宗修英从湿论治脾胃病经验

虚心

　　宗修英老师从事中医临床医疗、教学、科研工作40余年，学验俱丰。在长期的医疗实践中，老师观察到因湿邪所致病证有不断增加的趋势，非常注重研究脾胃病及痰湿证的诊治，曾自拟“祛湿丸”系列方，治疗三焦及皮肤湿证，取得满意的疗效。兹将其从湿论治脾胃病的临床经验整理总结如下。
　　1　　脾胃为枢，湿滞为因
　　老师认为，湿邪所致之脾胃病与多种因素相关。因于外湿所致者与季节、地域、环境有关。因于内湿所致者则与体质因素有关。
　　本关系，饮食、药物、情志等因素对本病也有重要影响。湿邪内停最易侵犯脾胃，因脾胃同居中焦，皆属土，共同主持水谷的受纳腐熟、吸收转输，主持水液的运化，是人体水液代谢的枢纽。脾胃强健，水谷水液得以正常的输布和排泄;脾胃功能低下，水谷水液不能正常运化，则水反为湿，谷反为滞，聚而为患。由于脾胃在生理病理上与水湿有不可分割的内在联系，故本病多以中焦脾胃为病变中心。正如>>温病条辨·湿<<谓:“脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多。”因此无论湿邪困阻脾胃，或脾胃功能失调湿邪内生，作为病理产物的湿邪在脾胃病中均是不容忽视的。老师以脾胃为枢、以湿滞为因的指导思想，较之东垣所处动乱年代，饥饱劳倦所致中气不足、元气损伤有很大的差别，而今多为饮食无度，情志不遂，损伤脾胃，运化失司。前者以脾胃气虚、阳气下陷为主;后者以脾失健运、湿浊内蕴、气机失调为主。两者阴阳有别，虚实各异，病机不同，治法亦殊。
　　2　　发病缓慢隐匿，证候虚实夹杂
　　湿浊的产生和蓄积犹如滴水成洼需要一定的时间，故其发病多较缓慢而隐匿。病症由轻至重，由简单到复杂。病变虽以脾胃为中心，但其病位极为广泛，可谓内而脏腑筋脉，外而躯体肌表，上中下三焦无处不到。临床可见:胃脘胀满，痞闷不舒，食后加重，呃逆频作，烧心反酸，口干苦或口粘，不思饮水，纳呆不饥，或易饥欲食，脘灼口臭，肠鸣腹胀，头昏神困，倦怠无力，肢体沉重或肿胀，甚则有痰饮，油脂多，腋汗多，阴囊潮湿，带下量多，大便稀溏或时干时稀，或先干后稀，或大便秘结，或大便粘滞不爽，舌体胖大或有齿痕、舌苔腻滑或中根苔厚色白或淡黄，脉象沉细缓或沉弦滑等。况且湿邪还可与其他四气相兼，合而为风湿、湿热、寒湿证。更加气机阻滞，升降反作，虚实交错，证候更为错综复杂。故本证的特点为本虚而标实，脾虚与湿盛并存，以脾虚为本;湿邪与寒热混淆，寒湿证与湿热证互见，以寒湿为主。错综复杂的临床证候不仅增加辨证难度，治疗亦棘手，且兼湿性粘滞，所以病程较长，病情缠绵难愈。
　　3　　祛湿健脾，调畅气机
　　湿邪作为脾胃病的重要病因，治疗当以祛湿为中心。祛湿必先健脾，脾气健运则水湿得化;健脾又必须调气，气机调畅则脾胃升降有序。脾主运化而升清，胃主受纳腐熟而通降，为气机升降的枢纽，气行则水行，气滞则水停，调畅脾胃之气机，使脾气健运，胃气通降，升清降浊，则水湿自消。老师总结说:“古人云:‘治风先治血，血行风自灭’。治湿则宜先调气，气行湿自消。”根据脾胃病的特点，老师确定了以祛湿健脾、调畅气机为主的治疗法则。
　　在应用调气祛湿健脾的治湿原则时，宜根据具体病证灵活化裁。>>素问·至真要大论<<提出:“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，
