中医危重丨出血热并感染休克案（毒热内盛、阴阳欲脱型厥脱）

一诚

毒热内盛、阴阳欲脱型厥脱（出血热并感染性休克）

患者章某某，女，18岁，未婚，务农。住院号6886。特异性调查：IgG血清抗体滴度：发热期1：20，恢复期1：＞1280。

一、入院前前诊治情况：患者因恶寒、发热、呕吐、腹泻于1985年12月7日在南昌县人民医院住院。经抗炎（氯霉素、板蓝根等）、激素（地塞米松）、输液扩容治疗两天，体温持续在39℃以上，并有渗出（球膜水肿）、出血（皮肤、粘膜出血点）、肾脏损害（蛋白尿及管型）。拟诊“出血热”转传染科治疗。

二、入院后用中医药诊治情况：患者于上午10时从观察室转入“传内”住院，由中医组治疗，证见面色萎黄、唇红，自觉但热不寒，无汗，头昏，口淡纳呆，时有恶心，大便稀软，小便短赤。舌质红、苔薄黄，脉细数。检查：T39.3℃P100次/分R28次/分BP120/70毫米汞柱，皮肤、粘膜有散在血点，球结膜轻度充血、水肿，腹平软无压痛。实验室检查：血：WBC1.45万/立方毫米，分类N78%，L22%，RBC395万/立方毫米，Hb75%，BPC6万/立方毫米。尿：尿白（+），管型（+）。生化检查：BUN20毫克%、CO2CP41V%。据上证属毒热入里兼挟湿浊。治拟解毒清热，凉血化瘀，祛湿浊。处方：1.出血热饮料（以鲜白茅根汁、芦根为主），用法：口服，每次100毫升，每日8至10次。2.发热Ⅱ号（以板蓝根、银花、连翘、竹叶、赤芍、佩兰等组成）250毫升，用法：直肠点滴。晡时，患者脸色渐红，心烦口渴，身热肢冷，脉细数无力。检查体温上升到40.5℃，心率加快为116次/分，血压下降为100/50毫米汞柱。再予发热Ⅱ号一剂，加用参麦注射液50毫升静脉推注。患者药后持续高热，毒热交炽，邪正剧争。夜10时，患者神志迷糊、谵语、啮齿，皮肤出血点增多。急投发热Ⅲ号（加味清瘟败毒饮）一剂（直肠点滴）。另肌肉注射醒脑静4毫升。2小时后，体温由40.5℃降为39℃，热减肢温。

第二日（上午8时），患者面红目赤，神情淡漠，身热肢冷，口渴饮冷，舌质红绛苔黄燥，脉细弱。检查：T39.6℃，P116次/分，R28次/分，BP88/48毫米汞柱。此乃毒热燔于气营，伤阴耗气，气阴两亏。治拟解毒清热凉营，醒神防闭，益气养阴。处方：1、发热Ⅲ号一剂（直肠点滴）。2、安宫牛黄丸一粒，米汤送服。3、参麦注射液50毫升静脉推注。4、出血热饮料，常规口服。至晡时，患者体温既未上升也未下降，症如前，并见唇干舌燥，气短，脉沉微。血压70/50毫米汞柱，心率120次/分。疫毒邪热久羁，耗津夺液，气阴亏虚欲脱。急予参麦注射液50毫升静推。再投发热Ⅲ号一剂，安宫牛黄丸一粒，用法如前。夜10时，患者热减厥回，神清脉弱，诉口干。测体温38.1℃，心率90次/分，血压80/50毫米汞柱。

第三日（上午8时），患者面如常色，神清，神疲乏力，口干，知饥欲食，皮肤、粘膜未见新鲜出血点，小便由赤转黄色。舌质红绛、苔黄，脉弱。查体：T37℃，P80次/分，BP90/60毫米汞柱。证属毒热未净，气阴未复。依昨日处方，减半应用。至此，患者体温正常，血压稳定，食纳转佳，精神见好，尿量渐增，夜寐安静。进入多尿期，经调理脾肾功能，临床症状逐渐消失，实验室检查和生化检查均正常而痊愈出院。

