【经典】冉雪峰大师治疗咳嗽之医案精选

虚心

　　著名中医冉雪峰（1879-1963年），重庆市巫山县大溪乡人，曾行医于汉口、万县、重庆和北京，一生学验俱丰，与“近代中医第一人”张锡纯并称“南冉北张”。现从冉雪峰医著全集、冉雪峰医案及其1953-1954年间在重庆行医的门诊简记中，所记载冉老治疗咳嗽的医案来探讨其诊治咳嗽的学术经验。
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　　辨治思路
　　根据冉老医案分析，他认为咳嗽总的病机为气逆、肺痹、膈郁、中滞、络塞。主要症状有咳嗽、痰浊、愠愠不舒、咽部不适、头晕、肢倦乏力、心烦、脘闷、腹胀痛、潮热、盗汗、消瘦、心烦或不得卧、便秘，甚则咯血等。
　　针对咳嗽的病因病机，冉雪峰提出其治疗应当“开上痹，敛浮越，畅中气”及“畅经隧”。外感咳嗽者，兼用治疗感冒之“清解其外，清疏其内，内外两和”。疏肺利膈、豁痰散结、撤热散结以“开上痹”；芳香醒豁、清肺理脾、宽中导滞、滑利以泄以“畅中气”；气火上浮者宜宁脑宁心，并兼“敛浮越”；虚者或甘平以调，或半疏半调，通阴和阳；伤血络者宜通络、透络或宁络散结。
　　用药规律
　　外感咳嗽
　　逐篇人工选择冉雪峰医著全集中所有外感咳嗽病例，共有13例14诊。在这14条方药组成中统计发现，所用药物共45味，使用频次超过3次者共17味。这些药物主要为清热化痰止咳、疏肺散结药，解表药物使用并不多。使用频率较高者，除甘草外，依次为厚朴（92.9%）、紫菀（85.7%）、杏仁（85.7%）、竹茹（71.4%）、全瓜蒌（64.3%）、浙贝（57.1%）、前胡（57.1%）、白薇（57.1%）、款冬花（50.0%）、黄芩（50.0%）、半夏（42.9%）、陈皮（28.6%）、郁金（21.4%）、桑白皮（21.4%）、青皮（21.4%）、当归（21.4%）等。因多为暑期外感咳嗽病案，故使用以“清解其外”的多为清风涤暑、疏风解热者，如香薷、薄荷、牛蒡子、柴胡等；疏肺利膈者，选用前胡、紫菀、杏仁、青皮等；撤热豁痰散结者，选用浙贝、全瓜蒌、陈皮、竹茹、黄芩、郁金等；内畅经隧者，选用秦艽、威灵仙、延胡索、当归等；虚热者宜清养、通阴和阳，选用白薇、地骨皮、桑白皮、泻白散青蒿鳖甲汤等方药；清肺理脾者，选用厚朴、枳实、莱菔子等；配合调经者，选用泽兰、当归等。
　　内伤咳嗽
　　选择所有内伤咳嗽病例，共有53例55诊。在这55条方药组成中统计发现，所用药物共58味，使用频次超过5次者共26味。这些药物主要为理气清肺、化痰止咳、降逆药。使用频率较高者，除甘草外，依次为厚朴（89.1%）、全瓜蒌（89.1%）、杏仁（87.3%）、紫菀（83.6%）、款冬花（65.4%）、黄芩（65.4%）、桑白皮（54.6%）、浙贝（49.1%）、竹茹（47.3%）、地骨皮（45.4%）、牡蛎（36.4%）、葶苈子（25.4%）、天竺黄（20.0%）、百合（18.2%）、白薇（18.2%）、陈皮（16.4%）、石斛（16.4%）、郁金（14.6%）、知母（14.6%）、当归（10.9%）、白蔻仁（10.9%）、前胡（10.9%）、茯神（10.9%）、泽兰（9.1%）、栀子（9.1%）等。清肺撤热、豁痰散结者，选用紫菀、百部、全瓜蒌、浙贝、杏仁、前胡、款冬花、天竺黄、芦根、竹茹、竹沥、陈皮、法夏等以“开上痹”；气火上浮者，选用黄芩、桑白皮、竹茹、地骨皮、白薇、知母等清热，牡蛎、滑石、葶苈子等重镇及降气，虚浮者选用桑螵蛸，宁脑宁心者选用牡蛎、酸枣仁、柏子仁、茯神等，共以为“敛浮越”；宽中导滞者，选用厚朴、全瓜蒌、山楂、莱菔子等以“畅中气”；血滞者，选用泽兰、郁金等以“畅经隧”；阴虚者，选用南沙参、石斛等；滑利以泄者，选用白茅根等。
