论《伤寒论》神经精神疾病的证治

虚心

　　作者：李小会    作者单位：陕西中医学院，陕西 咸阳  712046
　　【摘要】
　　总结了伤寒论治疗神经精神疾病的主要大法，有温通心阳法、平冲降逆法、和解法、泻热逐瘀法、通腑泻热法、辛寒清热法、清宣郁热法、育阴清热利水法、滋阴降火法、交通心肾法等。临证宗仲景法，活用仲景方，治疗神经精神疾病，每收良效。
　　【关键词】
　　伤寒论 神经精神疾病 辨证论治
　　伤寒论奠定了中医学辨证论治的理论体系，成书一千多年来，至今仍有效地指导着中医各科的临床实践。临床病证包括疑难杂证的治疗都是活用经方而收效的。笔者在临床实践中，宗仲景法，用仲景方，治疗神经症、更年期综合征、癫痫、精神分裂症等神经精神疾病，得心应手，疗效较佳。在此作一概括总结，请同行斧正。
　　1  温通心阳，平冲降逆法
　　伤寒论117条："烧针令其汗，，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。"表证发汗太过，损伤心阳，下焦水寒之气乘虚上犯心胸，发为奔豚之证。发时自觉有气从少腹上冲心胸，烦闷欲死，片刻冲逆平息而复如常人，伴有心悸、胸闷气短等心阳不足之证。治宜桂枝加桂汤温通心阳，平冲降逆。该方即桂枝汤重用桂枝而成，桂枝既能温通心阳，又能降逆平冲。临证时抓住气逆上冲这一主症，及上焦心阳虚，下焦寒水上逆之病机特点，用本方化裁，治疗神经官能症、癔病、更年期综合征等多种疾病，疗效颇佳。若肾阳虚明显者，加杜仲、附子、仙灵脾等；心阳虚较重，心神浮越不能潜敛，加龙骨、牡蛎重镇安神。如陈四清［1］用本方化裁治疗奔豚气病，疗效满意。
　　2 和解法
　　和解少阳，调畅气机，疏利肝胆是治疗情志不畅之精神疾病的大法之一。代表方为小柴胡汤及柴胡加龙骨牡蛎汤。
　　小柴胡汤八证中的嘿嘿、心烦二症与精神疾病有关，反应了邪入少阳，枢机不利，胆郁肝滞的病机。仲景用小柴胡汤和解少阳，宣通气机，而胸满心烦自除。临床上许多精神神经疾病，诸如精神分裂症、抑郁证和躁狂抑郁等情感性精神障碍、癔病、更年期综合征等都与枢机不利及疏泄失调密切相关，以小柴胡汤为基础方化裁每能收到良效。此外，仲景还讨论了热入血室证（143，144，145，216条）。热入血室证是指妇女在月经期与产褥期，感受邪热，出现类似少阳病的症状，以及神志异常的疾病。因血热上扰，神明不安，故昼日明了，暮则谵语如见鬼状，伴有寒热往来，胸胁少腹胀满等症。因血室属肝经，肝胆相表里，其症亦与少阳相类，故本证当属少阳之特殊见证。仲景提出用小柴胡汤治疗，以和解少阳、清热透邪。本病临床并不少见，如崔洪英等［2］用小柴胡汤加味治疗热入血室32例，全部治愈，疗效满意。如果在此方基础上加入清热凉血之生地、丹皮、赤芍、元胡、丹参等则效更佳。若兼有月经血块或小腹胀痛等瘀血内阻者，加当归、泽兰、益母草、红花以活血调经，疏导化瘀。
　　柴胡加龙骨牡蛎汤证见于107条："伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。"因表证误下，邪气内陷，少阳枢机不利，表里三焦俱病，以少阳邪郁而出现的神志症状为突出。本证涉及的脏腑经络较多，但以少阳与三焦为病变重心，故用柴胡加龙牡汤和解少阳，通阳泻热，兼以重镇安神。药理研究发现，本方可调节中枢兴奋与抑制的平衡，并具有镇静、抗癫痫、抗应激、抑制自发活动及安眠等作用。现代临床多用于治疗精神分裂症、神经官能症、癫痫、脑外伤后综合征等精神神经系统方面的疾病，辨证有痰热内扰者尤效。如李新民［3］以该方为主化裁配合小剂量丙戊酸钠治疗小儿癫痫失神发作，总有效率达94.7％，疗效显著。此方需久服者，宜以生铁落或磁石、代赭石代替铅丹。
　　3 泻热逐淤法
