王霞芳治疗小儿泄泻的经验

虚心

　　作者：封玉琳
　　作者单位：上海市中医医院 （上海，200041）
　　【摘要】
　　小儿泄泻的病因病机因其自身稚阴稚阳的生理特点而较成人为多发，泄泻久甚，易耗伤气液，甚至出现伤阴伤阳的重证、变证。故要重视及时正确地治疗，以防产生危候。王霞芳老师治疗小儿泄泻首先注重审证求因，在精确辨证基础上立法选方而施治，并在病变过程中法随症变，灵活化裁，刻刻护卫脾气胃津，斡旋脾胃气机，重视清浊升降枢机作用。尝用葛根、扁豆衣、荷叶等轻灵升清之品，宣发清阳，泄泻自和。对屡治不愈、迁延日久者，王师认为应辨证细致，选药精到，且又及时而适当地参入止涩药物。固肠止涩法之运用，必须具备苔净，腹软，溲通，无表证和里积等条件，方为合宜。
　　【关键词】
　　小儿泄泻 中医药治疗 名医经验
　　泄泻是小儿最常见的疾病，四季皆有，夏秋尤多。而小儿泄泻的病因病机因其自身稚阴稚阳的生理特点而较成人为多发，泄泻久甚，易耗伤气液，甚至出现伤阴伤阳的重证、变证，故要重视及时正确地治疗，以防产生危候。关于泄泻的描述最早可追溯至<<内经>>，皆以“泄”名之，如飧泄、濡泄、洞泄、溏泄等。泄泻病名起于宋代之后，并延用至今。关于泄泻的病机，<<诸病源候论·小儿杂病诸候>>曾提出“小儿肠胃嫩弱，因解脱逢风冷，乳食不消而变生吐利也”，首先谈到小儿泄泻或易感外邪与其脾胃虚弱有关。<<幼幼集成>>亦云：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化，而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。”故小儿泄泻发生的原因，以感受外邪、内伤饮食、脾胃虚弱为多见。其主要病变在脾胃。因胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水湿和水谷精微，若脾胃受病，则饮食入胃之后，水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下，致成泄泻。脾健则水湿自化，无湿则不成泻，故有“湿多成五泄”之说。<<小儿药证直诀>>指出“吐利久不差”者，可导致“脾虚生风而成慢惊”，“吐泻久病……津液燥损，亦能成疳”，对小儿泄泻的转归也有了一定的认识。王霞芳老师治疗小儿泄泻首先注重审证求因，在精确辨证基础上立法选方而施治，并在病变过程中法随症变，灵活化裁，刻刻护卫脾气胃津，斡旋脾胃气机，重视清浊升降枢机作用。
　　伤食泻
　　小儿常因乳食不节，恣啖冰饮生冷瓜果，以及膏粱厚味杂进，停积不消，使脾胃功能运化失职，腹痛泄泻伴吐，便下酸臭，小溲泔浊，舌苔厚腻，脉滑濡数。治拟消食导滞，去积止泻，常用保和丸加减为主。此为通因通用法，积去则泻和。
　　病例一：陈×，男，4岁。2006年3月13日初诊：便泄2天。每日大便5～6次，气味酸臭，腹痛不适，泻后痛减。呕吐2次，不思饮食，舌淡红，苔厚腻，脉滑实。粪便检查：（ ），拟诊泄泻。治拟消食化湿，运脾和胃，保和丸加减。方药：焦山楂9g，焦神曲9g，鸡内金6g，陈皮5g，姜半夏9g，茯苓9g，连翘9g，炒莱菔子9g，煨木香5g，甘草3g，×3剂。二诊：药后便泄次数递减，日2～3次，腹部转软，舌淡红，苔薄微腻，积滞渐化，脾气未复，传化失司，再拟健脾止泻，参苓白术散加减。方药：党参6g，焦白术9g，茯苓9g，甘草6g，陈皮5g，焦神曲9g，煨木香5g，鸡内金6g，山药15g，干荷叶15g，×5剂。
　　按：临床常遇伤食损伤脾胃，导致吐泻小儿，往往服用中西止泻药物反而愈止愈剧，这是未明病因之故，积不去，泻不止。由于调护失宣，饮食失节，过食生冷，皆损伤脾胃。脾伤则运化失司， 胃伤则不能消磨水谷，宿食内停，清浊不分，并走大肠，故成泄泻。初诊针对饮食内伤之病因，以消导去积为主，积去则泻和。二诊时即改用益气健脾法，添加干荷叶，以升脾气，清气上升，浊阴自降，宗<<内经>>“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀”之经旨。王师临床治小儿泄泻，喜用葛根、扁豆衣、荷叶等轻灵升清之品，配以木香、枳壳等，斡旋气机，以达升降之功。
　　湿热泻
