名家丨徐仲才：小青龙汤证治集要

虚心

　　
　　老中医徐仲才擅长用小青龙汤，经他随症化裁用以治疗外感风寒而致的咳喘及痰饮等症，均有显著的疗效。兹将其临床用此方加减治疗支气管疾病的病例及体会介绍于下。
　　例一：于某，女，3 1岁。初诊：1983年12月。自幼哮喘，每于春秋发作。发作时大汗淋漓，不能平卧，咳嗽剧，白痰多。病情严重时，静脉注射氨茶碱、地塞米松也无疗效。本次遇冷后大发作，西药无效。症见面色咣白，口唇青紫，舌淡胖，苔薄白润，脉细数。治拟温肺化饮平喘。方用生麻黄9g，白芍12g，干姜4g，细辛3g，半夏9g，陈皮6g，白芥子12g，苏子9g，川椒目9g，熟附片12g(先煎)，甘草6g。
　　3帖后复诊，咳喘明显减轻，汗亦减少。又服7帖，症状基本控制。缓则治其本，又治疗数月。嗣后再没有大发作。松原市中医院推拿按摩科赵东奇
　　例二：程某，女，31岁。初诊：1980年4月。自幼哮喘，一年四季均发作，常服氨茶碱、强的松，不能工作。面色咣白，满月脸，舌淡胖，脉细。拟小青龙汤加减。随病情缓解，渐增补脾肾之药。方用生麻黄6g，干姜3g，细辛3g，半夏9g，陈皮6g，茯苓12g，五味子4g，熟附片12～24g（先煎），仙灵脾9g，补骨脂12g，党参12g，白术12g，甘草3g。经治疗三年后，不仅复工，还参加业余夜校学习。每有发作先兆，服氨茶碱即能―缓解。
　　体会：
　　(l)小青龙汤主治外感风寒发热无汗等病症。先生认为，方中麻黄、桂枝两药是宣肺解表的峻药，麻黄又是治咳平喘的要药。上述两例都以麻黄为主药。这里的麻黄并非解表发汗，而是平喘治咳之用。如果气喘严重，就应当重用、多用，而且用生麻黄效果更好，用量为9―15g，随着病情减轻则减少用量或改用炙麻黄。气喘严重时，病人往往大汗淋漓，有谓此时如服大量麻黄会引起病人大汗亡阳而致虚脱，但在临床上尚未遇到此种情况。事实上，大汗是由严重喘息引起的，随气急缓解，汗亦会减少。麻黄须与桂枝同用才有很强的发汗作用，因此，对汗多者应去桂枝，并重用白芍敛汗。
　　(2)先生认为，小青龙汤中干姜、五味子用以除咳，但在有外感新邪时，应先用干姜以散寒温肺蠲饮，待外邪除去后，再用五味子敛肺气止咳，否则会咳痰不爽。东垣日：“治嗽必用五味子为君，然有外邪者骤用之，恐闭住其邪气，必先发散之而后用之可也。”在临床上如此应用多能收效。
　　(3)先生认为，熟附片有扶阳散寒的功能，因此，在小青龙汤中加入熟附片以治疗哮喘（寒喘）和慢性支气管炎。此类患者往往脾肾不足，阳虚失运而致痰湿内盛。如遇外邪，引动痰浊，便阻遏肺气。本病标在肺，本在脾肾。尤其是高龄患者，肾阳亏损明显，肾气失纳，气不归原，病情日趋严重。此时，若在小青龙汤中加入熟附片这味温肾扶阳之药，可振奋一身之阳，增强机体的活动能力和抗病能力。诚所谓“附子，以其禀雄壮之资，而有斩关夺将之势，能引人参辈并行于十二经，以追复其失散之元阳，又能引麻黄、防风、杏仁辈发表开腠理，以驱散其表之风寒”。
　　(4)先生认为，小青龙汤方中的半夏配陈皮、茯苓组成二陈汤，是健脾燥湿化痰的良方。苏子、白芥子和莱菔子组成三子养亲汤，功用降气化痰，特别是白芥子豁痰作用强。小青龙汤与之配伍用于寒痰壅滞，咳痰不畅的患者，每每收效。但是苏子、莱菔子均有润肠作用，故大便溏薄者不宜应用。如患者脘闷苔腻，痰湿内蕴，则在小青龙汤温化痰饮的基础上配用平胃散，以苍术燥湿健脾，川朴散满除胀，并加强燥湿化痰之功。
　　(5)哮喘和慢性支气管炎病程长，反复发作，很难根除。先生认为，一般来说，发作期以攻邪治标为主，缓解期以扶正固本为主，常用党参、白术益气健脾，熟附片、仙灵脾、补骨脂等温肾纳气。患者如能坚持服药，定能收到好的效果。（徐仲才医案医论集）
　　高建忠系山西中医学院第二中医院副主任医师，学验俱丰，临床擅用、活用小青龙汤方，多有奇效。兹将其运用小青龙汤治疗咳嗽的经验整理如下。
　　1　温肺散寒治新咳
　　患者某，女，，7岁，2007年9月16日就诊。主诉咳嗽、发热4天。静脉滴注抗生素3天，体温仍波动于37℃-38℃之间。咳嗽剧烈，痰少色白不易咯出，面色黄白，精神不振，不思饮食，大便偏少，腹无不适。舌质淡红，舌苔薄白，脉细弦。证属肺寒邪恋，治宜温肺散寒，宣降肺气，予小青龙汤方。处方：生麻黄1g，桂枝1g，细辛1g，干姜1g，生白芍3g，五味子3g，姜半夏3g，生甘草1g。
　　2剂，水煎服，每日1剂，分2-3次温服。
　　二诊：其母告知药后当晚即热退咳止，唯精神与饮食欠佳。处方以六君子汤加减，健脾和胃化痰收功。
　　按:高老师认为本病病起风寒外侵，静滴抗生素，加之体质因素，邪未化热，寒邪入里困肺，致咳嗽频作。此时治疗解表咳不止，温里表不解，急宜温肺散寒，恢复肺之宣降，小青龙汤当为对证之方。这类咳嗽，三拗汤、止嗽散都非对证之方，因二方温肺之力不足。
　　2　温通散寒治久咳
　　患者某，男，，58岁，2006年8月24日就诊。患者每届立秋之后咳嗽频作，立春之后渐愈，如此30余年，百治不效，并且有逐年加重趋势。诊见咳嗽频作，痰多色白质稀，食冷咳甚，伴见胸闷，畏寒，神疲乏力，舌质淡红，舌苔白润，脉沉弦。证属陈寒久郁，肺失宣降。治当通阳散寒，方用小青龙汤。处方：生麻黄3g，桂枝3g，细辛3g，干姜3g，赤芍9g，五味子9g，姜半夏9g，炙甘草3g，5剂，水煎服。二诊：患者喜形于色，自觉胸内热气敷布，胸廓顿清而咳嗽立缓。乃以原方加熟地黄、制附子等补肾之品调理而安。
　　按：对于久咳，历代医家多从“寒饮为本”立论，以小青龙汤为治寒饮之方。而高老师认为小青龙汤治寒饮的功效主要在于通阳散寒，内有陈寒为用方之征，有无饮邪并非必需。这类咳嗽用止咳套方一般无效。
　　3　温通清化治热咳
　　患者某，女，，37岁，，2007年11月6日就诊。感冒后起病，咳嗽半月余，晚上为甚，痰多色黄白，鼻流黄涕，咽干、咽痒，声嘶，口干喜饮，纳食欠佳，大便偏干。舌质红，舌苔黄白，脉沉滑。既往有过敏性鼻炎病史。证属痰热内郁，肺失宣降。治宜温通清化。予小青龙汤方加减。处方：生麻黄1g，桂枝1g，细辛1g，干姜1g，生白芍6g，五味子6g，姜半夏9g，僵蚕12g，蝉蜕9g，射干15g，牛蒡子12g，浙贝母12g，生甘草3g，2剂，水煎服。二诊：咳嗽明显减轻，痰涕俱减。上方去牛蒡子，加全瓜蒌15g，继服3剂，痊愈。
　　按：本例患者痰浊涕黄，舌红脉滑，前医皆辨为热咳而予清化痰热不效。高老师认为本病属热咳不假，但此热属寒郁化热，郁热非单一清化所能解决，在清化中必须配以温通。小青龙汤方中麻黄、桂枝干姜、细辛四药相伍，温通有神效，不可因热而随意弃用。
　　一、咳喘(慢性支气管炎)刘渡舟医案：
　　柴某某，男，53岁，1994年12月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，迭用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗，背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦．寸有滑象。
　　断为寒饮内伏，上射于肺之证，为疏小青龙汤，麻黄9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，细车6克，半夏14克 白芍9克   甘草10克。服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以金厦桂苓五味甘草汤加杏、夏、姜正邪并顾之法治疗而愈。(刘渡舟临证验案精选1996：18―19)
　　按语：本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，为寒饮内扰于肺，肺失宣降所致。与小青龙汤证机相符，服本方则使寒邪饮去，肺气通畅而咳喘自平。
　　二、百日咳陈玉铭医案：
　　林某某，女，7岁。剧烈阵咳，数十声连续不绝，咳至面色青紫，腰背弯曲，涕泪俱下，须吐出粘痰方告平息。过一二小时，咳声复起，如此反复发作，一昼夜二三十次，绵延月余，累服地霉素等无效。脸有浮肿，食欲不振，严重时咳嗽则吐，舌白喉干，脉紧而滑。因拟小青龙扬与之：麻黄1．5克，桂枝3．4克  细辛1．5克  半夏3克  五味子2克，百部3克。守方不变，共服7剂痊愈
　　按语，痰饮内停之喘咳，其辨证眼目是咳至吐出粘痰方息，面有浮肿，舌白脉紧而滑等，故与小青龙汤温化之，投之神效。
　　三、肺胀(肺炎)熊曼琪医案：
　　张某某，女，26岁，1986年9月22日诊。患者八天前郊游归来，当晚即发热、头痛，服感冒灵后症减。次日发热38．5℃，伴咳嗽、气促、头痛，即到当地医院诊治。血常规；白细胞12，600／立方毫米，中性82％，淋巴16％；胸透现有下肺炎。肌注青、链霉素，口服四环素等药一周末效。来诊时发热38．8℃，头痛，神疲乏力，咳嗽转频，气促、胸部憋闷，胀痛，痰多质稀，舌淡、苔心微黄，脉浮滑略数。予小青龙加石膏汤：
