史载祥中药外治法举隅（肝腹水等问题处理）

虚心

　　徐敏整理
　　笔者在跟随史老师出诊的过程中，注意到老师治疗疾病的方法多样，除了汤剂外，也经常采用药物局部外敷法。例如用五倍子、琥珀、煅龙齿共研细末敷脐治疗汗证，醋调吴茱萸粉贴足跟治疗足跟痛等，均有良效，并结合病症有诸多发挥。老师指出，外治法，是中医疗法一个重要组成部分，就是运用不同的方法将药物施于皮肤、腧穴等部位，通过皮肤渗透和粘膜吸收，以发挥治疗作用。在<<黄帝内经>>中就有“外治十八法”的记载，对内病外治有详细记录。老师还推荐我们去了解吴震西老前辈的经验，我因此对外治法产生了浓厚的兴趣。现结合两则验案谈一下学习体会。
　　1.验案
　　病例1：冯某，男，55岁，腹胀、纳呆、10年余。刻下伴有左侧腰部酸痛，失眠，尿量减少，大便日2行。舌苔黄腻，质红，脉沉细。既往慢性乙型肝炎，肝硬化（腹水，脾功能亢进，血小板减少）、高血压病，糖尿病，高尿酸血症，冠心病。曾采取利尿、腹腔穿刺等方法，腹水长期未曾彻底消除。化验：HBV-DN乙型肝炎病毒核酸1000/ml。处方：醋红大戟粉3g，醋甘遂粉3g，肉桂4g，公丁香6g，冰片2g，琥珀粉1.5g。外用，每日取适量温水调，敷肚脐。配合汤药治疗，药后尿量增加，腹围和体重减轻，食纳改善。
　　【按】患者肝硬化腹水诊断明确，应属中医“鼓胀”的范畴。虽有饮邪停留，但日久体虚，不耐攻伐，西医的利尿药长期应用易引起水电解质紊乱；腹水应为漏出液，含蛋白成分，反复腹腔穿刺抽吸腹水，恐会引起低蛋白血症，导致越抽越长的恶性循环。因此中医药治疗体现了其优越性，此患在史老门诊规律治疗数年，病情稳定。外用方中的大戟和甘遂都是峻烈逐水药，还会对消化道有较强刺激（有肝硬化腹水的患者服用大戟和甘遂后，胃底静脉曲张破裂大出血死亡的的报道），口服恐不能承受，现经脐部皮肤吸收，即能发挥温和逐水的作用；肉桂和丁香温热，制约大戟和甘遂苦寒之性，顾护肝肾阳气；冰片走窜，加强药物的吸收，亦可减少局部皮肤过敏；琥珀镇静安神，有助于改善睡眠。

　　病例2：孙某某，男，48岁，2014年1月13日，直肠癌术后，造瘘回纳术后5天，满腹胀痛，体味改变时明显，有少量排气，尚未排便，食后呕吐胃内容物。伴自汗淋漓，舌苔黄厚腻，脉细短滑。腹平片见多发阶梯状液平，诊为不全肠梗阻，辩证为瘀热内结，取内服桃仁承气加味。外用五倍子30g，琥珀粉1.5g，冰片1g，肉桂1g，共研细末，温水调后贴脐。2014年1月16日复诊，诉服药当天，腹胀和腹痛显减，伴肠鸣，随即排便、排气，呕吐、自汗均止。
　　【按】此患者前经过直肠癌切除术，今日又行直肠造瘘回纳术，病程已久，有体虚、瘀血为病机之本（脉细短）；肠道功能低下，逆行蠕动，致气逆呕吐不能食，又浊气不降，排便功能未恢复，腹中积滞的标实之病机（舌苔黄厚腻，脉带滑象）。此时伴发的自汗，会更伤津液，加重便秘；另一方面，气随津脱，加重气虚，因此是需要重视和亟待处理的症状。史老师采用外治法止汗：五倍子味酸，涩，性寒，归肺、大肠、肾经，收涩之功甚强；肉桂制其寒性；冰片促进吸收；琥珀镇静安神，改善睡眠。用药后当天汗止，汤药使腑气已通，腹中积滞浊瘀已去，但术后仍有血瘀气陷之病机，下一步应培补健运中焦，升陷祛瘀收宫。