　　湿热泻多见于夏秋之间，暑湿内扰，湿胜则濡泄。症见发热，口渴引饮，泻下如注，臭味异常，次数频多，小溲黄赤，舌红苔腻，脉数。治拟清热化湿止泻，以葛根芩连汤为主。亦可用四物香薷饮，湿重加用甘露消毒丹等。
　　病例二：周××，男，2岁。2003年9月3日初诊：高热3天，体温最高40.1℃，用西药退热药后热退，汗闭后热又升，反复不退，微咳涕少，大便泄泻，色黄稀薄，每日2～3次。乳蛾红肿II度，舌红苔薄白，血常规正常，拟诊泄泻。辨证：外感暑热，表邪未解，邪热入里成湿热利，治宜解表清里止泻，葛根芩连汤加味。方药：葛根10g，黄芩6g，姜川连3g，甘草3g，姜半夏10g，橘红络各5g，党参9g，钩藤9g（后下），焦楂曲各10g，炒扁豆10g，×3剂。二诊：2003年9月6日，服药1剂汗出热退已净，唯大便每日2次，色深糊状，纳减，舌红苔薄白中花剥，脉濡细。表邪已解，里热未清，脾胃虚弱，再拟理中汤加减。方药：炒党参6g，焦白术10g，炮姜3g，炙草3g，姜川连3g，焦楂曲各10g，煨木香6g，葛根10g，炒扁豆10g，谷芽15g。3剂后大便软烂，每日1行，纳稍差，再以健脾温中助运药品巩固之。
　　按：患儿素体质薄，脾胃虚弱，外感暑热而发热，伴咳涕，因表邪未解，邪热入里而腹泻，拟诊为湿热泻，应用葛根芩连汤加味而获效，因本元脾胃虚弱，故热退后即用理中汤兼顾善后，及时温中和泻。
　　风寒泻
　　风寒泻大多由感受风寒之邪所致，大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，小溲欠利，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，或咳嗽，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧，治以疏解表邪。小溲短少者，可用五苓散以疏解分利之。亦可用荆防败毒散、藿香正气散，表解则泻自和。
　　病例三：王××，女，5岁。2005年11月15日初诊：泄泻3天，每日10余次，多为稀水样便，无粘液及脓血，伴腹痛，不欲进食，恶寒微热，腹软，舌淡红苔白厚腻，证属风寒外袭，湿困中土所致。治拟疏解利湿止泻，五苓散加味。方药：茯苓9g，猪苓9g，焦白术9g，泽泻9g，桂枝5g，车前子15g，苍术6g，陈皮5g，煨木香6g，焦楂曲9g，炮姜3g，甘草6g， ×3剂。二诊：腹泻次数明显减少，日2～3次，腹痛已减，苔化薄白，再拟上方中加入山药15g，扁豆9g，鸡内金6g，焦楂曲各10g，×7剂，以健脾补土、温中止泻。
　　按：本例患儿因感受外寒，寒邪入侵，中于肠胃而引起的腹泻。证见恶寒神困，身有微热，大便水泄，小溲短少，表里证俱见。五苓散乃足太阳药，太阳表邪未解，传入膀胱之腑，故泄泻而小便不利。二苓甘淡利水，入肺而通膀胱为君；泽泻甘咸入肾、膀胱，通利水道为臣；白术苦温，健脾燥湿为佐，益土以制水；桂枝辛温，入膀胱温阳化气解表，五味合用使湿热之邪表里分解，多从小便而出，湿去则泻自和。王师尝用本方，对外感发热兼泄泻患儿，投之能奏表里双解之功，再加入车前子加强利小便而实大便。热病利小便，亦寓釜底抽薪之义。如泄泻而小便尚通者，仍有表证及水湿潴留者亦适用，加煨木香、炮姜有温脾止泻作用。
　　脾虚泻
　　泻利日久，大便稀溏，色淡不臭，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，睡时露睛或盗汗，舌淡红苔黄白，脉缓弱。此时，既无积可消，又无湿可利，治拟健脾益气，温中助运，以理中汤为主。
　　病例四：薛××，男，4个月。2005年12月12日初诊：自新生22天起大便稀薄，日行3～10次不等，无热，尚有吐乳。上月因“右下肺炎”住院治疗已愈。刻下神萎肢软，厌乳流涎，腹满尚软，舌淡苔薄净，指纹淡红带紫达风关。久泄脾虚，治拟健脾益气，助运止泻，理中汤加减。方药：炒党参6g，焦白术9g，炮姜3g，焦甘草3g，陈皮5g，煨木香6g，煨诃子6g，石榴皮9g，赤石脂9g，×5剂。二诊：便泄次数减少，每日2～3次，大便成形较软，纳乳已馨，流涎清稀，手足清冷，再拟上方出入。方药：炒党参6g，焦白术9g，炮姜3g，焦甘草3g，煨诃子6g，石榴皮9g，赤石脂9g，五味子3g，陈皮5g，炒山药15g，焦山楂10g，神曲10g，荷叶10g，红枣5枚，×7剂。