　　以苦燥之，以淡泄之”。>>伤寒指掌·湿证合参<<曰:“阳体多成湿火，而阴体多患寒湿，又当察其体质阴阳为治。用药之法，当以苦
　　辛寒治湿热，苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之。甘酸腻浊之品，在所禁用。”祛湿宜根据患者的不同体质和病邪的不同性质进行辨证施
　　治，老师在临床中常用二陈汤、平胃散、苓桂术甘汤、保和丸、半夏泻心汤等方加减化裁，结合具体病证辨证施治。
　　4　　辨证论治
　　4.1　　祛湿理气健脾法:用于治疗脾失健运、气滞湿阻之脘痞腹胀，食后加重，呃逆不畅，口粘不爽，食欲不振，不思饮水，大便溏薄，舌质胖大、苔白根厚，脉象沉细缓者。方选:二陈汤合平胃散加减。药用:茯苓、半夏、陈皮、苍术或白术、厚朴、枳壳、木香、白豆蔻、生姜、大枣、甘草等。大便秘结者，加生白术、木瓜;泛酸者，加吴茱萸、黄连或乌贝散。
　　4.2　　化湿温中健脾法:用于治疗脾阳不运、水湿内停之胃脘冷痛，喜暖喜按，脘腹胀满，恶心呕吐，口淡乏味，纳呆不饥，肠鸣泄泻，舌胖淡有齿痕、舌苔白厚腻，脉象沉细弦者。方选:二陈汤合苓桂术甘汤加减。药用:茯苓、苍术、白术、半夏、陈皮、桂枝、高良姜、香附、厚朴、苏梗、砂仁、白豆蔻、谷芽、麦芽、生姜、大枣、甘草等。气虚者加黄芪、党参;冷痛甚者加吴茱萸、延胡索、荜茇。
　　4.3　　化湿理脾清胃法:用于治疗胃强脾弱、湿蕴化热之能食易饥，脘胀呃逆，口中异味或口臭，齿龈红肿，不欲食冷，口干思热饮，大便不成形或粘滞不爽，舌质略红、舌体胖、舌苔淡黄根厚，脉象沉细滑者。方选:二陈汤合保和丸加减。药用:茯苓、半夏、陈皮、白术、苏梗、藿香梗、枳壳、黄连、连翘、莱菔子、焦三仙、生姜、大枣、甘草等。大便粘滞不爽者去黄连，加胡黄连或槟榔。
　　4.4　　疏肝理脾化湿法:用于治疗肝脾不和、气滞湿郁之脘腹痞闷，胸胁胀痛，口苦呃逆，烧心泛酸，食欲不振，口干不思饮水，腹痛肠鸣，大便稀溏，舌体胖或有齿痕、舌苔白或淡黄根厚，脉象沉细弦或沉弦滑者。方选:二陈汤合柴胡疏肝散加减。药用:茯苓、半夏、陈皮、青皮、柴胡、枳壳、厚朴、香附、白术、延胡索、川楝子、黄连、吴茱萸、煅瓦楞子、甘草等。湿重者加苍术、草豆蔻;呃逆加丁香、柿蒂。
　　4.5　　苦辛祛湿调气法:用于寒热错杂、虚实互见、气滞湿阻之脘胀灼痛，得食痛减，食热则脘中灼，食冷则胃脘不适，或纳食减少，不思饮水，大便干稀交替或大便粘滞不爽，面色黄，舌苔或白或黄、或润或腻，脉象沉细缓或沉细弦滑者。方选:半夏泻心汤合二陈汤加减。药用:半夏、酒黄芩、黄连、干姜、党参、白术、茯苓、陈皮、厚朴、生姜、大枣、甘草等。湿重者加白豆蔻、神曲;湿热较重者加大黄、连翘。
　　4.6　　滋阴健脾渗湿法:用于气阴两虚、脾失健运、水湿不化之胃脘痞满，食后加重，腹胀肠鸣，不敢多食，口干思饮，泄泻频作，疲乏无力，面黄消瘦，舌质嫩红、或有细裂、舌苔少，脉象沉细或沉细缓者。方选:六君子汤合二至丸加减。药用:茯苓、白术、太子参、陈皮、半夏、阿胶、女贞子、旱莲草、石斛、五味子、枳壳、桂枝、谷芽、甘草等。气虚甚者，加黄芪、党参;泄泻甚者，加炒薏苡仁、车前子、葛根。
