黄煌谈用石膏的经验

虚心

　　石膏是一种矿物药，是天然层积矿物单斜晶系硫酸钙矿石（CaS04•2H20)。石膏色白，质重，纵断面细纹短密如细针，有光泽，碎之可看出透明的结晶。石膏的主产地为我国湖北、安徽、河南、山东、四川、甘肃等地，以湖北应城及安徽风阳产的最有名。
　　与大黄、附子等药物一样，石膏也常救人于危急之中，其疗效被人们所称赞。
　　许多诗人墨客的随笔杂谈中也常有关于石膏的记载。如清代诗人袁枚当年患“暑疟”，几乎送命，后来幸亏服用了含有石膏的汤药，才转危为安。这个事情记载在他的髓园诗话>>中。清代文豪纪晓岚的<<阅微草堂笔记>>中，也记载着他目击的这样一件事情：1793年，当时的京城大疫，有一位来自桐城的医生，用大剂量的石膏汤药，活人无数。确实，古住今来，许多医家擅长使用石膏。如近代名医张锡纯喜用生石膏，并与西药阿司匹林同用，据说疗效非常好，此方名为“阿司匹林石膏汤”。近代北京四大名医之一的孔伯华，因为擅长使用石膏，被人们雅称为孔石膏”。
　　1 药证
　　大剂量石膏主治大汗、大渴、脉洪大。
　　细说石膏的效能，有以下几点：
　　一是治疗大汗。石膏与知母相配为多，方如白虎汤。石膏所能治疗的这种出汗，张仲景所谓的“自汗出”（219条)，其特点一是量多，常常汗出湿衣，或者反复出汗；二是身体伴有热感，患者不恶寒反恶热，同时，患者伴有烦躁不安以及强烈的渴感，脉象必定滑或洪大。张仲景特别指出，“发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”170条)。有报道治疗癌症多汗，在原方的基础上，加生石膏60-90g，收效较好（上海中医药杂志，5：23，1994)。江苏省名中医夏奕钧先生曾用白虎汤加麦冬、首乌等治疗1例横贯性脊髓炎持续66天的高热，这个患者的主要症状是高热伴有大量的出汗。服药5剂后，体温遂下降。
　　石膏所治的多汗，和黄芪所治疗的多汗不同。黄芪所治疗的多汗多伴有浮肿、面色黄；石膏所治疗的多汗多伴有烦渴感和身热感。简单地说，黄芪治汗出而肿，石膏治汗出而渴。黄芪的汗出不烦，石膏的汗出必烦。
　　石膏所治的多汗，与桂枝所治疗的多汗也不同。桂枝所治的多汗多伴有心悸、腹痛等，是汗出而恸悸，而且，两者在脉象上有明显的区别。石膏证脉滑而数，桂枝证脉缓而迟。
　　二是治疗大渴。石膏多配知母、人参，方如白虎加人参汤。<<伤寒论>>形容这种所谓的呔烦渴”时这样描述：“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”168条)。舌上干燥，为舌苔干燥缺乏津液，有的如砂皮，或干焦，是渴感的客观指征；欲饮水数升，为患者能大量喝水，提示渴感的强烈程度。
　　与大渴相伴的，是大汗以及脉象洪大。如白虎加人参汤就主治“大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者”（26条)。日本古方家吉益东洞认为石膏的主治是烦渴。他说：“凡病烦躁者，身热者，谵语者，及发狂者，齿痛者，头痛者，咽痛者，其有烦渴之证也，得石膏而其效核也。”（皇汉医学丛书药征)
　　石膏的大渴，与白术、茯苓所治的口渴不同。石膏所主治的口渴，其渴感不仅仅是自我感觉，而且能大量喝水，甚至喜渴冷饮，而不是像白术、茯苓、泽泻证的口渴，为渴而不欲饮水，或虽饮不多且喜热饮。另外，舌象也不同：石膏证舌苔干燥或焦；白术、茯苓证舌苔薄白而润，舌体胖大，边有齿痕。
　　三是脉大。脉型或滑数，甚至数疾；或浮大，轻取即得；或如洪水汹涌有气势。如果脉微细，就不适宜了。
　　小剂量石膏多用于配伍麻黄，如麻杏石甘汤、越婢汤、大青龙汤等，其剂量在半斤以下，相当于现代剂量25g以下。其作用是清热除烦，同时抑制麻黄的发汗作用。其药证可不受大剂量石膏主治的约束。
　　2 应用
　　（1)急性传染病以及急性感染性疾病过程中出现高热、大汗出等症状时，石膏经常与知母、甘草等同用，代表方为白虎汤。
