对口苦中医临床辨治体会心得

虚心

口苦是中医的一个证名，亦是较为常见的临床症状之一，可见于多种疾病过程中。该证最早见于《黄帝内经》，并将其归为“胆瘅”病。古今文献对口苦的论述颇多，但多从火热病证论治，概因苦为火之味。《内经·素问·奇病论》“口苦者，病名为何?? ?病名日胆瘅??此人者数谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦”。“肝气热则胆泄口苦”。指出了胆热、肝热是形成口苦的主要病因，胆泄上溢是口苦形成的主要病机，后世医家遵《内经》之旨，在论及口苦时多从热论治。以至今日之中医教材对口苦的论述亦多从热论。《中医诊断学》中口苦“多见于心火上炎或肝胆火热之证” 。然脾气通于心，心气通于舌，肝肾之脉循咽喉连舌体，故口苦一证，单纯责之于心肝火热是有失偏颇的。笔者临证所见，口苦病因与心、肝(胆)、脾(胃)、肾皆有关联。临床常见易辨的即肝胆火旺和心火上炎两证，在此不作论述。现将近年临床治疗非热证引起的口苦辨证总结如下，以冀各位同道不吝斧正。

1 脾胃虚寒

李东垣《脾胃论·肺之脾胃虚论》日：“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消?? 当升阳益胃，名之日升阳益胃汤。”孙思邈《备急千金要方·卷十六·胃腑》日：“右手关上脉阳虚者，足阳明经也，病苦胫寒不得卧，恶寒洒洒。目急，腹中痛，虚鸣，时寒时热，唇口干，面目浮肿，名日胃虚冷也。治少气口苦身体无泽补胃汤方。”指出治疗脾胃虚寒所致口苦当用升阳益胃之法。临床上，脾胃虚寒引起的口苦，多口苦而淡，口渴而不思饮，饮亦不多；或口苦而成涩多涎；或口多清水。其舌苔多见白滑，或白腻，或白腻罩灰黑色，舌质偏淡或淡白胖嫩，边多齿痕。脾胃虚寒，阳气不足，气不化津，水饮内停，土壅木郁，胆气上溢而为口苦。柯梦笔临证发现在内伤杂病中导致的口苦，与此多有关联。本证多见于消化系统功能紊乱及多种慢性疾病中。治疗以温阳健脾，升阳益胃，抑木扶土为主。方可选用附子理中丸之类化裁。刘恒太 临床发现有些口苦患者辨为中焦阳虚，予苓桂术甘汤加味温阳化饮疗效颇佳。

临床案例：张某某，女，60岁，2011年9月初诊。自诉近半年来口干、口苦，不欲饮水，饮食稍凉即腹胀、腹泻；小便正常，大便不干，但经常重坠不爽；舌淡苔白边有齿痕，脉沉缓。笔者分析该患者口干但不欲饮水乃脾虚运化失司，体内正津不布的表现；食凉腹胀、腹泻说明脾胃虚寒，中阳不足，脾升胃降功能失常；大便重坠不爽乃因脾胃阳虚，推动无力所致。舌淡苔白边有齿痕是脾虚的表现；脉沉主里，缓主脾虚；故该患者之口苦乃脾胃虚寒，阳气不足，气不化津，水饮内停，土壅木郁．胆气上溢所致。处方以附子理中汤合苓桂姜甘汤化裁：附子15g，白术15g，党参15g，茯苓15g，干姜10g，桂枝10g，陈皮12g，枳壳12g，砂仁6g，炙甘草10g。患者服用3剂后，口干口苦症状明显减轻，大便亦较前易解，效不更方，原方继服3剂，上述症状基本已愈：予理中丸巩固治疗半月痊愈。

2 心脾两虚

《景岳全书·必集杂证谟》日：“如口苦者，未必悉由心火? ?盖凡以思虑劳倦，****过度者，多有口苦舌燥，饮食无味之证，此其咎不在心脾，则在肝肾，心脾虚则肝胆邪溢而为苦，肝肾虚则真阴不足而为燥。”苦为心之味，脾为心之子，子虚盗母气，致心脾两虚而出现口苦。心脾两虚导致的口苦临床常兼见纳差、肢麻乏力、多梦、体倦懒言、头晕，舌质嫩色淡，苔薄白，脉细弱等。临床心脑血管疾病出现口苦多可借鉴此型治疗，方选归脾汤加味。