　　炙麻黄、甘草、干姜、桂枝备6克，细辛5克，石膏(打碎先煎半小时)45克，五味子l0克，法半夏、杏仁、芍药各12克，苡仁15克。
　　服一剂，热减，咳喘皆减，胸部仍觉闷病，连服三剂，热退神爽，咳喘已平，胸病亦消
　　，唯口淡，偶有稀白痰；前方去石膏，续进3剂，诸证若失，唯纳食欠佳。胸透双肺野清，下肺炎病灶影完全消散；白细胞6，800／立方毫米，中性68％，淋巴z6％。予陈夏六君丸调理善后，病去人安。(新中医l 989；(4＞：
　　按语：本案感受外邪，胸闷咳喘，痰多质稀，脉浮滑数内饮，兼有郁热，故用小青龙加石膏法取效。
　　四、胸痹(冠心病)刘景棋医案：
　　马某某，男，59岁，1979年5月18日初诊。胸憋气短，微咳，心前区经常疼痛，背部发凉疼痛巳四年。发作时，出汗，口渴，服硝酸甘油片后始能缓解，电图检查为心肌劳损。舌红苔薄白，左脉沉弦，右沉。印象：胸痹。辨证：饮犯胸鹰，胸阳被遏。治则：解表散寒，温化痰饮*处方：麻黄9克，桂枝9克  白芍9克，甘草9克，干姜9克，细辛9克，半夏9克，五味子9克，一剂。服药后稍有烦躁，两小时后缓解，心前区疼痛亦随之消失。年后复查末加重。
　　(经方验犯987；18按语：
　　寒饮相搏，阻于胸府，胸阳痹阻，而病胸痹。用小青龙汤温化寒饮，治本之措也。据报道，冠心病患者表现有痰饮证候者，本方有较好疗效。
　　五、悬饮(胸膜炎、胸腔积泊)熊曼琪医案：
　　陈某某，女，59岁，美国华侨，1986年9月l7日诊。咳喘痰多反复发作四月余，伴胸痛一周，入院前曾在美国多方求治数家医院，用多种抗菌素及止咳药无效，咳嗽渐甚，痰多质稀，近一周伴石侧胸胁疼痛，咳嗽气促，病情加重，故专程从美国回相国治疗。诊时神疲乏力，咳嗽痰多，质稀色白，卧则气短，右胸胁疼痛，咳唾转侧左侧亦有引痛，口渴喜热饮，舌谈偏暗、苔白略滑，脉细滑。体温37．1。一37．5℃，脉搏：96―100次／分，呼吸：22次／分，血压：100／60毫米汞柱。右胸稍隆起，叩诊过清音，左下肺呈浊音；右侧语额强，左侧语颤减弱，双肺呼吸音减弱，以左侧为甚；有下56闻及湿性哆音。痰培养：肺炎双球菌；白细胞11，400／立方毫米冲性77％，淋巴22％。胸透及x光片示：双肺纹理增粗，左胸膜增厚粘连，左肋膈角变钝，见有移动性液体，左膈活动受限，右肋膈角稍钝，密度增高，左上肺陈旧性肺结核。
　　中医诊为悬饮。届饮停胸胁，脉络受阻，肺气不利。治悬饮，常用十枣场类方。患者病久体虚，恐不堪峻逐，故拟温肺化饮，给予小青龙汤加减：
　　炙麻黄、五味子、桂枝各10克，干姜、炙甘草各6克，细辛3克，法半夏、杏仁各12克，白芍、桃仁、云茯苓、丝瓜络各15克煎服，每日1剂。
　　服药3剂，咳嗽、胸痛等症明显减轻，咯痰少，可平卧。以此方加减进服20余剂，呼吸平顺，卧起行走自如，咳嗽、胸痛等症均愈，出院时查各生理常数均正常。为巩固疗效，带本方数剂，加用理中丸以调理善后。(新中医19893＜4＝：18＝
　　按语：悬饮之证，多用十枣汤收功。然本案患者病久不愈，正气不支，攻之必不堪任，因证属寒饮内停，故径用小青龙汤温肺化饮，竞收全功。
　　六、汗出张育清医案：
　　吴某某，女，49岁，1986年9月18日初诊。患者自汗已三年，不分冬夏，稍动则汗出浸衣，甚以为苦，医作表卫不固，迭进益气固表药，乏效。诊得患者汗出清冷，背部常有恶寒感，头晕，乏力，口中和，胃纳一般，二便自调，舌苔薄白滑，脉沉弦。证属饮邪阻肺，治节失职，汗孔开合失司。
　　治拟温肺化饮，小青龙汤加味：麻黄、细辛各3克，桂枝8克，白芍12克，干姜、五味子各7克，茜草5克，麻黄根、法半夏各10克。服2剂，汗出减少。再进2剂，自汗止。续服玉屏风散，以善其后。
　　按语：自汗以卫阳不因者多，然本案久服益气固表之剂乏效，因究肺主皮毛，汗出不时，乃废理开阅不利之故。今肺有饮邪内阻，治节失职，不主宣发，致汗孔开合失常。予小青龙沥温肺化饮，以绝病本，加麻黄根一味，不仅收敛止汗治标，而且与麻黄相配，一开一圃，以助废理开因复常。辨治得当，顽疾尽拔。
　　七、呕吐(幽门不全性梗阻)王新昌医案：
　　赵某某，男，48岁，1985年9月4日初诊。半年来经常在饭后2―3小时发生呕吐，吐物为涎沫夹杂食物残渣，遇寒加重，时发时止，伴院腹闷胀，吸气纳呆，消瘦乏力，头晕心悸。舌质淡红，苔白稍腻，脉沉细。钡餐透视：胃蠕动增强．幽门钡剂通过缓慢。西医诊为幽门不全性梗阻。
　　病机为寒犯胃腑，水饮内结，宜温阳化饮：桂枝9克，白芍12克，甘草6克，干姜8克，麻黄6克，细辛3克，半夏15克，五味子9克，枳壳12克，厚朴12克。两煎台和约250毫升，一日分3―4次空腹服之。3剂后呕吐基本消失，惟腹胀明显，上方加炒莱服子30克仁6克，连服6剂，诸症尽愈。半年后随访，未再发作。(河南中医1987；(5)：45)按语：
　　本案呕吐虽无表证，但却遇寒加重，伴院闷纳果，苔白腻，脉沉细，本寒饮伏聚于胃皖之证，放每受外寒引动而发，以小育龙汤温化内伏之寒饮，则呕吐得止。
　　八、遗尿黄道富医案：
　　龚某，男，66岁，1991年4月26日初诊。素有慢性气管炎及习惯性便秘史。3个月前有口鼻气臭，头目昏眩，心下痞满不舒，咳吐涎沫不止。4月3日始小便次数增多，夜间遗尿，有时达3―4次，经多处治疗无效。近日又因外感风寒，咳嗽加重，不能乎卧，遗尿一夜达8次，形体消瘦，面色毗白，喘息气急，唇口发绀，咳吐白色泡沫痰涎。舌淡，苔白厚滑，脉浮弦。证属外感风寒，寒饮犯肺。
　　洽宜解表蠲饮，拟小青龙汤。处方：麻黄、桂枝、甘草各5克，姜半夏、白芍各10克，细辛、五味子、干姜各3克，水煎分2次热服。3剂后，身微汗出，咳喘大减，夜间遗尿减至3次。原方连进7剂，诸症皆消。续服肾气九月余善后，随访年余未复发。(新中医19935(9)，46)按语：素有寒饮内盛，复加风寒外引，外寒内饮，郁遏于肺，肺失宣肃，不能通调水道，令膀胱开合失司，而致遗尿。用小育龙汤温肺以固肾，化饮以制水，为下病上治之法也。
　　九、痛痹(类风湿性关节炎)朱莹医案：
　　王某，男，31岁。患肢体关节疼痛2年余，曾在当地医院诊断为“风湿性关节炎”，经中西药治疗，效不明显，时轻时重，于1990年6月12日来我院就诊。经详细检查：诊断为“类风湿性关节炎。”症见双手腕、手第一指关节、右脚历骨处肿胀、疼痛，活动受限，遇冷水后加重，二便调，舌淡红，苔白润，脉弦细。
　　此乃痛痹之顽证，着力温通除湿，以小青龙汤化裁：麻黄6克，生姜15克，赤白芍各15克，细辛10克，姜半夏10克，五味子10克，桂枝15克，羌活12克，独活12克，附子12克(先煎)，木瓜15克，木防己10克，炙甘草12克，6剂，1日l剂。服药后，关节肿胀明显减轻，继服16剂，病愈，以后末再复发。(甘肃中医学院学报U92；＜3＝，36―37
　　按语：本案为寒气胜之痛痹，从其舌脉之象，又知有饮邪内停，寒饮搏击，侵于经络关节而发痛痹。用小青龙汤在于温寒化饮，寒去饮化则经脉自通。当然．本方虽温散有余，但祛风通经不足，故加二活、附子、木瓜、防己等以弥小青龙之不足也，终令病愈。可见，小青龙非只月于寒饮咳喘之疾，经过辨证加减，其用广泛。
　　[补述]刘渡舟教授指出，临床运用本方要抓住几个关键环节：
　　(一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两目周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑。”（按语：此或为该种体质的人，久患）
　　(二)辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重（遇寒加重或者夜里加重）
　　(三)辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水．或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。
　　(四)辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。
　　(五)辨脉象：寒饮之邪．其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深、寒饮内伏，其脉则多见沉。
　　(六)辨兼证；水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。
　　过敏性鼻炎
