黄芪与表证

虚心

    有医家认为表实无汗时不能用黄芪，恐怕黄芪能助表邪，使表邪更难祛出，又有医家持相反意见，认为黄芪无汗能发，有汗能止，如本草汇言就说：“伤寒之证，行发表而邪汗不出，乃里虚而正气内乏也，黄芪可以济津以助汗。”两种说法不能统一，有必要进行一下分析。
　　首先，黄芪主补阳气，作用主要在体表，这一点基本没有异议。因为芪有长和老的意思，太阳也为老阳，黄芪应该和太阳有一定的联系，而太阳又主体表，所以黄芪作用部位也主要定位在体表。那么太阳受邪出现太阳病时，用黄芪直接达到太阳所主的部位不是正合适吗？可有医家认为它到体表恰恰是帮助邪气。看来分析黄芪到底是“投敌”还是“抗战”成为解决这个问题的关键。外邪侵袭人体，正气马上进行抵抗，如果正气本身不能驱邪外出，就要有药物帮助，药物要想起到协助正气的作用，必须具备两个条件：一是作用方向向外；二是与邪气性质相反，既以热治寒，以寒治热。而所谓助邪也无非两种情况，一是引邪入里，太阳病下之过早，可以看作是助邪；二是药物与病邪性质相同，如用辛温法治风温也是助邪。我们来看黄芪作用向外，这一点上肯定不会助邪；性温对于风寒侵袭来说也不会助邪，（对于风温来说，当然助邪，但一般医家所说的黄芪助邪，是指风寒实证，风温证没有人会糊涂地用黄芪）。所以说黄芪助邪的说法似乎是没有根据的。但又有人说了，黄芪的使用都在金贵要略里，伤寒论中不用黄芪，岂不是外感病不用黄芪的证据吗？张仲景确实于表证不用黄芪。我们认为这是因为黄芪的特长是其建设能力，不是其战斗能力。黄芪被誉为外科圣药，因为它能温分肉，肥腠理，使阳气和利，充满流行，自然生津生血，体表有疮痈时，可以凭借黄芪的“托”力而痊愈；体表过虚汗出多时，可以用玉屏风散建成一堵围墙。因此黄芪与麻桂等解表药虽然都作用在体表，但可以说一文一武，外邪入侵时，要靠武将厮杀，而不是在边关建造围墙。另一方面，战争时期在边关设一文职，作为“监军”，往往对武将有“掣肘”的负面作用。所以说张仲景于表证时不用黄芪，并不是因为黄芪要“叛国投敌”，帮助邪气。在此要为黄芪鸣冤。在表证时用上黄芪，估计病程要拉长一些，并不至于使邪气更加旺盛，或邪气留恋不出。

