经典探微之读《内外伤辨惑论》②

虚心

治内伤病务在复正

    既脾胃有伤，则中气不足，中气不足，则六腑阳气皆绝于外，故《经》言五脏之气已绝于外者，是六腑之元气病也。气伤脏乃病，脏病则形乃应，是五脏六腑真气皆不足也。惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉。其中变化，皆由中气不足，乃能生发耳。后有脾胃以受劳役之疾，饮食又复失节，耽病日久，事息心安，饮食太甚，病乃大作。

    这段话讨论内伤病的发病机理和发病过程。
    “中气”，即上文胃气之别称。腑为阳，脏为阴。阳化气，阴成形。在李东垣的思维中，很多时候脏腑是阴阳、形气的化身，并非有具体形质的实体。
    “阴火”是李东垣内伤学说中很重要的一个概念，是在中气不足基础上内生而出的一种火热邪气。后文将有进一步讨论。
    “荣卫失守”是基于讨论内伤病和外感病的区别而言。以“伤寒”为代表的外感病多是以荣卫失守起病的。
    物生谓变，物极谓化。“变化”二字，指内伤病的发病和病变过程。
    “后有”二字，明确李东垣笔下的内伤病有一个缓慢起病的过程。
    内伤病，是在中气不足的基础上，阴火内生，再加饮食不节、劳役过甚等诱因而发。
    概其外伤风寒，六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补；饮食失节，中气不足之病，当补不当泻。举世医者，皆以饮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之证，认作外感风寒，有余客邪之病，重泻其表，使荣卫之气外绝，其死只在旬日之间。所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎？
    这段话谈内伤病的治法。在与外感病治法的对比中强调二者治法的不同。
    这里的补、泻二字，不可以理解为狭义的治法上的补与泻。
    治疗外感病，并不仅仅用泻法。同理，治疗内伤病也不仅仅用补法。李东垣在这里用补、泻二字仅仅是基于对比、基于行文的方便。
    泻，针对邪气而言；补，针对正气而言。
    外感病的发病是基于邪气外侵，治疗外感病，主要针对邪气，务在祛邪；内伤病的发病是基于正气不足，治疗内伤病，主要针对正气，务在复正。
    至于如何祛邪，如何复正，中医治法中的“八法”都可随宜而用。
    这样理解这段文字中的补与泻，就可读懂李东垣，也符合临床实际。
    在治法上，以《伤寒论》为代表的针对邪气的治疗，进一步发展出以《脾胃论》为代表的针对正气的治疗，这在中医临床学中是具有里程碑意义的。可惜这一点多不被后学者所重视。
    此外，十天为一旬。这段话中的“旬日”有特殊意义吗？
    李东垣所处的时代，没有解热镇痛药，也不能静脉给药，更没有ICU病房。所有病变，大部分依赖口服汤药来治疗。针对邪气的治法，主要是“汗、吐、下”三法，当时有河间学派的兴起，可再加一“清”法。汗、吐、下、清反复误治，大概一个生命也只能承受旬日左右的误治了。
    另，脾胃不足之人，误用汗、吐、下、清诸法，很快败坏脾胃，饮食不进，大便不行或泄泻，《难经》即有“人不食欲，七日而死”之说。
    李东垣应是基于临床实践写下这段文字的。
    明辨外感、内伤，不是创新说、做学问的需要，是临床的需要，是临床选择治法的需要。以临床需要为基石、经得起临床反复检验的学说，是有其长久生命力的。
(本文原载于《中国中医药报》2014、9、25）
□ 高建忠 山西中医学院附属医院