临床病例：刘某，女，65岁。患者3个月前曾因用脑过度引起头晕肢麻，经检查诊断为脑动脉硬化，服西药而愈。2天前因工作劳累，今晨早起后即觉头晕不能入睡，经12'服西药未能缓解，伴口苦、纳差、肢麻乏力，口中无秽气，二便自调，舌淡质嫩，边有紫色瘀斑，苔薄白，脉细弱。分析考虑此患者年过半百，气血不足，心脾两虚，兼络脉瘀阻。因脾气通于心，心气通于舌，心脾两虚，故1；7苦且口中无秽气；脾虚不运，故纳差；脾主四肢，脾虚故肢麻乏力；其舌脉亦符合心脾两虚表现，但边有瘀斑提示兼有瘀血阻络。《内经》云：“上虚则眩”。故治疗当补益心脾，兼通血络。方选归脾汤加味，予黄芪30g，党参15g，白术15g，当归15g，茯苓12g，枣仁10g，龙眼肉10g，木香6g，丹参30g，川芎10g，甘草6g。患者服用3剂后，眩晕即止，口苦亦明显减轻，仍肢麻，继用上方调理半月，诸症皆除。随访半年，再未复发。

3 肝(胆)肾阴虚

因肝肾同属下焦，肝肾同源，且两者为五行相生关系，故肾水亏虚，肝木失养，肝体不用，肝用失司，疏泄失常，胆汁上泛而口苦。《诸病源候论·虚劳病诸候上》日：“夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也?? 肝劳者，面目干黑，口苦??”。提出肝虚、肝劳者可见口苦。《圣济总录·肝虚》日：“治肝元气虚，面多青黄，腹胁胀满，口苦头痛，饮食减少，沉香煎丸方??”。《备急千金要方·肝脏》日：“治肝虚寒劳损，口苦，关节骨疼痛，筋挛缩烦闷虎骨酒补方。”提出因肝虚寒致口苦的治疗。该型临床主证为口苦、腰膝酸软。兼证多因肝阴不足，肝气郁滞胁肋作痛；肝肾亏虚而腰膝酸软，头晕眼花；甚则阴虚生内热而见口渴失眠，并有舌红苔薄，脉细数等阴虚表现。治宜滋阴疏肝，方选滋水清肝饮、一贯煎等。

临床案例：王某，男，42岁。因高血压脑出血于2011年7月27日收入我院脑外科行颅内血肿清除术后，出现口苦明显，伴口渴，失眠，头晕眼花，情绪低落，大便秘结，小便正常，舌红少苔脉细数。肾为先天之本，内藏元阴元阳，该患者手术耗伤气血，伤及元气，损伤肾脏，则肾虚水不涵木，肝失疏泄，胆汁上泛而发为口苦；头晕眼花、大便秘结乃肝肾阴虚上不能濡养目睛，下不能濡润肠道所致；舌苔脉象乃典型肾阴虚表现。故治疗方选滋水清肝饮化裁：生地黄25g，山萸肉12g，山药12g，牡丹皮12g，茯苓10g，枸杞子15g，柴胡12g，当归15g，白芍20g，玄参15g，天冬15g，麦冬15g，厚朴12g，枳壳12g，水煎服。患者服用3剂后口苦缓解，大便恢复正常。考虑术后体虚，行气不可太过以免耗气，上方去厚朴、枳壳，继服5剂，诸证痊愈。口苦与五脏六腑息息相关，心、肝(胆)、脾(胃)、肾任何一脏出现异常，都可能引起口苦。现代期刊上亦有不少口苦辨治的报道 。临床当审证求因，四诊合参，“虚则求之，实则求之，有则求之，无则求之”，细辨其所属脏腑及寒热虚实，包括因虚致实，因实致虚，以及虚实夹杂等不同病机，以准确指导治疗。

作者：李海蓉 高振中 山东省胶州市人民中医医院

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