高建忠 | 内伤脾胃，食管反流——失眠医案一则

虚心

温某，女，68岁。2007年9月28日初诊。

　　主诉失眠近半年。患者多年来睡眠欠佳，近半年严重失眠，每晚必须借助口服“安定”类药物才可勉强入睡2～3小时。伴见烦热，汗出，畏寒，晚上口干较甚，长期便秘（依赖泻药），纳食欠佳，饮食不慎易胃脘不适。既往有“糖尿病”病史、“胆汁反流性胃炎”病史。舌质淡暗，舌苔薄腻滑，脉弦大。证属痰饮内滞，脾胃升降失司。治以理气化痰、温化水饮为法，方用温胆汤合苓桂术甘汤加减。处方：制半夏12g，橘皮12g，茯苓15g，枳实12g，竹茹12g，桂枝6g，炒白术12g，鸡内金12g。3剂水煎服。

2007年10月1日二诊

　　服上药后当晚即睡眠明显好转，全身较前舒适些。舌质淡暗，舌苔黄白薄腻，脉弦大。证属痰气内滞，湿热中阻，脾胃升降失司。治以辛开苦降合理气化痰为法，方用半夏泻心汤合温胆汤加减。处方：制半夏12g，干姜6g，黄芩12g，黄连6g，党参6g，吴茱萸3g，枳实9g，竹茹9g，茯苓12g，陈皮6g，焦神曲9g。7剂水煎服。

　　“凡看病须通盘筹划，何者当先，何者宜后，步骤既定，乃按序用药。”（《程门雪论外感病》）

　　2007年10月8日三诊

　　上方服后诸症渐减，睡眠进一步好转，已停用“安定”类药物，每晚可睡5小时左右。便秘也明显减轻，不需依赖泻药。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉弦大。上方黄连减为3g，去党参，加人参4g，7剂水煎服。

　　此后每周就诊1次，上方稍作调整，共服药59剂，饮食、睡眠、大便基本正常，烦热、汗出等症已无，气色明显好转。嘱其停药后注意摄身，尽量避免滥用药物。如有“感冒”、“咳嗽”等小疾，尽量使用中药治疗。

　　按：本病例初诊时，患者苦于长期不得眠，多方诊治，均无效验。自诉服用很多中药或西药，药后极困，但“心中明亮”，就是不能入睡。伴随症状极多，患者全身几乎无一处没有病痛。主诉失眠，伴见心烦，可以从治心安神入手；有寒热，有汗出，可以从调和阴阳入手；患者女性，多病缠身，症状纷杂，久治效差，也可从解郁安神、调和气血入手。但笔者着眼于纳差、便秘、胃脘不舒，从调治中焦入手，取得较好疗效。

　　李东垣说：“内伤脾胃，百病由生”，用这一观点去解释患者多病缠身，症状纷呈，于理即通。李东垣治脾胃升降失常，着眼于脾胃自身升降机能下降，在此基础上如夹有他邪，处方时兼治。本案患者尽管脾胃升降机能也显不足，但笔者考虑到升降障碍的主因在于邪滞，而非正虚。因此治疗时并没有急于用参、芪、草去补中，而是首先着眼于祛邪。

　　首诊舌苔腻兼水滑，考虑到邪滞以痰饮为主，故用温胆汤合苓桂术甘汤祛痰化饮利气。二诊舌苔转黄白腻，考虑到邪滞以痰湿热为主，故转方用温胆汤合半夏泻心汤辛开苦降，化痰利气。脾胃为一身气机升降的枢纽，伴随着中焦脾胃升降功能的恢复，全身气机升降出入逐渐恢复，心血得畅，心神得安，因此患者感觉诸症渐减，全身舒适，直至痊愈。

　　升降障碍的主因在于邪滞，而非正虚。因此治疗时并没有急于用参、芪、草去补中，而是首先着眼于祛邪。

　　脾胃功能初复，极易受损而致病变复发。引起内伤脾胃病变常见的原因，李东垣指出有三种，即饮食所伤、劳役所伤和七情所伤。因此嘱患者注意摄身，包括饮食有节、劳逸有度、怡情悦性。当前临床上，尚有一重要原因，就是“药伤”，中药（包括中成药）不对证和西药的副作用，都有明显伤损脾胃的作用，脾胃偏虚的人更容易受到损害。因此告诫患者避免滥用、误用药物。