　　过敏性鼻炎属于中医“鼻鼽”的范畴。中医认为：“鼻为肺窍”，既是人体呼吸道的门户，又是嗅觉器官。素问・金匮真言论云：“……肺，开窍于鼻。”肺主气、司呼吸，主宣发肃降，赖肃降以吸入天之清气，靠宣发以呼出体内浊气，吐故纳新，维持人体正常生命活动。灵枢・脉度云：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”即肺气宣降正常，则鼻窍通利，呼吸通畅，嗅觉灵敏；而肺气宣降失常，则鼻窍壅塞不通，打喷嚏，流清涕，嗅觉失灵。“鼻鼽”的鼽，即鼻塞之意，“鼻鼽”，主要指肺气虚弱，腠理疏松，卫表不固，感受风寒之邪，使肺失宣降，津液凝滞停聚，阻塞气道，出现鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清涕、嗅觉失灵等病症，类似于现代医学的过敏性鼻炎。中医证属风寒束肺，肺失宣降。治以温肺散寒，小青龙汤主治。小青龙汤出自张仲景的伤寒论，功效解表散寒，温肺化饮。原主治外感风寒，内停水饮之恶寒发热，无汗，身痛，咳喘等症。笔者现取其温肺散寒之功效，驱散束肺之风寒，恢复肺主宣发肃降之功能。若症见恶风寒，喜暖，每遇冷风，鼻塞，喷嚏，流清涕发作或加重，配伍玉屏风散，益气固表；若症见咽痛，口干，眼痒，浊涕，配伍桑菊饮，疏散上焦风热。
　　典型病例
　　患者，女，56岁，2004年9月2日初诊。入秋以来，患者出现鼻塞鼻痒，打喷嚏，流清涕，咽痒眼痒，后又咽痛口干等症状，曾于某医院做变应原皮试等检查，诊断为春秋花粉过敏，每年秋季均犯。服用西药治疗无效。舌苔薄白，脉浮。印象： 过敏性鼻炎，证属风寒束肺，寒郁化热；治以温肺散寒，兼清风热；方药小青龙汤配伍桑菊饮加减：炙麻黄5g，桂枝10g，细辛3g，五味子10g，白芍15g，桑叶10g，菊花10g，杏仁10g，连翘15g，芦根15g，牛蒡子12g，桔梗6g，薄荷后下6g，辛夷6g，防风10g，生甘草6g，5剂。
　　2004年9月7日二诊：药后鼻塞鼻痒，咽痒眼痒，打喷嚏，流清涕明显减轻，但畏风寒喜暖，遇冷风则必发作，伴有咳嗽白痰，舌脉同前，肺气虚弱，卫表不固，肺失宣降，玉屏风散配伍前方加减，益气固表，生黄芪30g，炒白术10g，防风6g，再服汤药7剂而告愈。
　　讨论
　　患者过敏体质，禀赋不足，肺气虚弱，腠理疏松，卫表不固，立秋之后，寒凉之气主宰，风寒之邪乘虚侵入，肺为娇脏，不耐寒热，风寒束肺，使肺失宣降，津液凝滞，出现鼻塞，流清涕；“无风不作痒”，风邪作祟，故鼻痒、眼痒、咽痒；邪从热化，则口干咽痛。中药麻黄、桂枝宣肺解表，桂枝、白芍调和营卫，细辛温肺化饮，五味子温敛肺气，桑叶、菊花、薄荷疏散上焦风热，连翘、芦根、牛蒡子清热，杏仁、桔梗宣肺止咳，防风祛风解表止痒，辛夷为通鼻窍之要药，黄芪益气固表，合白术散邪，得防风固表而不致留邪。古人云：“邪之所凑，其气必虚。故治风者，不患无以驱之，而患无以御之；……。”诸药共奏益气固表，温肺散寒，兼清风热之功。
　　小儿喘憋性肺炎
　　小青龙汤加减，处方：麻黄3～5 g、桂枝3～5 g、细辛2～3 g、干姜3～5 g、甘草5～15 g、白芍5～15 g、五味子3～8 g、制半夏2～5 g。加减：如有恶寒无汗者重用麻黄;恶风自汗者重用桂枝、芍药，或加姜、枣调和营卫;外寒解而咳未除者去麻黄、桂枝，改用炙麻黄，加杏仁以加强宣肺平喘之功;若痰多清稀、咳喘不得平卧者重用细辛、半夏、干姜以温化降逆寒痰。干姜、细辛、半夏、五味子均为治咳喘痰饮之要药，若肺寒停饮偏重，五味子用量少于干姜、细辛;若寒饮之喘肺虚者，则五味子用量宜酌情加大。若痰黄见热象者加鱼腥草、地龙、浙贝母等清热化痰;若内寒饮甚者加吴茱萸以加重温中;若体虚纳少便溏者加炙黄芪、炒山药;胸闷喘甚者加枳壳;喘憋唇紫者加丹参;鼻塞流清涕者加辛夷、防风等。
　　讨论
　　小儿喘憋性肺炎临床上除肺炎表现外，突出表现为频繁咳嗽，气喘伴阵发性憋气和呼气性呼吸困难，中毒症状不重，体温很少超过38.5 ℃，肺部听诊以哮鸣音为主，也可闻及少许细湿音，血象一般正常，呼吸道分泌物多，血清中可检出呼吸道合胞病毒抗体、抗原，胸部X线检查以间质性病变为主。因目前西医治疗多以对症治疗为主，尚无特效药物，往往使用较大剂量激素，影响患儿体质。
　　根据中医辨证，小儿喘憋性肺炎属中医“咳喘”范畴，符合小青龙汤证治。本方出自张仲景伤寒论，方中麻黄配桂枝解表平喘，桂枝配芍药调和营卫，半夏降逆，甘草和中，干姜、细辛散寒温肾，五味子酸以敛肺。如此肺脾肾药配伍，是仲景治痰之要药。本方适用于外感风寒、内停水饮之咳喘症，但经后人不断挖掘与实践，大大扩展了本方的适用范围，现已用于小儿喘憋性肺炎的治疗，随症加减疗效确切。
　　据现代研究，小青龙汤可以缓释肺内细支气管、终末支气管腔及周围炎性细胞浸润及分泌物阻塞，恢复纤毛粘连、倒伏、脱落，从而改善气道高反应性和气管重塑。亦可抗组胺，抑制IgE产生，解除支气管平滑肌痉挛，抗过敏，提高机体免疫力。我科应用此法治疗小儿喘憋性肺炎，可减少激素应用的剂量和缩短使用时间，使用过程中未发现不良反应，值得临床推广应用。
　　麻黄 芍药 干姜 五味子(炙)
　　甘草 桂枝半夏 细辛各9g
　　上8味，以水2000ml，先煮麻黄，减400ml，去上沫，再下诸药，取600ml，去滓，温服200ml。
　　(功效)解表散寒，温肺化饮。止咳平喘。
　　(主治）
　　主证：恶寒，发热，无汗，身痛，干呕，咳嗽，喘息，痰多稀白，苔薄白或水滑，脉浮或弦紧。
　　副证：或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或脉弦细、细滑。
　　(临证加减）
　　1.重剂小青龙汤治疗支气管哮喘：药用蜜炙麻黄15g，桂枝9g，干姜9g，制半夏30g，细辛6－9g，白芍30g，甘草9―15g。寒痰黏稠者，加旋覆花(包煎)、苏子、白芥子各9g，莱菔子30女；痰热壅肺者，加鱼腥草、开金锁、生石膏各30g，淡鲜竹沥30ml，象贝母6g。上方每日1剂，水煎2次，白天服2次，临睡前服前1次，必要时两煎并工次顿服。服完2、3剂病情趋向稳定，逐渐减本方剂量，加入益气固体，补肾纳气之品，以资调理，巩固疗效。有关细辛用量，历代文献有“单味服用不过钱，过量有气闭致死”之说。但余用到9g无此弊，认为这可能与配适量甘草制之而缓毒。
　　2．小青龙汤加减治疗咳喘：药用麻黄、干姜各3―9g，桂枝3~12g，细辛2―6g，五味子、半夏各4―9g，白芍、炙甘草各3―6g。随症加减，每日工剂，水煎服。治疗期间禁酒；出现呕吐、腹泻、眩晕者停药；孕妇及肝功能不良者禁服；高血压、心脏病、过敏体质、年老体弱者慎用麻黄。
　　3。小青龙汤去麻黄加杏仁治喘：30例均属肺寒伏饮型。病程最短6年，最长40余年。[四川中医，1996，12，：3s]
　　4．肺寒饮重，背部冷甚如掌大者，加重干姜之用量；口渴烦躁，咳剧面赤，舌苔黄，痰黏稠而色转黄者，邪从里化热，当轻用姜、辛，加生石膏、黄芩、前胡等清热之品。
　　5。黄昏咳喘阵作，宜加盐水炒知母、黄柏；五更咳喘频作，可加黛蛤散、桑叶、菊花，寒温并用，标本兼顾，使寒从外解，火得内平；大便秘结者，酌加郁李仁，火麻仁、瓜蒌仁。
　　6．顽痰堕喘，历久不愈者，加白附子；久病痰饮慢性者，加茯苓、白术以健脾利水，并研细末散服，取久病缓治之意。
　　7．新病咳不畅，痰稀薄咳出者，加重干姜、细辛而减轻五味子、芍药之用量；旧病咳久肺虚者，轻用干姜、细辛而重用芍药、五味子。
　　8．表实无汗，恶寒咳喘较重者，可重用麻黄，再加杏仁、厚朴、苏子，以宣肺定喘；表虚有汗者，应以桂枝、芍药为主，改用水炙或蜜炙麻黄，或者不用麻黄。
　　9。小青龙汤加味治疗变应性哮喘：给予小青龙汤加金银花、杏仁煎剂治疗。处方：麻黄、五味子、白芍、半夏各6g，甘草、细辛、干姜、桂枝各4g，金银花12g，杏仁8g。水煎服，1日2剂，分3次于饭后1小时服用，观察不同治疗时间的治愈率。[国外医学。中医药分册，1997，(2)：32~33]
　　lO。小青龙汤加味治疗小儿喘息型支气管炎：本方麻黄、桂枝、僵蚕各3g，白芍、五味子、法半夏、苏子、黄芩各4g，石膏8g，干姜、甘草各2g，细辛、全蝎各1g。以上为2岁用量，按年龄增减。体温39℃以上重用石膏；痰多黄稠加全瓜蒌、胆南星、竹茹。每日1剂．水煎，小量多次服，7日为1个疗程。[国医论坛，1994，(4)；12]
　　11．加减小青龙汤治疗老年慢性支管炎急性发作：药用麻黄、细辛、五味子、杏仁、法半夏、黄芩各lOg，白芍、佛耳草、黛蛤散各15g，干姜5g，紫石英20g。风寒表证去紫石英，加川桂枝、桔梗；发热去干姜，加生石膏、银花、连翘；痰少，
　　咽痒咳甚，去紫石英，加旋覆花(包)，前胡、大力子；气喘明显去佛耳草，白芍加量，加射干、川厚朴；舌红，苔黄腻，痰黄
　　白而稠去干姜、白芍，加胆南星、鱼腥草。每日工剂，水煎服。
　　[实用中医内科杂志，1995，(3)：27-2s3
　　12。小青龙汤加减治疗咳喘：药用桂枝、白芍、炙甘草、麻黄、五味子、苏子、浙贝母、法半夏各lOg，干姜、细辛各4g。兼外感去苏子，加苏叶、防风各log，薄荷(后下)6g；兼肾虚加枸杞子、菟丝子各工5g；兼咽炎加射干lOg，麦冬12g，玄参30g；兼气血两虚加党参、黄芪各30g，当归lOg。每日工剂，水煎服，一般服药3一工2剂。[新中医，1992，cll，：41~42]
