中医入门丨肾气丸真的补肾阳吗？

虚心

作者/吴永刚

I导读：肾气丸源自《金匮要略》，近现代对它的研究和临床应用广泛，目前公认的功用是补肾阳，主治肾阳虚，肾气丸已经成为补肾阳的代表方和基础方。但肾气丸真的补肾阳吗？

肾气丸真的补肾阳吗？

缘起

肾气丸自仲景创立之始，功用主治未见详尽阐述。至明代温补学派雄起（这是在朱丹溪滋阴理论的基础上，为纠偏而产生的），尤以薛立斋（1487-1559）、张景岳（1563-1640）影响最大。薛立斋可谓温补学派的发起人，临证重视肾命，用药不离六味、八味。在《明医杂著注•续医论》中云：“若左尺脉虚弱而细数者，是左肾之真阴不足也，用六味；右尺脉迟或沉细而数欲绝者，是命门之相火不足也，用八味丸。”将八味丸（肾气丸）奉为补阳之祖方。

张景岳更是在制方理论上给予发展，提出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”此论一出，使肾气丸的补阳功能在理论上得到升华，对后世医家影响极大，无不遵从。明清以降，用肾气丸治疗肾阳虚的案例就不胜枚举了。

在全国高等医药院校统编教材《方剂学》1-7版中，均一致认为肾气丸是温补肾阳，主治肾阳不足证。中医院校教育已逾半个世纪，这种肾气丸温补肾阳的理论整整影响了几代中医学人，已经深深根植于中医人脑中。加之现代媒介网络的广泛传播，肾气丸补肾阳、治肾虚的理论影响之大，可谓妇孺皆知！

肾气丸真是补肾阳的吗？笔者从以下几个方面进行剖析，来探讨肾气丸的真正功用。

肾之功能

关于肾的生理功能，教材已经很详细，并且随着版本的升级还在不断地细化充实，不知还会画蛇添足出多少理论来。但与肾的生理功能密不可分的核心概念是不能改变的：肾精、肾阴、肾阳、肾气。

肾精。肾在五行属水，其核心功能就是“藏”，主封藏。藏什么呢？就是藏精。《素问•.六节脏象论》：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾精包括先天之精和后天之精，先天之精禀受父母，《灵枢•决气》：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”《灵枢•本神》：“生之来，谓之精。”均指此意。后天之精有赖于水谷的化生，又源源不断地滋养先天之精，藏于肾中而不外泄，所以我们统称肾精。肾精是有形质的，是肾的一切生理功能的物质基础，最终是通过肾阴、肾阳、肾气来实现的。

肾阴。也称肾水，与肾阳并称肾精的两种功能状态，故有肾乃水脏，寓有元阴元阳之称。肾阴的生理功能依教材所言是促进机体的滋润、宁静、成形和制约阳热等功能。可形成脏腑、经络、形体、和官窍之阴，对人之生命至为重要。古人称之为“元阴”“真阴”“真水”。若肾阴亏虚则会出现潮热，五心烦热，头晕耳鸣，心烦不寐，口干咽燥，舌红脉细数等阴不敛阳的全身症状；同时还会出现腰膝酸软、阳痿、早泄、遗精等症状。

肾阳。其生理作用主要促进机体的温煦、运动、兴奋和化气的功能，肾阳可敷布周身，形成脏腑、经络、形体、官窍之阳，古人称之为“真阳”“元阳”“真火”“龙火”等。肾阳虚时，会出现腰冷膝软、阴冷、阳痿、早泄等生殖功能减退的表现。

肾气。精化为气，肾气乃肾精所化，肾精肾气本为一物，只是不同的形态而已。其主要生理功能是主生殖发育、封藏之职及气化功能。《素问•上古天真论》：“女子七岁，肾气盛…...三七，肾气平均……丈夫八岁肾气实……二八，肾气盛……三八，肾气平均…..五八，肾气衰….”此段充分反映了肾中精气盛衰的变化及人体生长壮老已的过程，同时也体现了人体生殖能力的变化。肾藏精的封藏功能，有赖于肾中精气的充盈，若肾中精气不足，肾的封藏能力就会减弱，出现遗精、早泄、带下量多清稀；肾气不足，气化失司，就会出现遗尿、尿频、癃闭、消渴、痰饮等水液代谢的病症。