　　久 咳
　　选择所有久咳病例，共有9例14诊。在这14条方药组成中统计发现，所用药物共39味，使用频次超过3次者共17味。这些药物主要为理气降逆及化痰止咳药。使用频率较高者，除甘草外，依次为厚朴（100.0%）、紫菀（92.9%）、百部（85.7%）、全瓜蒌（78.6%）、浙贝（71.4%）、杏仁（64.3%）、牡蛎（64.3%）、竹茹（64.3%）、茯神（50.0%）、白薇（50.0%）、栀子（35.7%）、桑白皮（28.6%）、蒲黄炭（28.6%）、郁金（21.4%）、黄芩（21.4%）、天竺黄（21.4%）等。
　　咯 血
　　选择所有咯血病例，共有10例10诊。在这10条方药组成中统计发现，所用药物共40味，使用频次超过3次者共18味。这些药物主要为化痰止咳、重镇降逆及炒炭止血药。使用频率较高者，除甘草外，依次为全瓜蒌（100.0%）、郁金及郁金炭（100.0%）、紫菀（80.0%）、厚朴（80.0%）、杏仁（70.0%）、牡蛎（70.0%）、百部（60.0%）、浙贝（50.0%）、竹茹（50.0%）、枳壳炭及枳实炭（50.0%）、栀子（40.0%）、花蕊石（40.0%）、半夏（30.0%）、黄芩（30.00%）、款冬花（30.00%）、白薇（30.00%）、石决明（30.00%）等。重镇降逆者，选用牡蛎、花蕊石、石决明等；炒炭止血者，选用郁金炭、枳实炭、枳壳炭、侧柏炭、蒲黄炭、大黄炭等。
　　典型病例
　　外感咳嗽
　　陈毅达，男，34岁，1954年10月7日诊。经前药治疗咳逆已缓，但未了了，愠愠徹热，似加微感。治宜清解其外，清疏其内，内外两和。处方：柔紫菀三钱，全瓜蒌五钱，条黄芩一钱五分，信前胡一钱五分，京半夏三钱，款冬花三钱，软白薇三钱，陈桔皮一钱五分，炙甘草一钱，川厚朴二钱五分，小杏仁（去皮尖）三钱，青竹茹（姜竹茹）一钱。1剂，水煎饭前温服，分2次。1954年10月8日再诊。咳逆微热，愠愠不舒。仍治宜清解其外，清疏其内，内外两和。处方：柔紫菀三钱，京半夏三钱，牛蒡子三钱，信前胡三钱，川厚朴二钱五分，陈桔皮二钱五分，西秦艽二钱五分，小杏仁三钱，炙甘草一钱，全瓜蒌四钱，青竹茹（姜汁炒）一钱。3剂，水煎饭前温服，1剂/d，分2次。病解。
　　按：痰热咳逆加外感，以牛蒡子等疏风清热，紫菀、瓜蒌、黄芩、前胡等清热化痰开痹止咳；陈皮、竹茹，陈皮、半夏，厚朴、杏仁为冉老常用的药对，以理气豁痰降逆；秦艽畅经隧。内外同治，内外相互和气。
　　内伤咳嗽
　　黄宝森，女，50岁，1954年8月22日诊。咳逆较剧，咽哽不利，不安寐。治宜清肺利膈，豁痰散结，以开上痹。敛浮越，畅经隧。处方：柔紫菀三钱，大象贝三钱，条黄芩一钱五分，百部根三钱，地骨皮三钱，葶苈子（研）四钱，全瓜蒌（子打）六钱，桑白皮三钱，川厚朴二钱五分，小杏仁三钱，生甘草一钱，鲜石斛四钱。1剂，水煎饭前温服，分2次。1954年8月23日再诊。咳逆已缓。气火郁滞，支气管发炎。治宜清肺利膈，豁痰散结，以开上痹，而畅里和。处方：款冬花三钱，川厚朴二钱五分，苦百合三钱，小杏仁三钱，条黄芩一钱五分，肥知母三钱，大象贝三钱，柔紫菀三钱，生甘草一钱，桑白皮三钱，左牡蛎（打）四钱。3剂，水煎饭前温服，1剂d，分2次。病解。