　　13．慢性支气管炎、支气管哮喘、老年人肺气肿等，属外寒内饮者，如无发热恶寒等外感症状，或外寒已解，而咳喘未除者，当改炙麻黄，减去桂枝；如发热恶寒，自汗者，当以桂芍、芍药为主，去麻黄，加姜、枣；如寒热轻微，表实不甚者，亦当减麻黄，或以豆豉代麻黄，苏叶代桂枝；如内饮较重，咳喘痰稀，胸胁支满，喘息不得卧，苔滑不燥者，当需重用干姜、细辛、五味子、半夏；如寒人肺底，邪从热化，烦躁口渴，舌苔黄黏者，当减细辛、干姜，加生石膏，桑白皮。[经方临证集要]
　　14．加味小青龙汤治疗顿咳：患者年龄1．5―7岁，病程工一60天，均呈阵发性痉挛性咳嗽，并带有吼声，阵咳后吐出大量食物及清稀泡沫痰涎。均治以小青龙汤为基本方，久咳偏虚者加兰花草、野棉花根。[江西中医药，1990，l，：39-]
　　15．小青龙汤加味治疗百日咳：用小青龙汤加沙参、乌梅、天花粉、茯苓。每日1剂，3剂为1个疗程．[山东医刊，1966，c9，：31-]
　　16．小青龙汤加味治疗结核性渗出性胸膜炎：药用桂枝、白芍、麻黄、干姜、细辛、甘草、法半夏、五味子各lOg，葶苈子20g。胸痛加栝楼仁、薤白、延胡索；胸闷气促加杏仁、桑白皮、厚朴；持续低热加银柴胡、地骨皮；中等热或高热者干姜减至5g，
　　加桑白皮、生石膏、食欲减退加厚朴、莱菔子、麦芽。每日工剂，水煎服。服药期间仍用西药抗痨治疗。旷西中医药，1992，c3，：13]
　　17．小青龙汤治疗过敏性鼻炎：药用炙麻黄6~lOg，白芍6~lOg，细辛L 5―3g，干姜3―6g，炙甘草6一lOg，桂枝6―10g，五味子3―6g，半夏6~10g，每日工剂，水煎2次，早晚分温服。每15天为工个疗程。伴有细菌感染、鼻涕黄稠者酌选抗生素治之。[国医论坛，1996，cs，：17-]
　　18．小青龙汤治疗卡他性中耳炎：临床表现为耳内有堵塞或发胀感，听力下降，传导性耳聋，低音调耳鸣，常于手擤鼻，改变头位或牵拉耳廓时听力暂有改善。药用麻黄、白芍、细辛、干姜、炙甘草、桂枝、五味子各7g，半夏10g。水煎服，每日l剂。发热加石膏15g，赤芍易白芍；耳痛加延胡索lOg，川芎7g；病程较长，酌加搜风及活血化瘀药，如地龙log，僵蚕lOg，全蝎lOg，制乳没各7g，马鞭草10g；积液多加白芥子lOg。[国医论坛，1988，(2)：Z83
　　19．小青龙汤加味及脱敏汤治疗药物过敏：药用麻黄、干姜、炙甘草各6g，白芍、桂枝、五味子、防风、当归各12g，细辛3g。每日工剂，水煎服。服7日后，用脱敏汤：补骨脂、淫羊藿、仙茅、／flmy各12g，肉桂、炙甘草各6g，黄芪15g。2日1剂，用1个月后，3日1剂，3个月为工疗程。[光明中医，1996，(5)：48~503
　　20。小青龙汤加味治疗病态窦房洁综合征：本组药用麻黄、干姜各9g，桂枝15g，白芍20g，半夏、五味子各lOg，细辛3g，人参6g，丹参30g。2日1剂，水煎2次，取液浓缩为600ml，lOOml，每日3次；心率稳定后(60次／分钟)每日2次或改用附子理中丸每次1丸，每日3次，维持治疗半年以上。[山东中医杂志，1995．(5)]2 1．本方加石膏。治小青龙汤证兼有里热烦躁者，名小青龙加石膏汤。[金匮要略]
　　22．本方去桂枝、白芍，干姜易生姜，加射干、紫菀、款冬花、大枣。治痰饮咳喘，喉中有痰鸣者，名射干麻黄汤。
　　23。本方去芍药、甘草。治上气不得息，喉中如水鸡声，名古今录验沃雪汤。
　　24。本方去麻黄，桂枝易肉桂，加陈皮、杏仁。治肺虚，久客寒饮，发则喘咳，不能坐卧，呕吐涎i，不思饮食，名温肺汤。[和剂局方]
　　25．本方去麻黄，桂枝易肉桂，加人参、茯苓．治一切咳嗽，不论外感风寒，内伤生冷，及虚劳咯血，痰饮停积，悉皆治疗，名杏子汤。[和剂局方]26。本方治肺气不利，咳嗽喘满，胸膈烦闷，痰涎多，喉中有声，鼻塞清涕，头痛目眩，肢体倦怠，咽溢不利，呕逆恶心，名细辛五味子汤。[御药院方]
　　小青龙汤出自伤寒论第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”又见于伤寒论第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”
　　通常认为，“伤寒表不解，心下有水气”为小青龙汤证之病机。如陈蔚在长沙方歌括中指出：“此伤寒太阳之表不解而动其里水也。麻、桂从太阳以祛表邪，细辛入少阴而行里水，干姜散胸前之满，半夏降上逆之气，合五味之酸、芍药之苦，取酸苦涌泄而下行，即欲下行而仍用甘草以缓之者，令药性不暴，则药力周到，能入邪气水饮互结之处而攻之。凡无形之邪气从肌表出，有形之水饮从水道出，而邪气水饮一并廓清矣。”
　　“伤寒表不解，心下有水气”，可解读为既有“伤寒表不解”，又有“心下有水气”。也可解读为“伤寒表不解”的原因是“心下有水气”。后一种解读强调了本证中的重点在于“心下有水气”。从临床角度来看，这两种解读都是可行的。
　　水气，方有执在伤寒论条辨中指出：“水气，谓饮也。”成无己在注解伤寒论中直接称为“心下有水饮”。张志聪在伤寒论集注中指出：“经云：在天为寒，在地为水。水气即寒水之气而无形者也。”当代医家冉雪峰在冉氏方剂学中用“从化”理论作解：“大青龙乃治太阳从标气，郁而化热。本方是从太阳本气，郁而化水……仲景条文，水气二字须着眼。盖气郁化水，而尤未甚，故曰水气。”从临床角度来看，水气可以理解为我们通常所说的“寒饮”。
　　心下，通常我们理解为胸膈下之胃脘部。“心下有水气”，显然“心下”是水气所停部位。那么，本证之水气是停于胃脘部？张志聪在伤寒论集注中说：“水气逆于心下，故干呕。”从干呕这一症状反推，张志聪认为心下应该是胃脘部。伤寒指掌中邵评：“发热无汗是表不解，干呕而渴是水气为患，饮寒相搏，逆于肺胃之间也。”此注认为水饮停于肺胃之间。医宗金鉴认为：“太阳受邪，若无水气，病自在经；若有水气，病必犯府。病府，则膀胱之气化不行，三焦之水气失道……小青龙汤外发太阳之表实，内散三焦之寒饮……”此注中水气停留部位是三焦。日人馆野健认为，古人对心下有水气的思想是从鼻涕、喘咳、咳痰（稀薄水样、黏液性的）、心窝部振水音建立起来的综合性病理观。这种解释足具新意，但已属个人的超常发挥了。
　　当然，很多注家采取了回避策略，不明言心下究竟为何处，只是用一“里”字概括。于是“伤寒表不解，心下有水气”就被解读为我们通常所说的“表寒里饮”。
　　成无己在注解伤寒论中并没有明确指出“心下”在何处，但从其以“形寒饮冷则伤肺”来解读小青龙汤证可知，水气所停部位当然是肺。
　　从临床角度来看，如以八纲解读六经，水气所停部位在里，小青龙汤证的病机为表寒里饮；如以脏腑经络解读六经，水气所停部位在肺，小青龙汤证的病机是风寒外感，寒饮停肺。
　　病案讨论
　　张某，女，28岁。2010年11月25日初诊。阵发性咳嗽2月余。病起于空腹饮冷。咳嗽呈阵发性、连续性，干咳无痰，咳则胸憋，晚上较白天咳嗽多发，影响睡眠。口干不喜多饮，纳食尚可，大、小便调。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细弦。证属寒饮内停，肺失宣降。治以温化寒饮为法，方用小青龙汤加减。处方：生麻黄3克，桂枝3克，干姜3克，细辛3克，姜半夏9克，生白芍9克，五味子9克，生甘草3克。7剂，水煎服。
　　12月2日二诊：上方服1剂，咳嗽即明显减轻。现症见咽干、偶咳，舌苔薄白，脉细弦。治以温化寒饮佐以利咽。处方：生麻黄3克，炒杏仁12克，干姜3克，细辛3克，五味子9克，射干12克，桔梗12克，生甘草6克。5剂，水煎服。
　　药后无不适，停药。
　　本案为临证常见病。对本案的辨证论治，我们可以做如下假设。
　　用脏腑辨证
　　咳嗽日久，干咳无痰，舌质偏暗，舌苔不腻，脉象显细，可辨为肺阴虚证；咳嗽呈阵发性，考虑风邪内滞；纳可、便调，说明脾胃无损，病在上焦。治疗可以考虑以养肺阴为主，兼祛风邪，可选用养阴清肺汤加减。
　　本病还可以这样辨：病证为咳嗽，病起于空腹饮冷，属冷饮伤肺，肺气上逆。晚上咳甚属肺寒，胸憋为胸阳不展，口干为肺不布津。脉沉主里，细弦主饮停、饮郁。综合分析，证属寒饮内停，肺失宣降。治疗当以温化肺家寒饮为法。治疗选方，如考虑到咳嗽呈阵发性，夹有风邪，可选用小青龙汤；如只考虑温化寒饮，恢复肺气宣降，可选用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。
　　用六经辨证
　　咳嗽日久，晚上较甚，脉象沉而不浮，病变不当在三阳，应在三阴。在三阴病中，既没有典型的“腹满”、“自利”之太阴病，也没有“但欲寐”之少阴病，更没有“厥热胜复”之厥阴病。那么，究竟该属六病中的哪一病呢？也许有人会说，脉证表现不典型是因为夹了饮邪。那么，饮邪是如何辨出来的？显然单单依据脉象见弦是不够的。有人又说，脉象见弦结合久咳，就可辨出饮邪，因久咳多见肺家寒饮。这种辨证仍属于猜测，凭经验推断，仍然不能上升到理论层面。还有，即使辨出饮邪，还必需继续辨出三阴三阳六病中属于哪一病合并了饮邪。
　　也许有人会说，那还需要辨吗，那不明摆着是一小青龙汤证嘛!这不属于典型的六经辨证法，这属于方证对应法。
　　用方证对应思维辨证