由此可知，肾精多与生殖、生长发育有关；肾气总与肾之封藏、水液代谢有关，临床多无明显的寒热征象。

原方主治

肾气丸在《金匮要略》中共五条经文，见于五个篇章，主治五种病症。

一是脚气。《金匮要略•中风历节病脉证并治》：“崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。”肾气虚，气化失司，停于少腹则“少腹不仁”，少腹多指膀胱，小便不利；湿气注于脚下则足肿而成“脚气”。

二是虚劳小便不利。《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”肾气虚，不能化气行水，则“小便不利”；小便不利则膀胱部位拘急不舒而现“少腹拘急”。

三是痰饮。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》：“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”“微饮”指水饮之轻微者，表现为“短气”，此类多伴有小便不利，治疗时“当从小便去之”。仲景认为水饮不化多与阳气有关，脾阳虚为主，可用苓桂术甘汤；肾气虚，膀胱气化不利则用肾气丸。

四是消渴。《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证并治》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”此消渴乃肾虚所致消渴，属“下消”，“下消”的主要表现就是“小便反多，以饮一斗，小便一斗”肾气虚，不能化气行水所致。

五是转胞。《金匮要略•妇人杂病脉证并治》：“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者何也？此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”

“胞”就是膀胱，“转胞”就是膀胱扭转了，膀胱气化失常了，所以不能正常排泄小便了，故“转胞不得溺”。

“了戾”就是缠绕纽结不顺畅，“胞系了戾”还是指膀胱气化不利，而现小便不利，此病称为“转胞”。“利小便则愈”，肾气丸主之。

通过以上五条经文的学习，不难看出，上述五种疾患都与水液代谢密切相关，病名虽异，但核心病证均为肾气亏虚，膀胱气化开合失司所致的水液代谢失调，通过利小便而治之，故同用肾气丸。

且上述五种疾病所列症状基本无寒证可言，肾气丸的“温补肾阳”之说纯属隔山打牛、无的放矢。另，《方剂学》教材认为肾气丸主治肾阳虚，并罗列了“身半以下常有冷感、阳痿、早泄”等一派阳虚症状，也缺乏出处，有主观臆断之嫌。

由此笔者认为，肾气丸所治之证是肾气虚，表现水液代谢失调的病证。

方剂解析

肾气丸原方组成及用法：干地黄八两，薯蓣（即山药）、山茱萸各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子各一两。上为细末，炼蜜和丸，如梧桐子大，酒下十五丸，日再服。依现今《方剂学》关于肾气丸的方解，其核心理论支撑有三点：

益火之源，以消阴翳

“益火之源，以消阴翳”是唐•王冰就《素问•至真要大论》中“诸寒之而热者取之阴，诸热之而寒者取之阳”的注语。后人简称为“益火消阴”或“扶阳追阴”，即用扶阳益火之法，以消退阴盛。常用于治疗肾阳不足，命门火衰而出现阴盛寒证者，属治则之一。

在1-7版《方剂学》中，关于肾气丸的主治，始终标注是肾阳不足证。并列举了“身半以下常有冷感、阳痿、早泄”等阳虚的症状。并于方解中重点提到“补肾助阳”“温补肾阳”治法是“益火之源，以消阴翳”治则理论的具体体现。那么，肾气丸真的“益火之源，以消阴翳”吗？

我们不妨从原方药味及用量来剖析，肾气丸是否“益火之源”而“温补肾阳”呢？肾气丸原方八味药。干地黄八两（甘苦、寒）、薯蓣四两（甘、平）、山茱萸四两（甘酸、温）、泽泻三两（甘淡、寒）、茯苓三两（甘淡、平）、牡丹皮三两（辛苦、微寒）、桂枝一两（辛、温）、附子一两（辛、热）。全方总重量二十七两。

从药性方面计算，方中温热药三味六两，寒性药三味十四两，平性药两味七两，温热性药物仅占6/21。从功效方面计算，方中补阴作用的“六味”占二十五两，温阳的桂附二两，仅占全方的2/27，量小而微。从以上两个方面判定，少量的桂附在大量的甘凉养阴药牵制下很难起到温补作用，全方“温补肾阳”式微，难以达到“益火之源，以消阴翳”，且有“冰伏”可能。

江西名医万友生对此有一段精辟论述：肾气丸“不但不是‘益火之源，以消阴翳’之方，更非甘温除热之剂。且对火衰水盛者来说，二阳难敌六阴，徒见火源难受益而阴翳更难消罢了。”由此表明肾气丸非补肾阳之方。

阴中求阳

明•张景岳在《类经》中提出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”。这一理论一直左右着明以后的医家对肾气丸组方理论的认识。至今高校教材《方剂学》更是将此理论列为肾气丸的组方特点。