　　伤寒论106条："太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，宜桃核承气汤。"论述了表邪不解，邪气化热循经入腑，与血结于下焦，症见小腹急结，神志错乱如狂的蓄血证候，其病机关键在于淤血与邪热互结，治宜活血化淤、泻热，方用桃核承气汤。方中桃仁活血通淤，桂枝通阳行气，通经活血以助桃仁，更合调胃承气汤苦寒泻下，导淤热下行，共为泻热逐淤，治疗蓄血证之轻剂。
　　伤寒论中124条："其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，抵当汤主之。"本条言太阳病蓄血重证的诊治。237条和257条则论述了阳明邪热和淤血相结亦致蓄血证。蓄血重证证见神志不清而发狂，或喜忘，并见少腹急结，小便自利，脉象沉而滞涩等症，治当用抵当汤破血祛淤、泻热。方中大黄、桃仁为植物药，大黄泻热逐邪，活血破血，桃仁活血化淤以滑利。水蛭、虻虫为虫类药，破血逐淤，力量峻猛。四药相合，为破血逐淤的峻剂。
　　此四条如狂或发狂、喜忘皆因瘀热互结，上扰心神，神明昏乱所致，病位在脑，临床辨证时应注意"淤 ""热"见证。大量临床及现代药理研究，均证明了运用桃核承气汤与抵当汤治疗脑系病症疗效肯定。现代多运用此两方治疗周期性精神病（经期发狂）、精神分裂症、脑血管意外、脑外伤后遗症等疾病，以少腹急结或硬满疼痛，如发狂或健忘，小便自利，舌紫暗，脉沉涩或沉结为辨证要点，淤热互结轻者用桃核承气汤，瘀热互结重者用抵当汤。潘金辉等［4］用桃核承气汤治疗急性脑卒中 83例，总有效率75.9％。杨建法［5］用血塞通配合加味抵当汤治疗脑梗塞，总有效率95.1％，疗效显著。
　　4 通腑泻热法
　　代表方为三承气汤。其中调胃承气汤证神志改变多为心烦；小承气汤证可见心烦、谵语。大承气汤证则见心烦不解，谵语甚，或独语，或循衣摸床，惕而不安等症。三承气汤证演绎了病情由轻至重的发展过程，但神志改变的基本病机皆因燥热结聚于肠，腑气壅滞，浊热上扰心神而致。治宜通下腑实，泻热。临证患者出现神志改变，辨证只要具备邪热炽盛，燥结里实，腑气不通之病机，皆可考虑用通腑泻热法治之，根据病机侧重点的不同，分别选用三承气汤。
　　其中大承气汤为通腑泻热法的代表方。凡是与里实证相关的疾病，如脑梗塞、高血压脑出血及肝性脑病、流行性出血热、精神分裂症等，均可加减应用，如能运用得当，往往成为病情转归的决定性因素。李俊红［6］用大承气汤加减治疗中风急性期脑水肿35例，患者神志改善，大便通畅，治疗总有效率达94.29％，明显优于对照组。侯俊良等［7］通过实验研究发现大承气汤能阻止脑出血后血肿周围神经元线粒体内细胞色素C释入胞浆，从而阻断凋亡信号进一步传导，保护脑出血后神经元。
　　5  辛寒清热法
　　伤寒论219条"三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，白虎汤主之。"因阳明邪热炽盛，心神被扰而致谵语神昏，遗尿等症。其病机要点是阳明无形之热充斥表里，治宜辛寒清热，方用白虎汤。临床上本方除用于治疗急性传染性和感染性疾病，如流行性乙型脑炎、流行性脑膜炎、脑型钩端螺旋体病等出现神志异常辨证属于阳明热炽所致者外，还可用于脑血管意外、神经官能症、老年性痴呆、癫痫等辨证符合白虎汤证病机者。
　　6  清宣郁热法
　　代表方为栀子豉汤证。论中共有6条原文讲述该方证。尽管其病因来路不同，但热郁胸膈的病机相同，可见心烦，反复颠倒，心中懊恼，胸中窒，心中结痛等轻重不同的临床表现，因系无形之热扰于胸膈，故治法重在清宣郁热。方由栀子、香豉两味药组成。两药相配，清中有宣，宣中有降，使热清郁伸，则心烦自除。本方为清宣胸中郁热，治虚烦懊恼之良方。栀子豉汤的特点在于能够通过清心除烦而达安神助寐效果，故对一些心神经官能症、神经衰弱、更年期综合征等所致的心烦、焦虑不寐的病人有良效。范桂滨［8］以栀子豉汤合酸枣仁汤治疗不寐 58例，患者睡眠时间延长，睡眠质量提高，治疗总有效率 94.8％。刘殿池［9］以小柴胡合栀子豉汤为基础方加味治疗高考综合征32例，总有效率为96.88％，疗效满意。