　　本案用方证对应的思维凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。唯一不太支持的是，小青龙汤证当有清稀痰，而不是无痰；小青龙汤证脉象当浮或偏浮，而不应沉。但采用方证排除法，如果找不到较小青龙汤证更为合适的方证时，可以辨为疑似小青龙汤证，先试用小青龙汤治疗以观变化。
　　通过上述分析，我们可以看出，本案用六经辨证难度较大。用脏腑辨证和方证对应两种方法，所用方剂是不一样的，甚至是背道而驰的。
　　从临床实践来看，本案用脏腑辨证法，选用养阴清肺汤和苓甘五味姜辛半夏杏仁汤两方治疗，都是可以短期见效的，但都不可能治愈。前者留邪、闭邪，会使病程继续延长；后者见效稍慢（较小青龙汤方），且很快会出现口干、咽燥等反应。
　　本案选用小青龙汤方，应当是最恰当的选方。案中所用首方，从方药组成看，属小青龙汤方。但从所用剂量看，很多学者会认为并不是小青龙汤方。因经方的组成不单指药物，也包括剂量。正如清代医家陈修园在伤寒论浅注中所说：“伤寒论及金匮方出自上古及伊尹汤液，明造化之机，探阴阳之本，所有分两、煮法、服法等，差之一黍，即大相径庭。”
　　考小青龙汤方出自伤寒论第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”论中明言小青龙汤治疗“伤寒表不解，心下有水气。”清代医家陈修园在伤寒论浅注中说：“此一节言伤寒太阳之表，而动其里水之气也。”即后世所说的外邪引动里饮。又说：“本方散心下水气，藉麻黄之大力，领诸药之气布于上，运于下，达于四旁。内行于州都，外行于元府，诚有左宜右有之妙。”小青龙汤由麻黄汤加减而来，治疗“伤寒表不解”，自然当以麻黄为君药。金代医家成无己在伤寒明理论中即指出：“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解，应发散之，则以麻黄为君。”
　　既然方中以麻黄为君药，那么麻黄的用量理应不少于他药。原方剂量为麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草各三两，五味子、半夏各半升。有学者指出，用小青龙汤，麻黄在方中剂量最大，方能显出“青龙为神物”之效。
　　如果在本案中，依上述用法，麻黄在方中剂量最大，可能的结果是咳嗽顿减而喘、汗并作。因为案中没有“伤寒表不解”，没有“伤寒”。本案为内伤病，而非外感病，是在空腹阳气相对不足的情况下冷饮内伤所致。
　　实际上，小青龙汤原本是治疗外感病的，在本案中被移用于治疗内伤病。既然病在里而不在表，就不需要使用大剂量麻黄、桂枝、细辛去发表，而只取小剂以温通阳气。佐以相对剂量较大而走里的白芍、半夏、五味子，保证了全方作用部位在里而不在表。
　　“青龙为神物，最难驾驭。”用得其宜，效如杆影；误用过用，祸亦旋踵。此为历代医家所共识。刘渡舟在伤寒论诠解中指出：“……在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改为苓桂剂温化寒饮，以善其后。”本案既非急性发作，也非见效即止，而是连服7剂，并未见任何副作用。因为本案属内伤病，所用小青龙汤已非原方，而是剂量上作了加减，加减为可以较长时间服用的方剂。而上述小青龙汤使用注意和禁忌只适用于治疗外感病时。
　　关于外感、内伤
　　那么，什么是外感、内伤？外感、内伤对经方的使用有什么影响？外感、内伤，属中医病因学分类范畴。外感，即“感于外”，是指从外感受六淫、疫疠之邪而发病。内伤，即“伤于内”，是指由于七情过极、劳逸过度、饮食失调等致病因素从内导致气机紊乱、脏腑受损而发病。用中医阴阳思维认识，凡病不出此外、内二字。素问・疏五过论篇：“帝曰：凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。”虽为举例，同时也说明，在古人最朴素的认识中，发病原因有二，一是“中邪”，二是“内生”。中邪即外感，内生即内伤。
　　应当说明的是，中医的发病是正气与邪气相互作用的结果，中医的病因主要是“审证求因”的结果。临证中还经常用到“以治求因”，即以治疗结果推测可能的病因。
　　内伤病与杂病是有区别的。清代医家吴楚在医验录二集中说：“读东垣先生书，而叹其分辨内伤、外感之功为至大也。夫内伤、外感为人生之常病，然治之不当，常也，而变异出焉矣。”杂病与内伤病不能截然分开，但杂病更侧重于此处所说的“变异”。
　　经方体系
　　是以治疗外感病的思维构建的
　　很多学者不会同意这一观点。
　　学术研究中，客观存在“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”的现象。套用一句哲学语言可以这样说：所谓经方体系，是经方研究者眼中的经方体系，而不是经方体系本身。
　　所谓“治疗外感病的思维”，即从其对发病的认识和对病变的治疗，重点着眼于邪气。用金元医家张子和的表述恰能说明这种理念：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”“邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之何也？”
　　经方的载体是张仲景所著的伤寒论和金匮要略。读这两部经典著作，我们可以发现张仲景是最擅长祛邪的医家之一。在六经病证治中，治疗太阳病的主药麻黄、桂枝，治疗阳明病的主药石膏、知母和大黄、芒硝，治疗少阳病的主药柴胡、黄芩，治疗三阴病的主药附子、干姜、吴茱萸等等药物，无一不是为祛邪而设。病至少阴，甚至濒于“死症”，仍为“急温之”，而非“急补之”，用药以干姜、附子为主，而补药人参并不见多用。这一点可以体会清代医家陈修园所说的“仲师法”：“四逆、白通以回阳，承气、白虎以存阴……危急拯救，不靠人参。”（长沙方歌括）即便是在金匮要略中，治疗杂病仍从外感立论，所用方药也多着眼于祛邪。即使在“虚劳”篇中，用药也以“辛甘合化”、“酸甘合化”、“阴阳合化”为主，而非直接用补。
　　当然“伤寒之中有万病”，经方可以“统治百病”，这是临床事实。但是，正本清源，张仲景著作中的经方，以及经方所承载的理论（如六经辨证），确实是主要针对邪气、以祛邪为主的。反过来说，以祛邪为主的这一类学说，包括后世医家如刘河间、张子和的学说，的确更适合于对外感病的治疗。
　　小青龙汤出于汉代张仲景伤寒论，是治外感风寒、内停水饮之证的效方。本方由麻黄、白芍、细辛、干姜、炙甘草、桂枝、五味子、半夏6味组成。哮喘辨证属寒实者（又名冷哮），首先可考虑用本方治疗。症见喘息气促，喉中有哮鸣声或水鸡声，咯痰色白清稀，或多泡沫，胸膈胀闷，面色晦滞，口不渴或口干不欲饮，舌苔薄白或白腻，舌面滑润，脉弦滑或浮紧等。临床可辨证加减，如在喘而无热的情况下，可去桂枝、白芍；汗出较多时，可去桂留芍，以敛阴和营；冷哮患者素体阳虚，或由于病情演变，阴盛阳微，尤其是肾阳亏虚，摄纳失职，在治疗时既要温肺平喘，又要扶阳益肾。遇到此等病例，除喘息气促更为明显外，多有精神萎靡，怕冷、肢体不温，面色苍白或晦暗，口唇发紫，汗出涔涔，舌质胖嫩，脉细无力或不浮反沉等。可于小青龙方中加附子以温肾祛寒。
　　祛痰降气对治喘来说至关重要，小青龙汤中细辛、干姜、半夏为化痰饮要药。如咳喘气逆、痰涎壅盛，韩氏医通中三子养亲汤（苏子、白 芥子、莱菔子）是祛痰降气的好方子，常与小青龙汤配合使用。小青龙汤中，麻黄是宣肺平喘的主药，生者发散力大，宜先煎去沫，水炙则表散力缓，若不须表散，可用蜜炙。至于剂量，成人一般生麻黄可用6～9克，炙麻黄9克左右，个别病例酌情增加，小儿剂量可参照成人剂量酌减。
　　案例：张某，女，65岁，患哮喘10余年，每年冬三月辄发，喘促喉中有哮鸣声，咳声重浊，痰少而咯不出，吐出为清稀泡沫痰。喘急胸闷，张口抬肩，端坐不能行走，面色晦暗发青，口不渴，喜热饮。形寒怕冷，苔白，脉弦滑。组方：麻黄6克，白芍9克，细辛6克，干姜6克，炙甘草9克，桂枝9克，五味子6克，半夏9克，苏子5克，白芥子9克，白茯苓12克，炒白术15克。服5剂，咳减喘平。守前方稍事出入继服20余剂，随访3年未复作。
　　散寒化饮宣肺，小青龙汤能治久咳
　　小青龙汤虽为临床常用之经方，但一般多用于慢性支气管炎属于外寒内饮者，鲜有用治一般外感咳嗽的。邢老师认为咳嗽(包括久咳)属于寒邪束肺，或寒饮内停者，均可大胆应用小青龙汤这样的峻剂，奏效甚捷。
　　李某，女，35岁。咳嗽1个半月，夜间尤多。鼻塞，有痰，痰色白。咽痒，畏寒，纳可。舌边有齿印，脉沉。处方用自拟利咽汤加减，7剂。
　　二诊：咳嗽反增，痰多，色白。有时背冷。舌胖有齿印而水滑。脉如前。处方：生麻黄9g，桂枝9，白芍9g，甘草9g，五味子9g，干姜9g，细辛9g，半夏9g，冬瓜仁30g，米仁30g，桃仁9g，芦根30g，紫菀9g，款冬花9g，7剂。
　　三诊：服药1剂，病即大减。现背冷已除，咳亦基本消除。舌淡红，脉沉。处方用原方稍事加减，服7剂后应患者要求膏方调理。
