”[1]，因此，脾阴可以说是脾气的物质基础，由脾气所化生，并在脾气的布散升提作用下濡润其它脏腑，正所谓“藏真濡于脾”[1]。若脾气虚无力以升提布散，则脾阴生化失源，即不能代脾脏发挥其“孤脏以灌四旁”[1]的作用。因此临床上，脾阴虚多兼杂脾气虚。 2.2脾阴与脾阳的关系 “阳化气，阴成形”[1]，脾阴是脾脏功能活动的物质基础，脾气由脾阳蒸化脾阴而生。脾气实际上包涵了脾阳、脾阴两方面的功能，而脾气健旺，是脾阴脾阳互相协调的结果。脾阳不足，无力蒸化脾阴，则脾气衰少，势必形成脾之阴气不足；脾阳不足，脾中阴津亦失于温化，则生理之津液变为病理之水湿，致脾阴虚与脾湿并见。正如唐容川所言：“水阴不滋，则水邪亦不能去”[6]，清·叶天士亦云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”[13]叶氏以脾胃脏腑之喜恶为基，不仅指出了作为太阴湿土的脾阴必须受脾阳的运化温煦，也提出了脾阴为脾脏行使“性静兼，德为濡”，濡润脏腑，安抚脾阳甚至诸脏之阳的生理功能。可以看出，脾阳虚可导致脾阴虚，而脾阴虚亦可造成脾阳燥动。因此临床上脾阴虚，多与脾阳虚或脾阳偏亢兼见，现脾之阴阳两虚证和脾阳偏燥证。 2.3 脾阴与胃阳的关系 李东垣亦云：“夫脾者阴土也，至阴之气主静而不主动；胃者阳土也，主动而不息”,“脾为死阴，受胃之阳气能上升水谷之气于肺”[12]，东垣重视脾阳而不唯脾阳论，他认为，脾阴主静，胃阳主动不息；脾阴乃死阴，须受胃阳之气温化方能转输精气于肺。“今脾无所禀，不能行气于脏腑……虽言脾虚，亦胃之不足所致耳”，“胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉。”[12]，指出了脾脏虚亦是由胃之不足所引起，若胃病则脾无所禀受亦病。总结可以看出李氏以重脾胃阳气为主，认为无阳则阴死，胃病则脾亦病。东垣主要论述是胃阳对于脾阴的重要作用，他认为胃阳虚可致脾阴不足，反之，胃阳偏盛，亦可制约脾运和消耗脾阴，而产成胃强脾弱之胃热脾阴虚证，如篇所描述的病症：“邪在脾胃，则病肌肉痛，阳气有余，阴气不足，则热中善饥”[1]。 从以上三点可以看出，脾阴作为脾脏的物质基础，是受脾气的化生、升提和脾阳胃阳的温煦才能发挥其作用的，脾阴虚证的出现常常建立在脾气虚和脾胃阳气不足的基础之上。此外,脾气的运化功能有赖于脾阳、脾阴的共同作用,故脾阴的不足必致脾运失职,脾气衰少,所以说脾阴虚的基本特点是脾阴气不足。
3 从脾胃阳气角度论治脾阴虚
从以上论述可知，脾阴虚单独出现甚少，多与脾气、脾阳虚或胃热证兼见。因此脾阴虚证当从脾胃阳气的角度论治。以下通过对历代医家论治脾阴虚的主要治法的分析和理解，以探明脾阴虚的论治规律。
3.1 益气养阴（甘淡滋脾） 补脾阴总予甘淡、性平、质润补而不燥之品，如山药、扁豆、莲肉等，而临床上脾阴虚多兼脾气不足，故而在用药上常加补气之品如黄芪、党参、茯苓、甘草之物，如缪希雍的资生丸，方用山药、莲肉、芡实、薏苡仁、扁豆以润脾滋阴，参、苓、术、草四君健脾益气，山楂、神曲、麦芽消食助运，予桔梗、藿香、陈皮、砂仁、白蔻仁芳香理气悦脾，少许黄连清脾消滞，全方润中寓健，补而不滞，益气养阴，脾气旺则津自生，脾阴亦生。此外，吴澄的中和理阴汤、胡慎柔的慎柔养真汤等均是在滋补脾阴的同时加入了健脾益气之品。中载:“养脾阴则以慎柔养真汤(党参、黄芪、白术、石莲子、山药、麦冬、白芍、甘草、五味子,方见) 为好。可见益气养阴法是治疗脾阴虚证的基本治法。
3.2 温阳益阴 云：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”[1]，脾阴与脾阳也是互根互用相互依存的。临床上，脾阴亏虚，一方面因脾阴自身不足，另一方面亦由于脾阳不足不及温化，致使脾阴生化失源而出现阴阳两虚之证。温中益阴法即是基于此而提出的。用小建中汤主治“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥”[14]之病证，此之脾阴亏虚证，乃因脾阳不能温煦，脾阴生化失源，外不能营养肌肉四肢而见四肢酸痛、手足烦热，内不能滋养脏腑而见里急，悸、衄、腹痛，津液不润，经络失荣。仲景重用芍药合饴糖佐大枣以养脾阴益营血，予生姜、桂枝温通经脉，寓阳于阴，炙甘草甘润补脾益中气，调和诸药，则脾阴滋而营血充足，脾阳健而温煦升发，血脉畅通，脾阴四布，诸证皆消。