　　按：小儿素体脾虚，或久病迁延不愈，脾胃虚弱，胃弱则腐熟无能，脾虚则运化失职，因而水反为湿，谷反为滞，不能分清别浊，水湿水谷合污而下，形成脾虚泄泻。理中汤可使中焦之寒得辛热而去，中焦之虚得甘温而复，清阳升而浊阴降，脾运健而中焦治。以“脾健不在补，贵在运”的观点，用运脾法进行治疗，药用陈皮、焦山楂、神曲运脾，加党参、白术、山药益气健脾。运脾法具有补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正之特点。将方中的干姜改为炮姜，认为炮姜辛温，收敛作用优于干姜；久泻不止，舌淡苔薄净，内无积滞，用石榴皮、赤石脂、五味子温脾固涩止泻，荷叶升清固涩止泻。
　　厥阴泻
　　小儿泄泻中，有泄利反复不止，大便脓血，夹有粘冻，痛在少腹，脐左为甚，脉弦，按其证候为寒热夹杂之象，疼痛部位又为厥阴所过处。粪检证实为慢性结肠炎。乃肝木犯土之证，可从厥阴风木论治。按师训，选乌梅丸出入改为汤剂，每可收效。
　　病例五：徐×，男，2岁。1997年8月6日初诊。泄泻反复14月，经常泄泻腹痛，每日2～4次，便下粘冻，小溲不畅，色深，口渴引饮，纳可汗多，夜寐不宁，舌淡红，苔薄白，脉濡细。患儿腹满拒按。粪检：白血球7～8。西医拟诊“慢性结肠炎”。此属泄泻，寒热夹滞。治宜乌梅丸改汤剂出入。方用：乌梅6g，蜀椒3g，细辛3g，川连3g，干姜3g，附子5g，党参9g，当归9g，桂枝3g，川柏6g，焦白术9g，×5剂。二诊：腹痛已和，大便成形，每日1次，纳可腹软，夜寐惊哭，盗汗淋多。粪检正常，舌淡苔化薄润，再拟温运巩固，兼以调和阴阳。方用：桂枝3g，炒白芍9g，炙甘草3g，龙齿20g，牡蛎30g，乌梅6g，川连3g，蜀椒3g，党参9g，焦白术9g，朱茯苓10g，×7剂。
　　按：此例病儿常表现有大便脓血，夹有粘冻，痛在少腹，为足厥阴肝经所过处，且有寒热错杂之证。故可从厥阴风木论治。张仲景言乌梅丸“又主久利”，前贤亦谓本方为“治久痢之圣方”。据临床证实，本方对慢性结肠炎有卓效。粪检有白血球，可加白槿花、马齿苋；有红血球可加银花炭。
　　小 结
　　小儿腹泻主要病变部位在脾胃， 其病理是由“湿” 所致。正如<<素问·阴阳应象大论>>所载“湿胜则濡泻”；
　　<<医宗必读>>指出：“统而论之，脾土强者，自能胜湿， 故曰无湿不成泄， 若土虚不能制湿， 则风寒与热皆得干之而为病。”“湿”的产生不论因于寒或因于热，只要人体内湿邪偏胜，在临床上常出现腹泻症状。
　　中医认为泻之本无不由于脾胃。脾胃健则消化正常，若饮食失节、冷暖失调或感受外邪侵袭，致使脾胃运化失常而成泄泻。引起小儿腹泻的病因虽然多，证候变化复杂，但其致病机制主要是脾伤积湿。治疗原则初宜调中分利；有表证则解表，有食积则消导，有湿热则清热。久泻须兼顾补虚，滑须固涩。所以治疗腹泻，首先应当分清寒热虚实，原则上是寒者宜温，热者宜清，滞则宜消，虚者宜补。脾胃是互相依存的，脾主运化吸收，胃主纳谷消化，治脾应当照顾到胃，和脾必须养胃，胃气强才能纳谷进食，方能补充正气，不然消耗后没有补充，实证也会转为虚证。除药物治疗外，还应注意饮食调理，使其早日恢复健康。
　　小儿腹泻的发病，从临床上看与季节变化，即“六淫” 的侵袭有关， “六淫” 中尤以湿邪碍脾与他邪兼袭(风寒暑邪)为主，以夏秋季为多。因此夏秋季的小儿腹泻应治湿与调理脾胃并重；冬季则因风寒湿引起感冒、肺炎喘嗽而继发腹泻，治应祛邪健脾为重。
　　<<景岳全书>>说：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策，然利水之法，各有不同。”有分清浊、去湿热、温阳利水、淡渗利水等，并指出泄泻之病多见小便不利。水谷分则泻自止，故有“治泻不利小便，非其治也”的说法，临床常选五苓、四苓之属，用药为茯苓、猪苓、泽泻、车前子等。
　　小儿泄泻，每有屡治不愈、迁延日久者，王师认为应辨证细致，选药精到，且又及时而适当地参入止涩药物。固肠止涩法之运用，必须具备苔净，腹软，溲通，无表证和里积等条件，方为合宜。
　　最后提一下乳儿泄泻的饮食护理。我们的经验，不论泄泻起于何因，必须暂停进乳2～3天，以免因脂肪不吸收而反增病情，这是治疗中重要的一环，可代之以焦米汤、米饮汤等，同时苹果煎汤代茶饮服，怀山药粉煮成糊状喂养，可养胃补脾。这样，有利于迅速止泻而恢复亦易。