　　本例为我们提供了正反两方面的经验与教训。因患者为教师，邢老师根据其既往经验，用了套方，结果咳嗽不减反增，属于辨证不确，治疗有误。二诊重新辨证，根据痰白、背冷、舌胖有齿印而水滑，确认为小青龙汤证，用小青龙汤合苇茎汤，药后有桴鼓之效。其实三诊已可不服小青龙汤，但患者因经常患咳嗽，而迁延不愈，所以坚持要继续服上方巩固，故用二诊方加减。
　　平肝清热利咽，覆赭黛蛤是对证方
　　临床除寒邪、寒饮咳嗽外，更多见的是痰热咳嗽，一般用清金化痰丸多能奏效。但一些患者感冒后气道反应性增高，或属于鼻后滴漏综合征，用一般的清热化痰药物无效，必须同用祛风清热利咽之品。还有的患者辨证属肝火犯肺者，单用清热化痰法也是无效的。
　　符某，男，77岁。咳嗽2月余，咽痒，咽痛，早上有痰，黄脓，下午干咳连连，气急，甚则呼吸困难，咳时头晕头痛。纳可，口干，大便偏干，每天1次(喝肠清茶)，面色红，性情急易怒，有高血压史。2月来历经中西药物治疗无效。舌偏红，脉弦。处方：旋覆花9g，代赭石30g，青黛9g，海蛤壳15g，海浮石15g，僵蚕9g，蝉衣9g，玄参60g，仙鹤草60g，大黄6g，黄芩9g，象贝9g，制半夏9g，冬瓜子30g，米仁30g，芦根30g，生麻黄3g，7剂。
　　二诊：早上痰转白色，下午干咳次数明显减少，干咳前无咽痒咽痛，口干已除，大便偏干，每天1次，仍要服肠清茶。舌淡红，脉弦。守方改僵蚕15，黄芩6，加当归30，去象贝，7剂。
　　三诊：上方当归、青黛未配到。近几天咽痒咳嗽基本已消失，痰亦消除，精神振作，口不干，大便仍偏干。舌淡红，苔薄，脉沉弦。处方：初诊方去黄芩、象贝、半夏、青黛，改僵蚕15g，加当归30g、天麦冬(各)15g，7剂。
　　四诊：咳嗽已除。今年以来左手发麻，有颈椎病史。改方治疗颈椎病。
　　本案的治疗着眼于3个方面。第一，清热平肝。患者性急易怒、咳嗽时头晕头痛、面色红、舌偏红、脉弦，均为肝火侮肺，木火刑金之证，故用旋覆花、代赭石、黛蛤散以平肝清热。第二，清热化痰，用黛蛤散、旋覆花、海浮石、黄芩、象贝、半夏、冬瓜子、米仁、芦根等品。第三，清热祛风利咽，用旋覆花、僵蚕、蝉衣、玄参、仙鹤草等药。方中旋覆花兼具平肝、化痰、利咽之功效，一举三得。大黄直降下行，釜底抽薪，有助于平息肝火，通降肺热，一箭双雕。反佐小剂量麻黄，能祛风利咽，因有发散作用，与清热化痰药同用有推动化痰之力，与大队平肝清热之品同用而无副作用。
　　小青龙汤由麻黄、芍药、桂枝、细辛、干姜、五味子、半夏、炙甘草所组成。原治伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘，及溢饮，身体重痛，肌肤悉肿等症。姜良铎现为北京中医药大学东直门医院主任医师、教授、博士生导师，享受政府特殊津贴专家。姜老师在此基础上加以发挥和创新，临床应用于其他病症，每收良效。
　　痰饮夹热之咳喘
　　素有痰饮，外感温邪，痰热互结，肺失宣降，脾肺气虚，久病及肾，本虚表实。临床表现为咳嗽喘息，咯痰色黄，不易咯出，腰膝酸痛，舌苔薄黄，脉滑数无力。姜良铎教授指出：“此为小青龙汤之变证，除抓住痰黄，不以咯出，舌苔薄黄，脉滑数等标实之热象外，同时亦要抓住腰膝酸痛，脉象无力等本虚之特征。方用小青龙加石膏汤加味治疗。”
　　李某，男，58岁。患者有咳喘病史12年。初诊：两月来反复感冒，咳喘加重，心烦发憋，咯痰色黄，不易咯出，倚息不得卧，腰膝酸痛，舌苔薄黄，脉滑数无力。
　　方药：麻黄10g、桂枝10g、芍药10g、干姜5g、细辛5g、五味子5g、半夏10g、炙甘草10g、生石膏30g、连翘15g、杏仁10g、炙紫菀12g、炙冬花10g、补骨脂15g。14剂，水煎服，日1剂。
　　二诊：上方服14剂后，心烦、咳黄痰、苔黄脉滑数均除。仍咳喘发憋，气短乏力，继上方去生石膏，加蛤蚧尾3g、太子参30g
　　上方加减服用32剂，诸自觉症状皆除。后服丸药以缓图之。
　　按：此病人为内有痰饮，外感温邪，由痰热互结所致。用小青龙汤化其痰饮，加生石膏清邪热而除烦躁，麻黄配连翘透表达里，外透肌表之毒热，内清肺脏之痰毒；杏仁、紫菀、冬花三药相须合用，可收宣肺化痰之功，止咳平喘之效倍增。久病肺脾肾三脏皆虚，故姜老师常选用补骨脂、蛤蚧尾、太子参等药。补骨脂善补命门火，壮肾阳暖中宫，温脾脏助运化，逐里寒固精气；蛤蚧尾长于补肾益肺，尤能摄纳肾气，为治肺肾虚喘之要药；太子参补气而不燥，养阴而不腻，补而兼清，平补气阴，为补气药中清补之佳品。诸药合用，透肌表，通气道，排毒邪，标本兼固，邪去正复，病当自愈。
　　水饮内蓄之水肿
　　吴某，男，48岁。感冒面目浮肿加重10天，患者有浮肿病史1年，刻诊见恶寒发热，无汗，吐涎沫，面目及双下肢浮肿，头身重痛，口微渴，小便不利，舌体胖，质淡，苔薄白水滑，脉浮略数。尿检：蛋白(+++)。
　　方药：麻黄10g、桂枝10g、芍药10g、五味子6g、细辛5g、生姜皮10g、法半夏10g、云茯苓12g、猪苓10g、泽泻15g、益母草30g、苏叶10g、蝉衣6g。7剂，水煎服，日1剂。
　　二诊：服上方6剂后，全身微微汗出，尿量大增，恶寒发热已除，脉转和缓。继上方减麻黄苏叶量为6g，加白术12g、黄芪20g、再进20剂，诸症消失。尿检：蛋白（＋），后改服金贵肾气丸以善其后。
　　按：病人症状可归纳为两大类，一组为恶寒发热，无汗，口吐涎沫，面目及双下肢浮肿，舌体胖，质淡，此为风寒外束，水饮内停之小青龙汤证，用其解表散寒，蠲饮降逆，表里双解；其二为口微渴，小便不利，苔白水滑，脉浮，为膀胱气化失司，水津失布之五苓散证，用其健脾通阳，化气行水。腰以上肿用小青龙汤“开鬼门”，腰以下肿用五苓散以“洁净腑”。配益母草、苏叶、蝉衣三药合用，轻开轻疏三焦，疏风活血利水并用。麻黄、细辛、黄芪为姜良铎教授常用之药，麻黄宣通肺气，细辛散风寒，激发肾气以化水饮，黄芪补脾益肺。三药相伍，一宣肺开上源，以布津液；一下通肾气，以行气化；一补脾运中，以化水湿，上中下与肺脾肾并顾，扶正祛邪并施，邪气去则气化行，脾不受困，健运如常，其病而愈。
　　：麻黄9克，桂枝6克，白芍9克，制半夏9克，细辛3克，干姜6克，五味子3克，炙甘草6克。
　　用法：水煎，分温服。服后覆被取微汗出。
　　功效：解表散寒，温肺化饮。
　　主治：外寒里饮证。恶寒发热，无汗，喘咳，痰多稀白，或痰饮喘咳，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。
　　制方要义：本方所主为表寒里饮证，系患者素体阳弱，津液不能布化，寒水内停在先，复感风寒，肺郁表闭，寒饮内动，即所谓的“外寒引动内饮”。因风寒闭表，外见寒热无汗、头身疼痛；里饮内动见喘咳，痰多而清稀、舌苔白滑；如饮邪外溢经脉肌肤则可见身痛肢重、头面浮肿等。本证治疗当表散风寒，温化里饮，即表里同治。由于患者寒饮在内，素体阳弱津乏，故解表化饮中又当顾护气津。方中主用麻黄、桂枝相伍，发散风寒，宣通肺气；辅以干姜、细辛、半夏温肺通阳，化饮祛痰；佐以芍药益阴敛营，五味子温敛肺气，兼制君臣药之辛散温燥；更用甘草甘缓益气，调和于辛散与酸收、解表与温里之间。
　　效用特点：本方是治疗外寒里饮证的要方，其在立法上散寒化饮，表里兼治；配伍上采用辛散温通，佐用酸收、甘缓，即寓助卫护营于温通发散之中，具有温散而不伤气津的特点。全方以“温通布散”为作用特点，有温肺化饮止咳喘、解表散邪退寒热、振奋心阳除胸痹、通阳行水消肿满等效用。值得注意的是，方中细辛通启少阴(肾)之阳气，善散深伏的水寒之邪；干姜温肺暖脾，尤能温化寒饮；五味子酸收，既防姜、辛之燥散耗伤气津，又能敛肺而止咳喘。此三味相配，温化痰饮、止咳平喘，不伤气津，即所谓的“姜辛五味”药法，为治疗寒饮咳喘的常用药对。
　　临床应用：本方在伤寒论中用治太阳伤寒兼里有停饮的咳喘，在金匮要略中用治溢饮、支饮及妇人吐涎沫，提示前人使用本方以里有寒饮，饮邪上迫外溢为其关键。现代临床本方被用于慢性支气管炎、肺炎、支气管哮喘、老年性肺气肿、肺心病、百日咳、过敏性鼻炎、卡他性中耳炎、慢性肾炎急性发作等病。
　　用方原理：三焦主水液代谢，其中肾为阳气之根，主化气行水。肺为水上之源，主通调水道；脾为湿土之脏，主运化传输，所谓“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”素问・经脉别论）水饮多为阳弱不化津液所引起，与肺、脾、肾三脏的输化不及有关。饮具有流动不居的特性，可外溢于经脉关节肌表而为肢体沉重、关节疼痛、肌肤水肿；内流于脏腑如心肺胃肠）而见心悸、咳嗽喘逆、呕吐痰涎、肠鸣泄泻，或停聚于腔隙如内耳、胸胁、腹腔）而发为头眩耳闭、胸胁满痛、大腹肿胀等症。本方温肾而行水气，暖脾而运水湿，温肺而布津液，使表里三焦通畅，津液布化，水行饮消，诸症得解。
　　临证经验：
　　1．根据原方证的病机变化增减：如表闭甚，里饮郁而化热，可在小青龙汤中加入适量石膏清热以兼顾，此为“小青龙加石膏汤”。如外无表证，但痰饮郁结而见咳逆上气，咯痰不利，喉中有水鸡音，则于方中去桂枝，甘草易为大枣，加射干、紫菀、冬花开结化痰、温肺下气，变解表化饮为宣肺祛痰，下气止咳，此为“射干麻黄汤”。