　　7  育阴清热利水法
　　
　　伤寒论226条、319条分别论述了阴虚水热互结的猪苓汤证，以心烦不得眠，小便不利，低热，舌红少苔，脉细数为辨证要点。因阴虚有热，虚热扰心，则心烦不得眠。本证阴虚为本，水气内结为邪实，证属正虚邪实，故治以扶正祛邪、清热育阴利水之猪苓汤。方中茯苓、猪苓、泽泻甘淡渗湿以利水；滑石甘寒清热利小便；阿胶育阴润燥。全方合用对阴伤而有热者尤宜，开创了育阴利水治法的先河。后世医家根据猪苓汤所主病证将其广泛地应用于临床各科疾病的治疗，取得了较为理想的效果。现代临床将该方灵活化裁，用于治疗精神情志方面的病变，尤多用于治疗失眠（神经官能症)，符合阴虚水热互结的病机特点者，疗效显著。
　　8  滋阴降火，交通心肾法
　　
　　原文303条："少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。"因少阴肾水下亏，水火不济，致心火亢盛于上，神不安舍，而见心中烦乱，坐卧不宁及夜难入眠，伴有口干咽燥，五心烦热，舌红少苔，脉沉细数等症，证属心火独亢，肾水亏虚，治应泻心火、滋肾阴、交通心肾，方用黄连阿胶汤。临证以口燥咽干，心烦不眠为其主要特征。药理研究发现，该方具有镇静、抑制中枢兴奋性、抗焦虑等作用。临床用本方化裁，治疗神经官能症、更年期综合征、顽固性失眠等病，证属心肾不交者。王新本等［10］用本方加味治疗焦虑症200例，总有效率达88.0％。使用本方时应注意区分阴虚与火旺之轻重，火旺为主，重用黄芩、黄连；阴虚为主，则重用阿胶、白芍。可随症选加生地、女贞子、旱莲草、黄柏之类以增强滋阴清热泻火之力。
　　以上是本人结合自己的临床实践，就伤寒论方在神经精神疾病的治疗方面作了简单的总结。从中可以看出，仲景治疗神经精神疾病，从心、肾、肝胆、胃肠等多脏腑多角度入手，治法亦灵活多样，扶正为主的有温补心阳、滋补肾阴，祛邪为主的有清热、通腑、疏利肝胆、活血化淤、降逆平冲、重镇安神等。临证时，只要紧抓每个方证的病机，再结合患者的具体情况随证加减，即能取得确切疗效。
　　【参考文献】
　　［1］陈四清. 桂枝加桂汤治疗奔豚气［J］.江苏中医药，2005，26（12）：43.
　　［2］崔洪英，刘淑蜂，倪  蕾. 小柴胡汤加味治疗热入血室［J］.中国社区医师， 2006，22（23）：41.
　　［3］李新民. 中西医结合治疗小儿癫痫失神发作临床观察［J］.天津中医药，2007，24（2）：167.
　　［4］潘金辉，黄坚.  桃核承气汤治疗急性脑卒中 83例［J］.辽宁中医杂志，2001，28（4）：210.
　　［5］杨建法. 血塞通配合加味抵当汤治疗脑梗塞疗效观察［J］.黑龙江中医药，2006，4：5.
　　［6］李俊红. 大承气汤加减治疗中风急性期脑水肿 35例［J］.中国中医急症，2006， 15（7）：770.
　　［7］侯俊良，粱清华，包太成，等. 大承气汤对脑出血大鼠神经元线粒体内细胞色素C释放的影响［J］.实用预防医学，2006，l3（3）：495.
　　［8］范桂滨. 栀子豉汤合酸枣仁汤治疗不寐 58例［J］.实用中医药杂志，2007，23（3）：149.
　　［9］刘殿池. 加味小柴胡合栀子豉汤治疗高考综合征32例［J］.广西中医药，2004，27（3）：22.
　　［10］王新本，朱志珍. 黄连阿胶汤加味治疗焦虑症200例临床分析［J］.中医药学报，2003，31（5）：25.