　　但不止一位医家认为黄芪能助邪，也不能视作空穴来风，肯定是这些医家实有所见，而不是一拍脑袋凭空想出来的。应怎样理解“助邪”说呢。我们说解表祛邪一定要根据邪气的力量来选择方药。邪气本来不太强，选择了强力的解表剂，就会药过病所，对正气有损伤；邪气很强，选择的解表力量不强，就会把药力和正气郁住而不能透发，产生一些不良的变化。药力能透出去才算真正作用于邪气了，透不出去就会作用于机体自身产生伤害。就象手榴弹能仍出去才炸敌人，仍不出去就炸自己的人。伤寒论中说：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧发热汗不出者，不可与服之，常须识此，勿令误也”。后人总结为表实不可用桂枝，就是因为桂枝汤的解表力量不够强，会被邪气闷住，导致郁而化热，使发热更加剧烈。张仲景惜墨如金，在这里却近乎唠叨的叮咛嘱咐“常须识此”，可见如果药力不足，被外邪郁住的危害是非常大的。那么试想，在表实的情况下，桂枝汤尚且力量不足，黄芪就更不用说了，可能有一些医家看到用黄芪后发热更剧，就认为黄芪能够助邪。表实证真的应该对黄芪畏如蛇蝎吗？请注意，前面说的黄芪能使表实证发热加剧，是在解表力量不足的情况下发生的，如果配以足量的麻黄汤，黄芪大不了会使解表过程变得缓慢一些，并不至于是病情加重。我们可以这样来说，对于表实证，黄芪不适合使用，但也不是绝对禁忌的药物，有没有害处，关键看配伍的解表剂力量如何。不过如果因为方中有黄芪再加大解表力量，明显是画蛇添足的行为，所以说表实证没有用黄芪的。那么表虚证呢？应该说没有单纯的表虚证，表虚都是里虚造成的，是实力不足的表现。如果正气很足的话，一般都是表实证，或者邪气被拒于体外根本不发病。正气不足时就会形成脉缓、汗出的表虚证。进一步细化，正气不足又可以分为两种情况：一是虽然弱，还可以一战，就象桂枝汤证，可以直接解表外出。既然要作战，那就没有必要用黄芪。桂枝汤补虚的力量有生姜、大枣、炙甘草、热粥等，这些都是从中焦而发，从中央往前线增兵；正气不足的第二种情况是，虚弱的以不足以一战，一战就有崩溃的危险，这时候确实是“攘外必先安内”。本事方有一则著名的医案：“……发热头痛，烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。许曰：虽麻黄证而尺迟弱，仲景云尺中迟者，荣气不足，血气微少未可发汗。用建中汤加黄芪、当归冷饮，翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣，许忍之但只用建中调荣，至五日，尺部方应，遂投麻黄汤啜二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣……”。这里用建中汤的同时用了黄芪，是因为要先培补正气，暂不交战，建中汤在中焦搞建设，黄芪在体表建设，阻止外邪入里。试想，如果黄芪真的助邪的话，就会引领邪气趁机体里虚一起入里了，但这里恰恰因为它有建设能力，阻止了邪气的深入，为正气的积累赢得了时间。
　　总结全文，表实证不用黄芪，表虚证要根据正气虚弱的程度决定是否作战，可以交战的就不用黄芪，暂不交战的可以用黄芪。
　　附：人参与表证
　　论述了黄芪与表证的关系后，就不能不探讨人参于表证的忌宜。人参能不能实表固邪呢。我们知道黄芪与人参比较而言，人参补气于里，黄芪补气与表。在解表时用黄芪容易掣肘，用人参应该没有这种缺憾。但麻黄汤、桂枝汤都不用人参，麻黄汤是正气不太虚时用的，人参不是必须的药物，经方中从来不放可有可无的药物，而且人参补里气，类似辎重部队，与麻黄汤的轻捷不是一种节拍。桂枝汤证较麻黄汤证稍虚，但所用的补虚药同时也有解外作用，如大枣是配合生姜调和营卫的，热粥除了补充营卫之源外，还要借助其热力，都不是单纯的为补虚而补虚，所以桂枝汤也不用人参这种纯补的药物。如果邪气攻破体表的防线，进入半表半里，表现出正气已有所不支，这时候小柴胡汤就用到人参了。（虽然小柴胡汤加减法中有去人参加桂枝，那是因为邪气主要还在表）所以说不会助邪气，只要在合适的战场人参完全能够协助驱邪。喻嘉言是力主人参能够驱邪的：“若元气素弱之人，药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，留连为因。重者随元气缩入，发热无休，去生远矣，所以虚弱之体，必用人参三五七分入表药中，少助元气，以为驱邪之主，使邪气得药一涌而去，全非补养虚弱之意。”所以喻嘉言非常喜欢人参败毒散，医门法律论此方说：“方中所用皆辛平，更以人参大力者，负荷其正，驱逐其邪，所以活人千百万计”。因此，保守点说，表证时用人参没有太大害处。当然，这种表证应该不是严格意义上的表证，可能叫做外症比较合适，败毒散症虽然也属于表证，但相对与麻黄汤症来说肯定要偏里一些，因为正气有些不足。小柴胡汤证半表半里也属于外症。


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