　　2．根据病证加减：①慢性支气管炎急性发作及肺炎等属素有停饮，复感风寒，见寒热无汗，咳喘痰多，可选加紫菀、款冬花，或杏仁、苏子；肺郁化热见热甚、苔黄脉数，加生石膏、射干。支气管哮喘属于寒痰阻肺见咳喘胸满，加橘红、炒枳壳、炒莱菔子。老年性肺气肿兼下元不足，见咳喘短气，腰膝酸软，加人参、补骨脂、当归。小儿百日咳属于风痰稽肺，见喉痒咳甚，咯白色泡沫痰，加百部、制僵蚕、蝉衣。②肺源性心脏病及急性心衰肺水肿属心肾阳虚、寒饮凌心犯肺，见胸闷心悸，减麻黄量，增桂枝、甘草用量，或加黄芪、丹参；见尿少身肿，加车前子、炒葶苈子、大枣。③过敏性鼻炎属肺脾虚寒，偶感风寒即见喷嚏频作，清涕不断，伴鼻塞声重，可加辛夷、防风、制苍耳子。卡他性中耳炎属饮聚耳窍，见眩晕、耳痛耳胀、舌滑脉弦，重用半夏，加石菖蒲、制地龙、虎耳草。④其他：慢性肾炎属肺脾虚寒，因外感风寒而见形寒肢冷，水肿或水肿加重者，可选加制附子、炒白术、茯苓、益母草。腹泻型肠易激综合征属于寒饮留聚胃肠，见腹痛畏寒、肠鸣泻泄，桂枝易肉桂，加白术、茯苓。胸腔积液见胸痛，或胸满气急而无明显热象者，可选加苏子、炒莱菔子、白芥子。
　　王文鼎老中医运用本方颇有心得：方中姜、辛、味三药一般等量用之；麻黄选用亦很有分寸，如初病表实用麻黄，次用麻黄绒麻黄捣烂去粉末留用），后期喘而汗出用麻黄根量可达30克，）；桂枝与白芍配伍，新病初期两味等量，病久渐虚则白芍倍桂枝量；寒饮郁热之寒热兼夹见口干思饮，但饮不多者加石膏，喘甚加杏仁，咽痛加山豆根。
　　总之，本方使用当以寒饮内停见喘咳、痰稀量多、舌苔白滑、脉弦滑为主要依据。寒饮兼有表寒者最宜，虽未兼表证者也可用，但单纯的表寒证者则不宜。痰热内停见咳痰黄稠、苔黄脉数者则忌用；阴虚内热见干咳少痰，口咽干燥，苔少脉细者当禁用。
　　母病补子治愈咳嗽
　　病历摘要
　　患者，女，32岁，再婚3个月，1995年10月下旬因长途旅行疲劳，又感风寒而致咳嗽，初期咳嗽痰稀薄兼白泡沫，喉痒时想咳嗽，请医用急支糖浆，甘草片，咳必清片等口服药，输液青霉素抗菌消炎药，治疗1周不愈，住院进行拍片检查为肺门感染，血尿检验正常。治疗20天不愈，患者自动出院。又延医二三人，用止嗽散，小青龙汤等中西药治疗，又输液抗菌消炎药治疗33天不愈，患病长达2个月之久。咳嗽加重，阵阵痉咳，涕泪痰涎并发溢出，痛苦不堪，咳嗽严重时有少量遗尿，咳嗽达30 min方见缓和，日夜并作，早重晚轻，全身乏力，苦于咳嗽，于1996年1月6日延吾诊视，其脉浮细，尺脉虚弱，舌苔薄白，舌质淡红。病症同上。分析病因，起病时值初冬小雪，因感受风寒咳嗽，理应辛温解表，宣肺止咳，而误用输液冷凝之品，以致风聚不能散，寒凝不能解，出现阵阵咳嗽，白沫稀痰，涕泪痰涎外溢，用小青龙汤用之不效，因患者再婚性笃，虚损肾气失摄，肺肾母子受病虚弱，正虚邪盛而阵阵咳嗽尿遗。治用扶正祛邪之法，方用金匮肾气汤和小青龙汤，药用肉桂、附片、熟地、干山药、山萸肉、五味子各10 g，茯苓、牡丹皮、泽泻各5 g，麻黄、桂枝、干姜、半夏各10 g，细辛4 g，芍药、炙甘草各6 g，一剂水煎服，采取早武火少煎，白天频频热饮。晚文火久煎，做二次顿服。一剂病症减轻，次日再诊，方药中病，效不更方，连进5剂，1月12日复诊，咳嗽停止，乏力减轻。病久身体虚弱，用六君子汤补肺气和六味地黄汤补肾气，五剂煎汤频饮，两日一剂，调理善后，诸证悉愈。
　　体会
　　肺为娇脏，畏火亦畏寒。风寒袭于肌表，客于肺气而咳嗽。当解表散寒为治，故难经：“形寒冷饮则伤寒，风寒束表，故当发散”。而用补液冷饮之剂，镇咳养阴敛肺之药，似雪上加霜，邪伏不出，致风聚不散，寒凝不解，留滞于肺而咳嗽。当用麻黄、桂枝，干姜、半夏、细辛，辛温解表，宣肺止咳，温肺化饮，而误用冷寒养阴敛肺之药，故咳嗽加重，涕泪痰涎并作。肺为华盖，气根于肾，性笃而损肾，肾虚及肺，宣降无力，肺肾虚损，正邪相争，故咳嗽阵作而尿滴，用肉桂，附片、熟地、山药、山萸肉、五味子引火归源，补肾助阳尿不遗，用茯苓、牡丹皮、泽泻利水理痰、补而不滞，日久咳嗽耗损气血用芍药、甘草养血益气。此证如小青龙汤单用之，体虚无力驱散风寒；若金匮肾气方单用之，邪盛无从解表；肺为肾之母，补肾子之气，肺母受益，根健而叶茂，用小青龙汤合金匮肾气方，温肺化饮而补肾阳，采用早武火少煎，取小青龙汤疏荡驱散风寒化饮之力强，而金匮肾气方武火少煎温补药力轻微，兼故解表不伤正气。晚文火久熬，肾气汤久熬药力增浓，而文火久熬小青龙汤药力已减，兼故温补不护邪，采取2方合用补肾子之气，益肺母之气，用难经七十五难：“子能令母实”治病之法而验效。
　　小青龙汤是伤寒论的方，有解表散寒、温肺化饮、止咳平喘的功能，笔者在临床工作中对于支气管哮喘的病人，只要其喘咳的症状类似小青龙汤方证者，笔者多在小青龙汤的基础上稍加几味后处方给予治疗，效果良好。故把2002年8月～2004年2月笔者运用小青龙汤治疗支气管哮喘36例报告如下。
　　1 临床资料
　　本组36例支气管哮喘病人，男24例，女12例，年龄最大者62岁，最小者35岁。病程最长者17年，最短者1年，其中病程在2年左右的有19例。合并有肺气肿、右心肥大者有3例。有明显偏热象者12例，偏寒象者20例，不典型者4例。因过敏引发者7例，感染引发者18例，情绪紧张引发者5例，原因不明者6例。36例均有不同程度的流涕、咳嗽、胸闷、哮喘之症状。重者有紫绀。听诊肺部可闻及哮鸣音，均符合实用内科学中支气管哮喘的诊断标准。
　　小青龙汤处方
　　生麻黄12g， 白芍12g， 细辛3g， 干姜9g， 炙甘草12g， 桂枝12g， 五味子12g， 半夏10g。
　　加味的情况 伴有身热、便干、痰黄、舌红等热象者，加黄芩10g， 柴胡10g，伴有畏寒肢冷、便溏、易出汗、舌淡红苔白、脉沉者，加人参10g，附子10g。
　　煎法、服法 若方中有人参，人参用文火另炖20min后取汁150ml分3次与它药同时服用，炮附子先煎20min后入它药同煎，每剂煎3次，共取汁450ml分3次在每餐后1h左右服药，每日1剂。
　　疗效观察
　　服用上方10剂为1个疗程，观察36例支气管哮喘的患者，有19例服用本方剂1剂后均在当日哮喘症状缓解，听诊哮鸣音消失，继续用药5、6日后病情趋于稳定，守基本处方共治疗10日，症状完全消失，哮喘得到控制为治愈。有11例用药后症状好转，哮喘缓解后又再次发生，用药治疗4、5日后哮喘得到控制者为好转。有6例哮喘频繁发生，治疗1个疗程仍不能控制哮喘者为无效。结果总有效率为83.3%。
　　病案举例
　　患者，男，52岁，2003年12月4日因“哮喘持续状态”住院治疗，有14年哮喘病史，每年发生哮喘两三次，往年多用西药治疗逐渐缓解，近两三年发作频繁，以入冬至春节易发作，多受凉引发。本次为入院前2周发病，症有胸闷气急、喘息、咳嗽、咳痰清稀色白、身寒肢冷、纳差便溏、舌暗苔白，脉沉。入院时体温37℃，口唇紫绀，胸呈桶状，心率70次/min，呼吸28次/min，血压正常。两肺部可闻及哮鸣音及少量的湿性罗音，诊断为支气管哮喘合并感染。入院前用激素治疗未能控制，入院后静滴先锋必及喘定等治疗1周，哮喘之症状仍未能缓解，诊时有端坐呼吸、恶寒肢冷、痰多清稀、咳而不爽、舌暗紫苔白。中医辨证为寒邪袭肺，痰湿壅肺，肺气上逆。治宣肺平喘，温肺化饮。处方给予基本方加人参、附子。日服1剂，2日后哮喘完全缓解，症状减轻，停用西药治疗，只用本方治疗7天后，病情稳定，哮喘未作，好转出院。
　　体会
　　小青龙汤为伤寒论之方剂，有解表散寒、温肺化饮、止咳平喘之功效。方中麻黄用生麻黄取其强的发汗解表作用以祛邪外出。白芍配桂枝有调和营卫的作用，以固肌表，抗外邪。半夏化痰止咳，半夏配麻黄有解除支气管痉挛的作用为治疗哮喘的主药。细辛用量不过钱，用3g符合“治上焦如羽、非轻莫举”的治则，配甘草共有宣肺化痰止咳之功。五味子酸收可敛降上逆的肺气，也有补气之功。细辛、干姜、半夏配用有温中化饮，散寒、降逆止咳的功能。因有温肺化饮，散寒解表、止咳平喘之功能故可以用于支气管哮喘者属于外寒内饮证的治疗选方，且临床观察支气管哮喘者用本方加味治疗效果良好。寒饮之邪伏于肺易化热，故有热证的表现，对此给柴胡可从表散热邪，给黄芩以清肺热，表里两清，共同解除患者的热证。另外，寒饮于内，寒为阴邪易伤阳气致脾阳虚寒，脾运失健，故有偏寒象者，治疗时给予人参以健脾益气，且补肺气。人参为补气药之上品，种类较多，方中用的人参是常用的红参。附子温阳回阳为治寒证的热性药的代表，临床用炮附子而且先煎以缓和附子的药性。因肺为贮痰之器，脾为生痰之源，人参助脾正常运化，附子以祛寒，两药可以助小青龙汤速去内停的水饮，达到扶正祛病的目的。因小青龙汤证与支气管哮喘病的症状有吻合之处，故在临床工作中多用它来治疗此病，支气管哮喘的病因多、病情也繁杂，目前中西医有多种治疗方法用于临床，但喘哮之疾病也属于较难治疗之病，笔者在临床工作中观察小青龙汤治疗气管疾病有良效，故写本文谈小青龙汤方加味治疗支气管哮喘的体会。
