名医熊继柏教你治疗各种“汗”

一诚

《内经》汗证证治研讨
在《内经》中所载汗证颇多，如魄汗、多汗、炅汗、大汗、漉汗、灌汗、寝汗、夺汗、绝汗、漏泄等。历代医家研究《内经》汗证，有按五脏分类者，有从病因分类者，有依汗出的表现特点分类者。笔者认为，《内经》之汗证，约可分为以下四类。
1.自汗证
在《内经》中称为魄汗、多汗。《景岳全书•汗证》说：“自汗者，濈濈然无时，而动作则益甚”。《内经》中的自汗证主要有炅汗、漏汗、灌汗等三种。
炅汗：炅，热也；炅汗，即热甚出汗。阳热太盛，蒸发汗津，其汗甚多，又称之大汗。《素问•举痛论》云：“炅则腠理开，营卫通，汗大泄。”《素问•生气通天论》云：“因于暑，汗。”《素问•刺热篇》云：“肝热病者……甲乙大汗”、“心热病者……丙丁大汗”、“脾热病者……戊己大汗”、“肺热病者……庚辛大汗”、“肾热病者……壬癸大汗”。《素问•疟论》云：“夏伤于大暑，其汗大出。”《灵枢•经脉》云：“胃足阳明之脉……温淫汗出”，凡此皆指热甚出汗。
张介宾《类经》十六卷释曰：“热蒸于表则津泄，故腠理开而汗出。”观仲景《伤寒论》所述阳明实热证之“大热、大汗、大渴”“潮热、手足濈然汗出”；吴鞠通《温病条辨》所述暑温证之“汗大出”等，皆属此类。
后世治疗此证，法主清热止汗，一般选用白虎汤或白虎加人参汤；
漏汗：指外受风邪，又兼体内有热，风热相迫致汗漏如泄。《灵枢•营卫生会》称之为漏泄，谓“人有热，饮食下胃,其气未定，汗则出……此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄……故命曰漏泄。”
又《素问•风论》载有“饮酒中风，则为漏风”证，亦以漏汗为主要表现。张介宾说：“酒后中风，则汗漏不止，故曰漏风。”漏汗、漏泄、漏风，皆系风袭于表，腠理开疏，汗漏如泄之证，故其汗出多伴恶风，治法亦须疏风固表止汗，可选玉屏风散之类。
灌汗：谓大汗淋漓，如水灌不止。《素问•脉要精微论》云：“肺脉软而散者，当病灌汗。”
肺脉软而散，属肺气虚弱。张介宾谓此为“肺虚不敛，汗出如水”，实属气虚自汗。又《素问•脉要精微论》：“阴气有余，为多汗身寒”；《素问·痹论》“阳气少，阴气盛……故汗出而濡。”则属阳虚自汗。
气虚自汗者，自汗兼见少气、乏力、舌淡、脉虚。阳虚自汗者，则更兼恶寒、肢冷等症。
灌汗，当属气虚自汗或阳虚自汗之甚者。因此，治疗灌汗须益气温阳，固表敛汗。方选生脉散合黄芪牡蛎散之类；若见阳虚者，可再加附子，或用《石室秘录》之收汗生阳汤。《景岳全书•汗证》并云：“因气虚而火未衰者，宜二阴煎、参归汤、人参建中汤之类主之。……若阳气俱虚者，宜参附汤、大建中汤之类主之。”
2.寝汗证
后世称为盗汗。戴思恭《证治要诀》释：“眠熟而汗出者曰盗汗，又名寝汗”，《素问•藏气法时论》云：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风”所谓肾病寝汗，兼有胫肿、喘咳、身重、憎风等证，此证当系肾气或肾阳虚衰、封藏不固所致。
高世栻《素问直解》释为阴阳两虚证，谓“生阳之气，不周于身……寝则阳气归阴，阴虚故汗出。”
又《素问•六元正纪大论》云：“太阳所致为寝汗”，是指阴寒损伤阳气之寝汗证。张介宾释：“寒水用事，故为寝汗”由是观之，《内经》所论寝汗，主要在于肾气及肾阳虚衰。
朱震亨《丹溪心法•汗证》曾说：“杂病盗汗，责其阳虚”。《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》所载：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗”，即属阳虚寝汗证。治法须温肾固气以敛汗，《外台秘要》提出用二加龙骨牡蛎汤，《类证治裁》提出用黄芪汤。
此外，李杲《东垣十书·汗证》说：“盗汗者，寐中而通身出汗如浴，觉来方止，是属阴虚。……宜滋阴降火，当归六黄汤。”
李氏所说的阴虚盗汗证，多兼见心烦、入夜潮热、手足心热、舌红、脉细数等阴虚之象，此与《内经》所指之阳虚寝汗有别，临证不可不辨。
3.绝汗证
后世又称脱汗，乃阴阳离决，阳气将脱，表现汗出淋漓不止，如珠如油之状。《灵枢·经脉》云：“六阳气绝，则阴与阳分离，离则腠理发泄，绝汗乃出。故旦占夕死，夕占旦死。”经文明确指出，人体六阳经的经气竭绝，阴阳离决，便发生绝汗。
据《难经•二十四难》所述，绝汗“大如贯珠，转出不流，即气先死。”张介宾《类经》十八卷说：“汗本阴精，固于阳气，阳气绝则阴阳离决，而腠理不闭，脱汗乃出，其死在顷刻间也。”
临床所见绝汗，除了《灵枢•经脉》所述的亡阳危候之外，尚有亡阴之危候。亡阳绝汗，症见冷汗淋漓，手足厥冷，神疲倦卧，脉微欲绝。治宜回阳固脱，亟宜大剂参附汤或参附龙骨牡蛎汤。亡阴绝汗，症见大汗淋漓，手足尚温，口渴而欲饮冷，脉细数或疾促无力。治宜固气敛阴，可用大剂生脉散。
4.五脏汗证
在前文所述肺虚灌汗、肾虚寝汗之外，《内经》还分别提出了五脏汗证。
心病汗出：方选天王补心丹及甘麦大枣汤之类。
肺病汗出：可用清燥救肺汤。
肝病汗出：可选一贯煎合酸枣仁汤。
脾病汗出：选补中益气汤加麦冬、五味子。《杂病源流犀烛》并载用补气运脾丸。
肾病汗出：选《杂病源流犀烛》之五味子汤或安肾丸。