　　病例3：韩某某，女，30岁，左手第4指尖“瘊子”2个月，用多种药膏外涂，效果不著，反复不愈。舌苔薄黄，质偏红，脉细短滑。处方：金银花30g，黄芩15g，苦参15g，黄柏18g，川楝子15g，大青叶30g，7付，煎汤外洗。另鸦胆子20粒，去壳，分次黏贴于疣状物局部，外密封包扎固定，24小时更换。
　　【按】寻常疣(verrucavulgaris)是由人类乳头瘤病毒感染所引起的一种皮肤良性肿瘤。祖国医学中称“疣目”、“千日疮”、“枯筋箭”，俗称“刺瘊”、“瘊子”等。好发于青少年，多见于手指、手背、足缘等处。致病菌为人类乳头瘤病毒，皮肤和黏膜的损伤是引起感染的主要原因。以局部治疗为主。史老师根据患者舌苔黄，舌质红，脉滑的体征，考虑湿热内蕴，故采用金银花清热凉血；苦参、黄柏燥湿清热；大青叶清热解毒；川楝子疏理肝气助诸药清热之功。鸦胆子具有腐蚀性，鸦胆子油对于软而作线状之乳头状瘤较寻常疣、扁平疣作用迅速，其治疗作用可能是由于它的毒性作用使细胞发生退行性变，细胞核固缩，最后坏死而脱落。
　　1.体会
　　外治法的原理：外治法与内治法同样以中医理论为指导，与内治法殊途同归，应用外治法必须熟练掌握经络学说和脏腑辨证。清·吴师机在<<理瀹骈文>>中说：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药。所异者，法耳，医理药无二，而法则神奇变幻。”不仅通过皮肤、粘膜吸收在局部发挥作用，还可通过血循环、经络的传导在远隔部位发挥作用，可以治疗的疾病也不限于体表疾病，而是可覆盖内、外、妇、儿、皮肤、骨科、五官科等各科疾病。以中医应用膏剂敷贴俞穴治疗疾病为例，腧穴贴药后，可使药力随腧入肺，灌精气而营阴阳，其可能是通过压力、温热、化学、皮肤感受器，经淋巴管吸收深达脏器而取效。亦可能与神经、体液的作用有关，药物刺激穴位，放射性地刺激大脑皮质，调整了其兴奋与抑制过程，与内服药力协同起到良好的疗效。
　　外治的优点：疗效显著，施于局部组织内的药物浓度显著高于其液浓度，从而发挥充分，局部疗效明显优于内治，且取效迅速。减少对消化道的刺激，无消化系统对药效的破坏和解释作用，药物用量小，避免峻猛药物的毒副作用。
　　施用方法：其外用药物治疗主要方法有膏、纳、滴、洗、搽、熏、灸，熨，敷、涂、穴等。
　　部位选择：患处、肚脐（神阙）、足心、鼻腔给药、灌肠、足浴均可选择。其中脐疗是首选部位，即贴脐法。古代中医论着中把肚脐称为神阙穴，肚脐是婴儿未出生时和母体进行血液交换的唯一通道，神阙穴隶属于任脉，又为冲任循行之地。现代解剖生理学认为，脐在胚胎发育过程中，为腹壁的最后闭合处，与全身皮肤结构比较，表面角质层最薄，屏障影响最弱，药物易于穿透、弥散而被吸收。因此应用药物填于脐后，可通过经脉之循行、输布和传递全身，从而发挥治病作用。
　　药物的选择：不同于内服，外治的药物必须选用味浓烈之品才能使药效透过皮肤屏障，尽快发挥作用，故多选用气味俱厚之品，如苍术、法夏、甘遂、牵牛、巴豆、南星、二乌等。而且这些药最好是生用，“炒用、蒸用皆不如生用”。统计吴氏二十一膏方，所用药使用频率在16次以上者有白芷、沉香、川芎、半夏、南星、姜、葱、槐、柳、桑、木鳖、蓖麻、穿山甲等，无一不属猛、生、香药之列。
　　史老师说，临床家应不惜手段，追求疗效，外治是中医与内治并列的疗法，但近年来渐次沉寂，然在治疗许多疑难杂症时确有良效，如冬病夏治、穴位贴敷，另有可减毒增效、方便易行等优点，应该重视。中药外治发挥作用的机制不仅限于透皮吸收，更有经络传导，尤其在疗效肯定的基础上，其机理的探讨更有意义，或许能获得理论上的突破。某国际知名大学教授云：50%的临床医师缺少好的思路，另15%虽有思路但无执行的技术，还有25%缺少团队，仅15%三者俱备，可以达到学术的顶峰。