按：1、采用多种治则联用，是抗厥脱的有力措施。一般的感染性休克是如此，出血热病亦是如此。从上例中可看出，患者由毒致热，由热致厥、欲闭、将脱。在厥脱的紧急关头，采用了解毒清热、凉营化瘀、醒神防闭、益气养阴等治则联用，控制了病情的恶化，转急为缓，转危为安，顺利渡过了休克关。出血热是疫毒为患，侵入人体深伏于里生热。毒、热交炽内壅，郁遏阳气，致阴阳气不相顺接，成热厥。故解毒清热，直折其势，是治病求本。患者持续高热，心神被扰，邪热疫毒鸱张，有内闭心包之势。及早启用醒神开闭之药，既可助解毒之力，又可防闭在先。毒热久羁，劫持阴液，耗伤正气，致气阴亏虚欲脱。患者由唇干舌燥心烦口渴，致少气乏力，神情淡漠，脉沉微，正是气阴欲脱的征兆。不失时机地益气养阴，扶正固本，使病势得以缓解。疫毒为患，其危害甚于一般的温热之邪，故必须重剂使用，在8小时内连用两剂药量。不重投不足以抗厥脱。本病例没有输入平衡液，这对于采用常规治疗的医生来说，真是不可思议的事情。

2、采用多途径给药，求速效。对此类的急重症，我们采用了口服、肌注、直肠点滴、静注多途径给药方式，使药到病除。能口服者，鼓励其从口而入。如出血热饮料，研制成舌甜可口水液，持续饮服，既有药理功效又有补液作用。直肠给药既有药物吸收发生的全身作用，又有通腑泄热除毒的功能。我们观察到，绝大部分患者在直肠点滴完毕后一至二小时后，都会排出宿粪和肠垢。静脉注射中药新剂型能以最快的速度，进入人体而产生效果。如患者脉沉微，血压降为70/50毫米汞柱时，使用参麦注射液，半小时后脉搏好转、血压上升。

3、本病例是在严密的观察下，坚持“能中不西”原则，辨病、辨证论治，应用中药的多元效应而取效。如清热解毒药既有直接的抑毒作用，又可提高机体的免疫功能；参麦注射液既有调节心血管的功效，又有调节整体免疫机制的作用，使病情向好的方面转化。当患者厥而欲脱时，血压降为70/50毫米汞柱，没有采用快速扩容、纠酸等西药，而坚持用中药治疗，同样达到了纠正休克、预防肾衰的目的。从而说明，中医药治疗急重症，审证求因，采用多种治则联用、多途径给药是标本兼顾、整体调节的较好治疗方案。

(邵桂娥.中医综合疗法抢救重症出血热一例报道[J].江西中医药，1987（6）：10～11)

评：出血热即流行性出血热，又称肾综合征出血热，是由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起的，以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。以发热、出血、充血、低血压休克及肾脏损害为主要临床表现，是危害人类健康的重要传染病。出血热潜伏期一般为2～3周。典型临床经过分为五期：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期。应早发现、早休息、早治疗和就地隔离治疗，以对症治疗和并发症治疗为主，密切观察生命体征变化，针对五期的临床情况进行相应的综合治疗。须按乙类传染病及时上报。体内病毒量高、肝肾等主要脏器功能损害严重者预后差，病死率高达20%～90%。

本病属中医“温病”的范畴。本案患者病势急重，毒热内盛，出现超高热，并曾一度发展至感染性休克，随时有阴阳离脱之势，但治疗组充分发挥中医药优势，分阶段辨证施治，并联合运用口服、静脉输液、保留灌肠等多种方法，终使患者转危为安，充分显示了中医临证手段多样性、辨证用药的灵活性及救治危重病人的有效性。

(张参军)

（本文选自李顺保主编《中医急危重病医案选注》学苑出版社出版.2016.3）