这一次，彻底离开咳嗽！（谈蝉脱的用法）

虚心

　　作者：赵海亮
　　【顽固性咳嗽从何来】
　　咳嗽是临床中的常见病，给病人带来很大的痛苦和不便。在随黄斌老师临床跟诊中发现，慕名来找黄老师治疗咳嗽的病人很多，每日的临床都能见到几例顽咳病人。黄老师对于顽咳的治疗独有心得，每次均有非常良好的疗效。
　　此类顽固性咳嗽，多发生在外感之后缠绵不愈，或者长年痼疾久咳不愈，一般没有明显的外感症状，唯独咳嗽频繁，咽喉、气管敏感，稍遇凉气或气味刺激则咽痒难耐，胸部憋气，咳嗽不止，多是干咳，无痰，或者极少量痰，或者伴咽痛。一般舌淡红，或偏红，舌苔薄白，或厚腻。包括一般所讲的燥咳、过敏性咳嗽、慢性咽炎、喉源性咳嗽等情况。
　　这类顽咳一般属于久治之后的坏症，病机比较复杂，既有脾虚生痰，痰湿阻肺，也有风热郁肺，肺气不宣；既有木火刑金，肺燥津亏，也有肝风犯肺，肺失宣降，往往是“风”“热”“燥”“痰”几种病机交织在一起，寒热相错，燥湿夹杂，使得肺气不能宣发肃降，咳嗽不止。复杂的病机给辨证施治带来很大困难，一般治法往往疗效难彰。
　　【治疗思路】
　　黄老师在上述复杂病机中紧紧抓住“风”、“热”、“燥”、“痰”四个字作为关键因素，在临床中大胆实践细心体会，逐渐形成了治疗此类顽咳的经验方根“麻杏蝉桔汤”，该方根的基本组成为：麻黄5克，杏仁10克，蝉蜕6克，桔梗10克。
　　其中，麻黄宣肺，杏仁降气，一升一降，共同促进恢复肺气的宣发肃降功能；杏仁苦润，蝉蜕咸寒，一润一咸，共同起到滋肺润燥的作用；蝉蜕疏风透热，桔梗宣肺散热，一疏一散，共同透散郁遏肺脏的风热邪气；杏仁润肺化痰，桔梗排痰利咽，一化一排，共同实现祛痰利咽、疏通气道的功能。

　　该方根用最精简的药物组成，比较全面地实现了疏风、散热、润燥、祛痰，进而恢复肺脏的宣发肃降功能，并且温而不燥，清而能透，润而不腻，散而不伤，可谓善知药性，选药精当，药简效宏。其中每味药物都身兼数职，两两组合，协同作用，实现了全方完整的综合效应，与此类顽咳的复杂病机丝丝入扣。
　　【常用的化裁之法】
　　在临床实际应用时，黄老师常根据病人的具体脉证和全身状态，对“麻杏蝉桔汤”进行加减化裁，灵活运用。
　　◎舌淡苔白者：加干姜、细辛、益智仁等，温肺化饮。
　　◎舌苔白厚湿滑、痰多者：加苍术、法半夏、橘红、苏子、炒薏苡仁、益智仁、白芥子等，健脾祛湿化痰。
　　◎舌红津伤者：加玄参、南沙参、麦冬等，清热滋阴。
　　◎咽喉疼痛不利者：加射干、僵蚕、金果榄、青果、木蝴蝶等，消肿利咽。
　　◎咽痒甚者：加僵蚕、蜂房等，软坚散结，祛风止痒；食积纳差者，加炒麦芽、炒莱菔子等，消积化痰。
　　◎过敏现象明显者：加苍耳子、乌梅等，疏风脱敏；
　　◎肝气不疏者：加柴胡、枳壳等，疏肝理气；胸腹气滞者，加厚朴、枳壳等，行气除满。
　　◎积滞坚凝者：加莪术、刘寄奴等，消积破癥。
　　◎表症未解者：加荆芥、防风等，疏风解表。
　　◎久咳不止者：加百部、款冬花、紫菀、诃子肉、五味子等，止咳敛肺。
　　◎肺气上逆者：加蜜炙枇杷叶等，润降逆气。
　　◎女性经期咳嗽者：加牛膝、泽兰、香附等，行气活血。
　　◎胸水腹水者：加葶苈子、猪苓、大腹皮、泽兰、防己等，利水蠲饮。
　　◎失眠者：加首乌藤、伏神、合欢花等，解郁安神。
　　◎气虚者：加党参、黄芪，健脾益气。
　　◎肺虚甚者：用苏叶代麻黄等等，不一而足。
　　【典型案例】
　　马某，女，40余岁，感冒后遗留咳嗽日久，屡服消炎药和清热镇咳中药不愈，咽痛，失眠，舌淡红，薄白胎，少量白痰，纳差，脉沉弱。此病本为体质虚寒，标为外感余邪，化热郁肺，肺气郁闭不宣。前医单用寒凉清热，不能宣透郁热和顾护脾阳，徒伤脾胃阳气，造成肺气郁闭更甚。
　　◎处以麻杏蝉桔汤加味
　　麻黄5克，杏仁10克，蝉蜕10克，桔梗10克，金果榄10克，木蝴蝶10克，炒莱菔子15克，炒苏子10克，炒薏苡仁30克，益智仁30克，干姜10克，细辛6克，化橘红10克，首乌藤30克，茯神15克。七剂水煎服。
　　七剂服完复诊时，病人咳嗽、咽痛已愈，纳增，唯略有咽喉不适感，诸脉已起，尺脉略弱，前方将干姜、蝉蜕减量至6克，加青果10克、麦冬15克、玄参15克，七剂服完痊愈。
　　◎方解
　　该方中，麻黄、杏仁、蝉蜕、桔梗，重在轻清宣透肺脏郁热、润肺祛痰，金果榄、青果、木蝴蝶利咽消肿，益智仁、干姜、细辛温肾、脾、肺之阳，炒莱菔子、炒苏子、炒薏苡仁、化橘红祛痰化湿，首乌藤、茯神养心安神，麦冬、玄参滋阴润肺。
　　全方体现了温清共用、宣降并施、燥润协同的宗旨，清郁热重在透邪散郁，而非直折；清润肺咽同时温燥脾湿；宣降清润肺脏同时将肺、脾、心、肾诸脏兼调共治，从而取得了良好疗效。
　　【编后语】
　　黄斌老师在治疗过程中紧紧抓住 “风”、“热”、“燥”、“痰”的病机。用药精简，温清共用、宣降并施、燥润协同。大家是否从中对顽固性咳嗽的治疗思路，以及对方药的使用有了进一步的认识呢？