　　许多急性传染病和急性感染性疾病，中医称为温疫或温病。白虎汤是历来治疗温疫和温病的主要方剂。<<伤寒论>>中将白虎汤用于治疗伤寒病的极期，“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之（224条)”，“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之（350条)”等记载，正是急性传染病过程中高热、昏迷、惊厥的另一种描述。明代温疫大家吴又可主张用白虎汤治疗温疫，在<<温疫论>>中明确指出白虎汤治疗“温疫脉长洪而数，大渴复大汗，通身发热”。缪希雍是明代擅长治疗温病的江南名医，他的处方大半出入于白虎汤、竹叶石膏汤之间。其中的生石膏的用量常在30g左右。重者1次量达100g。甚至有一昼夜连服近500g的。清代名医余霖就是前面纪晓岚所说的那位擅长治疗温疫的桐城医士，他的石膏用量更惊人。他所刨制的清瘟败毒饮。即是白虎汤和犀角地黄汤、黄连解毒汤加减而成。其中石膏有大剂、小剂之分，大剂180-240g，小剂也有24-36g之多。该方效果之好，也是当时目击者所折服的。据纪晓岚说，当时“踵其法者，活人无算”。
　　①乙型脑炎：1954年，河北省石家庄市的中医用大剂量的白虎汤为主治疗乙型脑炎取得良好的疗效报道，引起了人们的极大关注。这不仅使白虎汤成为后来全国各地治疗乙型脑炎的主要方法，而且在当时，使国内相当多的怀疑中医科学性的人改变了看法。据郭氏统计国内发表的有关资料，用白虎汤为主，配合一般西医抢救与一般支持疗法，治疗乙型脑炎470例，治愈率在80％-100％之间，大大降低了公认的死亡率郭子光等：伤寒论汤证新编，第162页，上海科技出版社1983)。药理试验也证明，白虎汤对内毒素所致的发热家兔，有明显的解热作用，能显著降低流行性乙型脑炎病毒感染小鼠的死亡率邱福喜等，中华医学杂志，7：456，1964)。笔者的启蒙老师江苏省名中医叶秉仁先生，在1966-1968年问，曾参与江阴县卫生局乙型脑炎的抢救小组的工作，他的基本方是白虎汤加金银花、连翘、板蓝根、大青叶。焦氏曾以白虎汤加减治疗乙型脑炎9例，收到较好疗效。其经验认为，使用白虎汤治疗后患者症状虽减，而体温却未能降至正常或反而上升时，可以考虑使用白虎加人参汤焦树德：治疗31例流行性乙型脑炎的初步观察与体会，中医杂志，4：246．1958)。
　　1955年8月29日，北京医院收住了一名患“乙型”脑炎的苏联高级专家，虽经院内外中苏专家多次会诊，病情没有好转，此时，卫生部领导派了以魏龙骧大夫为主治的中医治疗小组来院。经过会诊，以白虎汤、银翘散为主的汤药处方，同时服局方至宝丹。病人服药后，当夜体温即下降，但仍昏迷抽风。继又开了第2次处方，仍以白虎汤为主，另加全蝎和蜈蚣等熄风之品，并服安宫牛黄散。第3次处方基本同前，并加了化痰治偏瘫药。在服药第3天，病人体温逐渐下降，抽风减少，已经昏迷5天的病人逐渐清醒，眼睛睁开了，头也能转动，并能简单地言语，自此病入坦途。北京医院苏联内科专家华格拉里教授说：“这是一个曾经垂危生命的重症患者，现在已有了极其明显的好转。而这个转折点是由于中医治疗的结果。”详见1955年10月11日<<人民日报>>第三版曾昭耆报道<<转危为安>>)。
　　1971-1975年间辽宁省乙型脑炎大流行，3个月内平均每天全省有284人因此而死亡，事态相当严重。为了控制疫情，沈阳等10城市之间传染病医院大协作，采用中药制剂抢救急症患者，后从白虎汤和清瘟败毒饮为基础拟定处方，临床观察总有效率为89．5％，使乙脑病症从1971年全国最高死亡率，降低为1975年全国最低死亡率。可以说，白虎汤起了重要的作用。
　　流行性脑脊膜炎：中医称为春温。
　　1957年，在中国唐山暴发了一次大规模的流脑，各医院大都采用抗生素治疗，但是均无法控制病情的蔓延。工人医院一下子收入院200多个病人，用青霉素但烧也退不下去，师从于名医岳美中的河北省中医研究院著名教授高濯风先生用余师愚清瘟败毒饮，大锅熬药，第2天烧就退下来了。
