王旭高医案赏析：妇人闭经溢乳病症

剑神一笑

闭经溢乳顺气为先

舒某,乳房属胃,乳汁血之所化。无孩子而乳房膨胀,下乳汁,非血之有余,乃不循其道以下归冲脉而为月水,反随肝气上入乳房,变为乳汁。事出反常。夫血,犹水也;气,犹风也。血随气行,如水为风激而作波澜也。然则顺其气而使之下行,如风回波转也,何必参堵截之法,涩其源而止其流哉?此可与知者道,难与俗人言也。玄精石、赤石脂、紫石英、牡蛎、乌药、寒水石、郁李仁、大生地、白芍、茯神、归身、焦麦芽。


简析:王旭高(1798年1862年)系吴中名医。一生治学严谨,著作极丰,论病切实不泛,兹不揣谫陋,就其所论治之闭经溢乳病症,探析于此,以正同道。
据《妇产科学》(人民卫生出版社,1992年,第3版)载:闭经溢乳综合征患者,除闭经外,还伴有持续性分泌乳汁,内生殖器萎缩。由丘脑下部生乳素抑制因子或多巴胺减低,及促性腺激素分泌不足所致。口服避孕药及利血平等药物亦可引起。而18世纪该类药物尚未问世,可断其与药物无关。
医案称,无孩子而乳房膨胀,亦下乳汁,可知既非哺乳期之泌乳,亦非未产乳自出之“乳泣”。王旭高谓此非血之有余,乃血不循其道下归冲脉以为月水,反随肝气上入乳房变为乳汁,此乃反常之事,应予重视。
古谓冲为血海,隶于阳明,又为肝脉所属,能“导气而上,导血而下”(《医经精心·冲脉》),为妇人月经之本。人身气为血之帅,血为气之母,故气安而血自安。今冲脉胃气逆,肝气亦随之上逆,如张锡纯“肝火(气有余是火)之上升,冲气之上冲,又多因胃气不降而增剧”(张锡纯《医案·脑充血门》)之说。妇人乳汁为血所化,源出于胃,随冲气运行,升则为乳,降则为经水。今“肝、胃、冲三经之气皆有升无降”(张锡纯《医案·气病门》),血亦不循常道,形成闭经溢乳之反常现象。此种病,古书未载,古人未言,当时亦无先进仪器检测,全凭医者据理分析,以意会之。王旭高认为其治不必参堵截法以塞源止流,主张以顺气为先导,兼以清火熄风,溶治肝、胃、冲于一炉。方选风引汤合四物汤加减,冀血循常道,风回波转,而奏全功。


王旭高治“络脉空虚,相火内风,走窜入络”(《王旭高医书全集·环溪草堂医案·肝气肝风肝火门》)有去桂附之例。今取紫石英、寒水石、牡蛎、玄精石等重镇清热之品,以治肝、胃、冲三经气火风之逆升。在四物汤中去辛温走窜之川芎,以生地易熟地,其养血熄风之效更佳。另加乌药顺气,茯神、郁李仁利水安神,且二药配伍,尚能润以济渗。尤妙在麦芽回乳,玄精石滋阴降火。全方构思灵巧,立论深邃,尤怡评其“此等议论,全是精心结撰,毫无依傍,非胸有积理者不能道”,可谓切中肯綮。此本罕见之病,不管疗效如何,其议论深合机理,思路清晰,有理有据,实足使后学大开眼界,求之古今医案,诚不可多得。
病机错杂专治其胃
赵某,血不养心,则心悸少寐。胃有寒饮,则呕吐清水。虚火烁金,则咽痛。肝木乘中,则腹胀。
此时调剂,最难熨贴。盖补养心血之药,多嫌其滞。清降虚火之药,又恐其滋。欲除胃寒,虑其温燥劫液。欲平肝木,恐其克伐耗气。今仿胡洽居士法,专治其胃。以胃为气血之乡,土为万物之母,一举而三善备焉。请试服之。党参、白术、茯苓、半夏、枣仁、扁豆、陈皮、怀山药、秫米。(引自《王旭高医书全集·环溪草堂医案·虚损》)
简析:此系一例病机错杂之虚损案。王旭高宗李杲“内伤脾胃,百病由生”之学术思想,从“专治其胃”立论。胃主纳,脾主运,二者之纳运有别,体用各殊,但皆为气血生化之源,后天之本,故习惯上常脾胃并称。且古有“脾者胃之妻,胃虚者脾亦弱”之说。
该案证见心悸少寐,呕吐清水,咽痛腹胀,王旭高辨其为血不养心,寒饮停胃,虚火烁金,肝木乘中之病机。结合复诊“阴虚则阳不藏,水亏则木自旺,金衰不能制木,脾弱更受木刑”之补述,是一例五脏交病,虚实兼见,寒热夹杂之病。当时若以腻补之熟地、龙眼补养心血,凉滋之麦冬、生地、阿胶清降虚火,砂仁、豆蔻、良姜消除胃寒,重坠及苦寒之品以平肝木,不仅无益,反能使病情加重,有“刚热补阳恐劫其阴,滋腻补阴恐妨其胃”(《王旭高医书全集·环溪草堂医案·泄泻》)之矛盾,故谓调剂最难熨贴。王旭高抓住“胃为气血之乡,土为万物之母”之要领,借“久病宜调补脾胃,胃和则卧能安寐,升降自调,转运得所。生长之机自复”(《王旭高医书全集·环溪草堂医案·脑疽》)之理论,取胡洽居士法,专治其胃。


胡洽居士方,系四君子汤加酸枣仁、生姜。《医方集解》谓其治“振悸不得眠”。从来久病总以胃气为要,所谓“有胃气则生”。四君子汤功能补气补土。气旺生血则心有所养。补土既可御肝木之侮,又能生金以制木,从而使土无所侮,金有所恃,亦理偏就和之法。复加酸枣仁养心安神。秫米配半夏,即《内经》治“胃不和则卧不安”之方。更以山药、扁豆滋养脾阴,且矫白术之燥,并去甘草之满中,生姜之温散,全方不寒不燥,不刚不柔,面面俱到,达到“立法务取轻灵,定方必求无过”之境界,诚一举而多善备焉。尤怡谓于方中“再加白芍、木瓜以和肝”,似更周全,亦经验之谈,可供参考。
王旭高治病,善用五行生克之理论,以调整脏腑,使其达到平衡。如《西溪书屋夜语录》治肝三十法之泻子、补母、培土泻木、泻肝和胃、培土宁风、清金制木、暖土以御寒风等,对实践很有指导意义,可与本案相互参阅。毋庸讳言,五行生克制化理论,难免机械之嫌,我们应灵活运用,不为其束缚,亦不失临床说理之一助。