　　按：痰热互结，气火上浮。紫菀、浙贝、百部、黄芩、瓜蒌等撤热豁痰散结，厚朴、杏仁、葶苈、牡蛎等降逆气火敛浮越。瓜蒌、厚朴尚能宽中导滞以畅中气。辨证准确，用药精当，故而1剂能见效。
　　久  咳
　　陈淑德，女，22岁，1953年4月11日诊。久咳，痰中夹杂血液，心体跳跃波动大，历时已久，俨成痨象。治宜清肺利膈，豁痰散经，半清半疏为治。处方：柔紫菀三钱，软白薇三钱，炒山栀二钱五分，百部根三钱，地骨皮三钱，全瓜蒌（子打碎）五钱，大象贝三钱，桑白皮三钱，川厚朴二钱五分，蒲黄炭三钱，左牡蛎（研）四钱，炙甘草一钱，青竹茹（姜汁炒）一钱。1剂，水煎饭前温服，分2次。1953年4月12日2诊。久咳，痰中夹杂血液，肺体受损，历久已成慢性。治宜疏肺利膈，豁痰散结，以开上痹，敛浮越，畅中气。处方：柔紫菀三钱，川厚朴二钱五分，郁金炭二钱五分，百部根三钱，小杏仁三钱，枳壳炭二钱五分，左牡蛎（打碎）四钱，全瓜蒌五钱，炙甘草一钱，抱木神四钱，酸枣仁（打碎）三钱，青竹茹一钱，侧柏炭三钱。5剂，水煎饭前温服，1剂/d，分2次。1953年4月17日3诊。咳逆，痰中夹杂血液，历时已久。经透视，心脏生理欠整，不仅肺脏有病。治宜利膈通络，清肺清心开上。处方：抱木神五钱，柔紫菀三钱，川厚朴二钱五分，酸枣仁三钱，全瓜蒌（子打碎）五钱，炒山栀二钱五分，连翘心三钱，苦百合三钱，蒲黄炭三钱，青龙齿三钱，紫石英三钱，生甘草一钱五分，左牡蛎（生打）四钱，软白薇三钱。7剂，水煎饭前温服，1剂/d，分2次。1953年4月24日4诊。咳逆不利，而痰中杂血液，已历两月。心体跳跃波动大。盖心脏室壁扩大，血不归经。治宜侧重宁心为治。处方：全瓜蒌（子打碎）五钱，川厚朴二钱五分，青龙齿三钱，苦百合三钱，川黄连一钱五分，花蕊石一钱五分，大浙贝三钱，石决明（生打）五钱，紫石英三钱，赤石脂（布包）四钱，青木香 三钱，炙甘草一钱五分，蒲黄炭三钱，杭白芍四钱。7剂，水煎饭前温服，1剂/d，分2次。1953年5月4日5诊。久咳，痰中杂血液，服前药病机已缓。近夹微感，微热不舒。治宜清解其外，疏利其内，标本兼施。处方：信前胡二钱五分，大象贝三钱，小杏仁（去皮尖）三钱，枇杷叶（去毛炙）三钱，蒲黄炭三钱，炒山栀一钱五分，款冬花三钱，川厚朴二钱五分，生甘草一钱，软白薇三钱，抱木神四钱，小青皮一钱五分，青竹茹一钱。7剂，水煎饭前温服，1剂/d，分2次。1953年6月20日6诊。久咳而频频带血，静则血止，动则又见。俨似脏危有损。时逢炎暑，火气烁金。治宜清肺宁络，舒脘安中，半调半疏，亦清亦泄，多方以求。处方：柔紫菀三钱，全瓜蒌（子打碎）五钱，条黄芩一钱五分，百部根三钱，大象贝三钱，桑螵蛸三钱，软白薇三钱，川厚朴三钱，小杏仁（去皮尖）三钱，抱木神四钱，炒山栀一钱五分，炙甘草一钱，侧柏炭三钱。7剂，水煎饭前温服，1剂/d，分2次。
　　按：本例诊次虽多，然明显有些资料间断。可见冉老之清肺清心开上止咳，所用药为茯神、酸枣仁、栀子、连翘心、百合等。龙齿、紫石英、牡蛎、石决明、赤石脂等重镇降逆气火，宁脑宁心。然严重肺痨之久咳实为顽固，本例亦可见之。
　　咯  血
　　李霞珍，女，27岁，1953年4月6日诊。咳逆较剧，频频咯血，病历已久，色夭不泽。治宜清肺宁络，清瘀散结，开其痹阻，畅其经隧。处方：柔紫菀三钱，川厚朴二钱五分，泽兰叶三钱，百部根三钱，小杏仁三钱，当归须三钱，全瓜蒌五钱，川郁金三钱，红血藤三钱，左牡蛎（研）四钱，枳实炭一钱五分，炙甘草一钱。3剂，水煎饭前温服，1剂/d，分2次。
　　按：除治咳常法外，咳血者注意宁络与清瘀，本例以泽兰、当归、郁金、红血藤等化瘀，枳实炒炭止血。