　　②流行性出血热：本病的发热期常常出现高热、口渴、烦躁、谵妄、颜面潮红、皮肤黏膜充血、出血等症状，与白虎汤证相符。有报道用本方为主治疗130例，其中休克及肾衰者10例，死亡仅1例，治疗组以发热下降幅度大以及全身中毒症状的改善为优，40％以上的患者2天内有91．5％降至正常 黑龙江生产建设兵团四师四十三团卫生队：黑龙江医药，1：31．1976)。李氏报道用白虎汤加味治疗本病47例，其中发病1-2天后就诊的16例病人，全部越过低血压休克期和少尿期而进入多尿期；发病3-5天服用本方者，30例中有18例未经低血压少尿期而进入多尿期，提示及早使用本方可使越期率大大提高辱淑香：白虎汤加味治出血热，陕西中医学院学报，4：19，1986)。
　　③流行性感冒：有报道用白虎汤加板蓝根、羌活治疗流感高热50例，均在2天内退热；但是，对无汗恶寒、口不干渴，尽管有高热也不可用白虎汤姚华：江苏中医杂志，1：9，1986)。许多报道用生石膏治疗小儿流感高热。如用生石膏捣烂水煎4次，每次煎煮的时间不少于1小时，1岁以上每天用200g，1岁以下每天用lOOg，治疗婴儿流感131例，1日内退烧37例，2日内退热78例，3日退热9例，治愈率为97．71％（中国农村医学，6：17．1982)。
　　④猩红热：古代称为烂喉痧，清代治疗烂喉痧的名医陈耕道，其验方四虎饮
　　石膏、知母、生地、玄参、犀角、大黄、黄连、青黛。见于（<<疫痧草>>)也是白虎汤加味而成。
　　（2)血液病出现汗出、口渴、脉洪大时，可以考虑使用白虎汤加水牛角、生地等。
　　①出血：中医称为血热，或血热妄行，或胃烂发斑。急性传染病过程中出现的皮下出血，古人常称之为温毒发斑，相当于弥漫性血管内凝血。消除这些皮下瘀血，叫化斑。宋代的<<活人书>>化斑汤，为白虎汤加玉竹。清代<<温病条辨>>化斑汤，用白虎汤加玄参、犀角。
　　②血小板减少性紫癫：笔者曾治疗1例14岁的少女，患血小板减少性紫癫伴月经过多，血色素仅3g，虽面如白纸，但口渴异常，时值5月，但身热汗多，心悸，脉象滑数，用白虎汤加龙骨、牡蛎、生地、阿胶，坚持服用3个月而愈。
　　③血友病：曾治疗1例血友病患者，顽固性的关节腔出血，其人肤色白嫩，舌红，用白虎汤加生地黄、龙骨、牡蛎等控制了病情。
　　④白血病：曾治疗淮安一女性农民，患白血病，周身出血点，口渴喜饮，入夜盗汗，衣被尽湿，用白虎汤加水牛角、连翘、生地黄等，7剂后皮下紫癫消失。
　　（3)糖尿病、甲状腺机能亢进等内分泌疾病中出现严重渴感、出汗等症状时，石膏经常与知母、人参等同用，方如白虎加人参汤。
　　①糖尿病：对烦渴多饮、口舌干燥、形体消瘦者，可以使用本方。方中人参用党参、沙参。国内外有关报道较多，药理试验也证明白虎加人参汤有显著的降血糖作用（木村正康：第一回和汉药讨论会记录，14页，1967)。
　　根据传统经验，属于“养阴药”的生地黄、枸杞、玄参，属于情热药”的苦参、黄连、地骨皮等，属于“化湿药”的苍术等，常作为本方的加味药使用。本人治疗1例老年患者，大便干结如栗、口渴感十分明显，用白虎汤加生地、玄参、麦冬、石斛，症状明显好转。
　　②甲状腺机能亢进：本人曾治疗数例，有较好效果。其主要适应证为口渴、多汗，方中的知母用量宜20g以上，另外加牡蛎等。
　　有报道用白虎加人参汤成功救治甲状腺危象2例，认为本病临床所出现的身大热、汗大出、口大渴、脉虚大无力，符合白虎加人参汤证张博明：白虎加人参汤救治甲状腺危象2例，湖南中医杂志，3：39．1990)。根据传统经验，属于“定悸”“软坚”药的龙骨、牡蛎，以及“养阴”药的玄参、麦冬等，是本方常用的加味药。
　　③脑垂体瘤、甲状腺瘤：曾治疗1例以口渴、自汗、手抖、下肢浮肿为特点，舌面干燥而有齿痕，用五苓散加石膏滑石大剂，有明显缓解症状。