　　伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40)
　　麻黄去节 芍药 细辛 干姜 甘草炙 桂枝去皮，各三两 五味子半升半夏半升，洗
　　上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
　　[提要]
　　太阳伤寒兼内饮的证治。
　　[原文]
　　伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。(41)
　　[提要]
　　补充小青龙汤证的主证及药后寒去欲解的机转。
　　[阐论]
　　40条“伤寒表不解，心下有水气”，是对外寒内饮小青龙汤证病机的概括。“发热”一症代表了“表不解”，而恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实证自在言外。心下部原有寒饮之邪内停，即所谓“心下有水气”。寒饮扰胃，胃气上逆则呕；水寒射肺，肺失宣降则咳嗽。水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，故有众多或见症：水饮不化，津液不滋，则渴，但不欲饮水；水走大肠，清浊不分，则下利；水寒滞气，气机失畅，则噎；水饮内停，气化不利，则小便不利，甚或少腹胀满；寒饮迫肺，肺气上逆，则喘。综上分析诸症，咳喘、渴、噎为上焦证候；干呕为中焦证候；小便不利、少腹满、下利为下焦证候。证候虽多，关键为“水气”所致。心下有水饮，外有表寒，治以小青龙汤外散在表之寒邪，内消心下之水饮，此乃发汗蠲饮，表里两治之法。
　　小青龙汤由麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、半夏、芍药、甘草组成。麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；配桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用。干姜配半夏，温化中焦水寒之邪，治心下水气。细辛辛温而散，温散上中下三焦水寒之邪。诸药辛散太过，犹恐耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草温以守中扶正。芍药酸敛以护肝阴。五味子酸敛以护肾阴，使本方为温散寒饮而不伤正气。统观本方外解表寒，能温通三焦，有治上中下三焦寒饮之功效。
　　第41条属倒装句法，“小青龙汤主之”应接于“发热不渴”之后。“伤寒，心下有水气”与40条“伤寒表不解，心下有水气”之意同。前条所述主证为干呕、发热而咳，本条补述咳而微喘，这正是外寒内饮小青龙汤的全面证候。上条或见症中有口渴一症，是因水气不化，津液不滋所致。本条服用小青龙汤后而见渴者，乃是药后寒饮之邪已去，胃阳之气渐复，里气温，水气散的征象，故仲景说：“此寒去欲解也”。此时虽渴，但不甚，可不治自愈，或少少与饮水即可。
　　小青龙汤证的诊断依据：(1)患者面部有水色、水斑、水气、水苔出现。所谓水色，指患者面部青色或黧黑，或下眼睑处呈青暗；所谓水斑，指患者面部出现对称性的色素沉着；所谓水气，指面部虚浮、眼睑微肿；所谓水苔，指舌苔水滑。(2)咳嗽、喘息、痰多呈白色泡沫样痰(落地成水)，或是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，且连续不断。(3)冬季寒冷时则发作加重，天气暖和时病情缓解。(4)其他见症诸如气短、憋闷、窒息感；重者则咳逆倚息不得平卧，甚则咳喘时涕泪俱出；更甚者，可因水气上冲而突然昏厥。(5)脉弦，舌苔水滑。
　　临床应用小青龙汤时应注意以下几点：
　　1．注意干姜、五味子的用量比例。若治新喘，宜注意温散，干姜必重用；若治久喘，宜注意收敛肺气，五味子须重用。
　　2．方中麻黄配桂枝，升散之峻也。若喘甚，去麻黄易杏仁，谨防与细辛协合而辛散太过，且加杏仁降逆气而平喘，故后世叶天士治喘麻黄、细辛很少同用。
　　3．老弱及婴幼之体，尤其是患有心肾疾病者，应慎用本方，以防伤阴动阳之弊。
　　小青龙汤用治外寒内饮证，但此药有发越下焦阳气，拔肾气之虑，凡脉沉、微喘、气短不足以息的虚喘，皆不宜服。发越阳气的具体征象：面色如有热状、心慌心跳、喘促憋气，有时动血而鼻衄，甚者虚脱。
　　4．小青龙汤不可长期连用。久服伤阴动阳则生他变，故治咳喘时，当以小青龙汤救其急，苓桂之剂善其后(如酌选苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、苓桂杏甘汤等)。
　　小青龙汤药物配伍的重点，在于细辛、干姜、五味子合用。仲景治寒饮喘咳，多用五味子收敛肺气，必合麻黄、细辛、干姜散发风寒，温肺化饮。细辛、五味子一散一敛，干姜、五味子开合并用，麻黄、五味子上下相召，交合肺肾，则升降机灵，而咳喘则止。从此可知五味子对实喘、虚嗽均可用之，故有“五味为咳嗽要药”之称。
　　5．小青龙汤为散寒蠲饮，表里双解之剂。若无表证，则专一散饮，而治咳喘。从临床上看，外无表证，只见水寒射肺，肺中寒痰冷饮之咳喘，亦屡见不鲜，小青龙汤同样可以治愈。
　　6．小青龙汤证有五个或然见证，即或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者”，相对应的小青龙汤有五个加减化裁方法，这里值得提出的是其中有四个加减法皆去麻黄，这是为什么呢?一般来说，麻黄本身主治咳喘，应是方中主药，岂可去而不用?与其原因有二：小青龙汤证之喘的病因，病机是外有表寒，内有里饮，水寒射肺而致咳喘。咳喘之证，皆因肺气不利所致。肺之气机，主宣发与肃降，其中或宣发不利，或肃降不行、或宣发与肃降同时失职，皆可导致肺气不利而发咳喘。再观小青龙汤之咳喘，水寒射肺，源在“心下”(“心下有水气”)其水寒之邪，循经向上，逆阻于肺而致。治疗此种咳喘，当避免应用辛散向上，宣发之品，故去麻黄以避其宣散，加杏仁以利肺气肃降，止咳平喘，此乃原因之一。再者，寒饮内停之人，阳气多虚，而麻黄能发越阳气，故去麻黄，以免阳气更伤，此为原因之二。
　　笔者临床应用
　　(1)抓主症：小青龙汤的使用标准，前面已进行归纳，可视为临床辨证的依据。但小青龙汤的主症，重点在于咳喘、干呕、发热等；病机的重点在于寒饮。左季云伤寒论类方〔巍吩唬骸按朔绾挟水气，浸渍胸中及肺胃之间，发热干呕而咳，为制发汗利水之温方也。胸为太阳出入之表，又为肺经安居之所。皮毛者，肺经之所主，太阳之所行，故能治水气浸入胸中干呕而咳，”此突出了治疗的重点。
　　(2)应用加减：笔者应用本方，属慢性咳喘病，久咳不愈者，重用五味子、并加党参；痰盛者，加白芥子、苏子；兼热象者，见口干且渴、心烦苔黄，加石膏、桑皮；见胸满、心烦，加炒山栀、豆豉；喘甚者去麻黄，加杏仁、款冬花。
　　医案选录
　　医案一：寒饮射肺证
　　陈×，男，50岁，1985年11月初诊。
　　患慢性气管炎十几年，每入冬反复发作。今冬以来，咳嗽、气喘，夜卧尤甚，难于平卧，痰多且稀，色白易咳出，胸部满闷，口渴能饮，尤觉口干，经服用消咳喘及抗菌素等药未效。诊见面部虚浮，下睑浮肿如卧蚕状，舌淡红，苔薄白而水滑，脉沉弦，心律齐、率不快，两肺可闻干湿哕音。西医诊断：慢性气管炎，阻塞性肺气肿。中医辨证：水饮内停，寒饮射肺致喘，宜小青龙汤化饮平喘。但唯见口渴，似有热象，然细审之，虽口渴但并无热象。故疏小青龙汤三剂，水煎温服，以观后效。药后咳喘及口渴皆减，再进三剂，渴已喘平，后改用苓桂术甘汤加杏仁、薏苡仁等调之而愈。(聂惠民医案)
　　医案二：外寒内饮证
　　王××，男，54岁。1963年8月5日初诊。
　　患者咳喘已十余载，往往冬发夏愈。今年起，自春夏，频发无度。现值盛夏，尚穿棉袄，夜睡棉被，凛凛恶寒，背部尤甚；咳吐稀痰，盈杯盈碗，气喘不能平卧；苔薄白，脉弦紧。此为风寒外束，饮邪内停，阻遏阳气，肺气失宣。治宜温肺化饮，解表通阳。
　　处方：炙麻黄3克、桂枝9克、姜夏9克、五味子3克、干姜4.5克、白芍9克、细辛1.8克、白术9克、炙甘草3克
　　复诊：8月13日，投青龙剂后咳嗽已稀，已弃棉衣，畏寒亦减，前既中肯，毋事更张。原方加干姜至6克，细辛加至3克。
　　三诊：8月29日，青龙剂已服六剂，咳喘平，已能穿单衣，睡席子，夜寐通宵，为除邪务尽，原方再服三剂。
　　四诊：9月9日，诸恙悉减，唯动则气喘，初病在肺，久必及肾，配都气丸常服，以图根除。(江苏中医[0：22，1965)
　　医案三：咳喘证
　　韩×，女，60岁，1968年11月初诊。
　　患慢性气管炎十多年，每入冬季则发咳喘，近日外感风寒，咳嗽复起，痰稀色白，痰多流涕，进而胸闷喘作，服药不效，故请余诊治。刻下症：发病三天，咳喘胸闷，倚被而坐，气喘不得乎卧，脉沉弦略数，苔薄白水滑，颜面虚浮。证属：风寒束表，痰饮内停。治宜解表散寒，化饮平喘。拟小青龙汤去麻黄，加杏仁、党参，水煎，服药六剂，咳喘得平。后以苓桂术甘汤调理水饮而愈。（聂惠民医案）