其实，张景岳之后许多医家对此理论多有质疑，言辞最为激烈的当属清末医家郑钦安。他在《医法圆通》中对肾气丸有过大段阐述：“试问既曰命门无火，理宜专用桂附以补火，何得用地枣以滋阴、丹皮以泻火乎？此皆景岳不读仲景之书，而未明阴阳之道也。在景岳以为，善补阳者，于阴中求阳，故用一派养阴之药，杂一二味补火之品于中，而谓阴中求阳至极无二之法。独不思仲景为立法之祖，于纯阴无阳之证，只用姜附草三味，即能起死回生，并不杂一养阴之品，未必仲景不知阴中求阳乎？仲景求阳在人身坎宫中说法，景岳求阳在药味养阴里注解，相隔天渊，无人窥破，蒙蔽有年，不忍坐视故特申言之。”

郑钦安对张景岳的扶阳理论进行了犀利的批判，可谓言辞尖锐，但也直指要害。概括性的指出：“仲景求阳在人身坎宫中说法，景岳求阳在药味养阴里注解。”两者扶阳理念大相径庭。这么少量的温阳药投在大队的养阴药当中，不仅不能“阴中求阳”，且有被群阴（水）熄灭之虞，而成“一线残阳”。

临床中，这一组方理论对于阴阳俱虚或偏于阳虚尚可，而对于真正的阳虚，真阳衰微一派寒象恐怕这么少量的温阳药只能是以卵击石，无济于事的。从而佐证肾气丸并不是补肾阳。

少火生气

《方剂学》教材中将肾气丸中桂枝、附子的作用定义为“少火生气”。我们且看“少火生气”真正内涵。

“少火生气”出自于《黄帝内经》，在《素问•阴阳应象大论》中：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”此段文字中所涉及的“火”“气”，是指人体阳气在生理病理情况下的状态。

在正常的情况下，人体阳气具有温煦脏腑经络四肢百骸，以维持人体正常生理功能的作用，将此火称之为“少火”，它在人体所产生的作用称之为“少火生气”。相对而然，在病理情况下人体阳气超出正常生理范围，阳气亢盛，机能亢奋，物质的消耗增加，导致伤阴耗液。此种阳气过亢称之为“壮火”，其产生的病理作用称之为“壮火食气”。

由于桂枝、附子具有温阳补火之功效，在肾气丸的方剂中所占量小则温阳功效自然弱，所以在肾气丸的方解中将桂枝、附子的温阳补火作用比喻成“少火生气”。显然是望文生义，曲解了“少火生气”的本意。将“少火”这样一个正常人体阳气的生理状态，用药味（桂附）量的多少来比喻是不恰当的！即使桂附能够“少火生气”，在大量养阴（寒凉）中也很难生出“气”来吧。

肾气丸的功效

通过以上阐述，肾气丸原方主治与肾气的生理功用相吻合。可知肾气丸所治是肾气不足证，肾气丸的功效就是补肾气！

肾气乃肾阴肾阳化合而成，缺一不可。从肾气丸的组方来看，此方是针对肾阴不足无以化气所创制的。所以方中投以“六味”重在滋肾水补肾阴。由于大队养阴药骤然峻补，为防瞬间“阴凝”短期难生肾气，所以于方中少佐温阳药（桂枝、附子）以避免“阴凝”，同时助肾阳以快速生肾气。另，肾阴不足有相火浮越可能，所以，方中取少量的桂枝、附子与大量的滋补肾阴药物相伍，有引火归源之功。

为了便于对肾气丸的理解，举例供参考。

如果将锅中水比喻成肾阴，锅底燃烧的火相当肾阳，锅底烧火使锅中水加热沸腾冒出的蒸汽就相当于肾气。若锅中无水或锅底无火均不能产生蒸汽。锅中无水无以生汽，俗称“烧干锅”，就要向锅中快速加入足量的水，此时既使锅底有火也不能马上产生蒸汽，因为水多温度低加热需要时间，所以，此时在锅底原来燃烧火的基础上再加一把薪柴，加大火力以促进锅内水快速沸腾才可产生蒸汽。

过去农村做饭时有专人向锅底添柴烧禾，俗称“烧锅”“烧火”。煮饺子时都用大锅，锅中水烧开后，将饺子迅速倒入锅中，沸腾的水瞬间消失，此时会督促烧锅人马上向锅底添柴禾，使锅中水快速沸腾，否则时间久，锅中饺子就会破碎。肾气丸的组方即是此意。