温中益阴之古方众多，诸如宋·陈无择的六神散、明·张介宾的补阴益气煎及理阴煎。此类方大都在健脾方上加入滋养脾阴和温运脾阳的药物，使滋而不腻，脾胃健则受而能化，守而能运，以达到脾之阴阳双补的效果，其立法均宗仲景小建中汤温中益阴之意。
3.3升提散阴 曰：“阴虚则无气”[1]，正所谓“脾主升清”[1]，“脾气散精”[1]，故滋补脾阴须注意升提，李东垣提出：“气少则津液不行”[12]。明·薛己亦指出：“脾土之阴受伤，转运之官失职，不能输化，故下气也”[15]，认为脾阴虚转运之官失职而见下气，则脾土不能运化。清·傅山亦根据“阴虚下陷”的病机创制了升阴汤，方在重用山药熟地山茱萸以补脾阴的基础上，予茯苓白术健脾益气，再加入少量升麻以升提脾气，健脾气以生升提之源，升脾阴以润上涸之燥，津布则脾阴自能濡润脏腑，乃深谙升提散阴之补脾阴之大法也。
3.4 清燥救阴 脾阴虚亦可因燥火煎熬津液所致，而兼见阴虚虚火上炎之势，故而在补脾阴的同时应随证酌加清燥之法，以救护阴津，滋阴降火。早在便有用麻子仁丸治疗脾约证，“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之”[14]，胃气强为胃热盛，趺阳脉涩为脾阴不足，脾气为胃热所制约而成脾约。仲景用麻子仁为主药补脾阴润肠祛燥，通利大便，配杏仁润肺以宣通上焦，提壶揭盖，芍药以滋脾阴和营缓急，再入大黄、枳实、厚朴小承气之意以消胃滞除胃热，行气通便；以蜜和丸，取蜜和润之意。借下法以除胃热，润胃肠以滋养脾阴，胃热除则脾气伸，胃燥祛则脾阴生，脾约自除。此乃用清胃燥之法以救护脾阴之法，正如清·王泰林所言：“补藏阴为治本之缓图，清郁热乃救阴之先着。”[16]精辟地指出救脏阴必须先行清燥热的大法。后世医家多宗仲景麻子仁丸创制了许多方剂，如李东垣的润肠丸，危亦林的五仁丸，唐宗海的清燥养营汤等。
4 从脾阴论治其它脏腑
清·唐容川于云：“脾润则长养脏腑”。[6]脾居中宫，执中央以运四旁，即赖脾阴以濡养五脏六腑，四肢百骸。脾阴充足，则能润肺金、充心血、养肝木、滋肾水。陈修园亦云“脾阴足，自能灌溉诸脏腑”[11]，强调了脾阴在人体脏腑中的滋润起主导作用。今笔者以方论证，论述如何从滋养脾阴来论治其它脏腑病证。
早在就有“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”[14]，本病虽见于肺，实源于脾胃，虚热肺痿之治，清养肺胃实属首要，仲景以甘寒之麦门冬、甘润之大枣粳米滋养脾阴，参草补助中气，少佐半夏降逆下气，全方滋养脾阴，补土生金，仲景谨遵内经之“脾气散精，上归于肺”[1]之大法从脾阴论治肺痿，滋养中焦化生之源，从脾阴滋养肺阴，肺痿自除，实乃见病识源。正如言：“盖土之生金，全在津液以滋之”，[6]正是培土生金之意。
之“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸”[14]，乃因肝阴不足，虚热燥扰所致，肝为将军之官，体阴而用阳，须由脾输脾之营阴津液于肝，肝阴得以濡润，肝阳才得以敛涵。仲景用甘麦大枣汤，方用甘淡性平之小麦、大枣滋脾益阴，甘草补脾益气，补脾阴以养肝阴，正所谓“脾润则长养脏腑”[6]，通过养脾阴来润泽诸脏，脏阴足而郁证自消，脏燥自愈，此乃扶土抑木之法。
又如，仲景用薯蓣丸主治“虚劳诸不足，风气百疾”[14]，李时珍于中云：“山药入手足太阴，补其不足，清其虚热。”[17]张锡纯亦称山药“能滋阴又能利湿，能润滑又收涩，是以能补肺肾兼补脾胃”[18]，仲景以滋养脾阴之要药薯蓣为君，以地黄、芍药、麦冬、阿胶、大枣大队滋养脾阴之药大补脾胃之阴，佐以干姜、桂枝温补脾阳之物，阴阳双补，以柴胡桔梗为舟楫载药上行，脾阴足则他脏得濡，脾阳足则脾阴得散，正气得养，虚劳自愈，百疾乃除。此乃培土以灌四脏之法也。
5 小结
综上所述，脾阴虚是临床上客观存在的，相对于其它脏腑有其独特的意义，脾阴是脾行使功能活动的基本物质，在脾气的升提运化和脾阳胃阳的温煦作用下行使其功能，因此在治疗上除养脾阴外，又多用寓阳于阴，升提散阴，益气养阴和清燥救阴之法。“脾居中央，灌溉四旁”，脾阴不足，危及四脏，故可通过补脾阴论治其它脏腑阴虚证。通过以上的论述，希望可以抛砖引玉，以兹更有效地指导临床。
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