　　④小儿夏季热：其临床特点是口渴、多尿、无汗或少汗。如果患者形体消瘦、多汗者，可以用本方。方中人参用太子参。
　　关于原方中的人参究属当今何种参?目前学者的结论不一，有认为是五加科植物人参者，也有认为是桔梗科植物党参者。
　　本人临床常根据传统的用药习惯，如汗出较多、精神萎靡、气喘、脉虚无力者，以吉林人参为宜；如口干舌燥者，用西洋参为宜；如食欲不振、形体消瘦者，用党参为宜；如伴有干咳、便秘者，用北沙参、玄参为宜。
　　（4)皮肤科、眼科、牙科等疾病过程中出现出汗多、脉洪大等症状时，可以考虑使用白虎汤加味。
　　皮肤科的常用药“消风散”，其中就有石膏、知母，可用于治疗风热痒疹。白虎汤则是眼科的重要药物，著名眼科名老中医姚和清先生的经验为：凡见眼部红肿较甚，刺激症状较重；舌红少津或舌红苔黄燥；脉滑数、洪数或洪大有力；身体壮实，面红，鼻干灼热，口唇干燥、烦渴喜冷饮者，不论何种眼病，均可使用白虎汤。口腔科疾病中牙周炎、牙髓炎等如见口渴、大汗者，也可使用白虎汤或玉女煎（石膏、知母、牛膝、地黄、麦冬)等。
　　（5)临床使用麻黄剂治疗呼吸道疾病、皮肤病时，如果伴有烦躁、出汗者，可以配用小剂量石膏。
　　如石膏配麻黄杏仁甘草，治汗出而喘，方如麻杏石甘汤；配麻黄桂枝甘草，治疗无汗而烦躁，方如大青龙汤；配麻黄甘草治疗汗出而一身尽肿，方如越婢汤。
　　因石膏用量较小，配伍不同，临床可不受大汗出以及大渴等应用指征的限制。
　　3 参考
　　(1)脉滑数，为脉来流利，动数圆滑易得，脉率快，多见于高热病人；浮大、洪大，为脉来浮露易得，多见于赢瘦之人或汗出过多或出血之时。
　　（2)使用大剂量石膏的客观指征：
　　面白而皮肤憔悴：虽身热汗出，但无健康时的红光，而现憔悴之态。临床可见，黄胖人则多身体困重、脉象沉迟，黑胖人则不易汗出，均少石膏证，可以鉴别。舌面干燥，舌苔薄。大量的出汗，导致体内水分的大量丢失，故出现舌面干燥；患者肠胃内无有形的积滞物，故舌苔薄。如舌苔湿润或厚腻，均非石膏主治。
　　脉形浮大、洪大：因为只有这种脉象的人，才能出现大渴、大汗出，并出现烦躁不安，易于兴奋等证。如果脉象沉微，则必精神萎靡、畏寒无汗，与石膏证恰恰相反。
　　(3)<<伤寒论>>在白虎汤主治中两次提到“腹满”，此腹满与大黄、厚朴、枳实所治的腹满是完全不同的。彼为肠胃有形积热，而此为无形气热，故腹皮较急而按之缺乏底力。
　　（4)石膏的用量：石膏大剂量（30～100g)用于清热止渴止汗，多配伍知母；小剂量(15～20g)用于配伍麻黄平喘。北洋军阀头子吴佩孚，因暴怒而致上门牙剧痛，医易3人，经治1周，罔然无效。陆仲安脉之，惊曰：“此特大之燥症，独秉阳赋，异于常人，真斯人而有斯症。然而，非常之燥，非非常之剂量不能制，否则杯水车薪，徒增病势耳!”陆详审吴先前所服的3张药方，对其中一方颇感兴趣：“此方用的是白虎汤，乃对症之药。”言罢，陆提笔开药4味：石膏、知母、粳米、甘草。仍为白虎汤，只是将方中石膏剂量由八钱增至八两，服后牙痛竞止。第2年，吴牙痛复发。陆又用此方治之，而石膏用量由八两升至一斤。
　　吴服之，牙痛又止。可见剂量与疗效的关系是十分重要的。
　　（5)石膏方的使用，必须坚持有是证用是方的原则，<<温病条辨>>提出的白虎汤“四禁”可以供参考。“若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。”这对正确使用白虎汤提出了重要的客观依据。清<<咫闻录>>记载这么一件事：浙江鄞县徐姓，以白虎汤偶愈朱姓伤寒，此后人成以为神医也，不可貌相。谢银十两，由是名声大振，延者有人。徐欣欣得意曰：白虎一汤，能起死回生，况病而未死之人乎?凡遇病者就之医，即开白虎汤与之。不及两月，医死者十余人，被人拷打数次。医道仍然不行。可见白虎汤的应用有个辨证的问题。
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