　　5　　临床用药特点
　　5.1　　活用二陈祛邪扶正:水湿困阻中焦，可致脾胃升降失常，气机不畅，治疗必须化湿理气，祛邪助运。尽管湿有寒热虚实之别，
　　皆宜助其转运促其升降。二陈汤药少力专，斡旋中州，集温燥淡渗、益脾理气之功，标本兼顾，健脾而不壅滞，燥湿而不助热。正如>>
　　医方考<<云:“是方也，半夏辛热能燥湿，茯苓甘淡能渗湿……所谓治病必求其本也;陈皮辛温能利气，甘草甘平能益脾，益脾则土足以制湿，利气则痰无能留滞，益脾治其本，利气治其标也。”明确指出本方制湿理气、祛邪扶正的组方原则。老师常用二陈汤加味配合苍术、白、白豆蔻、厚朴、枳壳、泽泻等健脾理气祛湿药物治疗湿邪所致各种疾病，虚证可加入补益之品，痰湿盛可重用化痰湿之品，寒湿证加温化之品，湿热证加入清化之品。正谓虚实皆可用，寒热加减用，三焦配合用。
　　5.2　　湿为阴邪非温不化:治疗湿证用辛温燥热之剂本无可非议，但因湿兼多性，因此世人多用清化法治疗湿热证，用温化法治疗
　　寒湿证。对于湿证，尤其是湿热证忌用慎用温热、温补之品，因为有助热化燥伤阴之弊。然>>温病条辨<<在治疗三焦湿热的方药中，
　　无论是治疗上焦湿热的藿朴夏苓汤、三仁汤;治疗中焦湿热的连朴饮、三加减正气散、人参泻心汤;治疗下焦湿热的枳实导滞汤等，
　　都不乏辛温、苦温，或温补之品。从当今临床所见，湿热所致之脾胃病有之，但因诸多导致寒湿内生的因素与日俱增，加之中老年人阳气日衰，寒湿所致之脾胃病则更为多见。所以，老师在治疗脾湿证时，多以二陈汤为主，酌选吴茱萸、桂枝、干姜、生姜等温热之品助之，至于厚朴、苍术、白术、砂仁、白豆蔻等更是常用。但老师并不是盲目施用温补，而是根据寒湿之程度严格审视。如以寒湿内蕴为著者，则以大剂温燥为主，或加入一味连翘、知母。如湿邪久蕴兼有热象者，则在温燥的基础上灵活的选加连翘或黄连，或两者同用。如湿热内蕴或热象明显者，则燥湿、淡渗与苦寒清化并用，同时施以小量的干姜或吴茱萸等温热之品于清化之中，起反佐之功。
　　5.3　　健脾运湿宜行而不滞:脾胃之功能以运而不滞，纳而通降为顺。湿邪困脾、脾失健运，为湿邪所致脾胃病的根本原因，治疗
　　当健脾祛湿助运通降。老师常用白术、苍术、茯苓、薏苡仁、藿香梗、佩兰、白豆蔻等药物，意在通过苦燥、淡渗、芳化等法祛湿
　　醒脾。健脾不等于补脾益气，参、芪及四物之类非有明显气虚、血虚证候时，不得误用或过早应用。因脾虚湿盛患者，时见“大实有
　　羸状”之假候，绝不可见其怠惰嗜卧、四肢不用而枉补助邪为虐。健脾之法不在补而贵在健运，使脾气行而不滞，胃气降而通利，则湿邪得化，精微四布。故严格掌握健脾而不壅滞、祛湿而不伤正的原则，方为祛湿健脾之根本。
　　5.4　　灵活辨用苓、术:茯苓、苍术、白术作为健脾祛湿药在临床上极为常用，但临证运用需灵活辨证。茯苓淡渗健脾，不燥不寒不泄，性质公正和平，扶正祛邪，标本兼顾，凡治脾虚有湿非其莫属。并可与多种药物配合使用，如脾气虚弱者，可与参、芪配合益气健脾;湿盛者，可与薏苡仁、泽泻等配伍加强利水祛湿的作用;湿痰咳嗽、恶心呕吐者，可与陈皮、半夏合用以祛湿化痰和中;心神不安者，用之可益心气安心神，欲温阳祛饮可与桂枝、白术等配伍。苍术与白术，前者偏于燥湿健脾，后者偏于健脾燥湿，可用于治疗脾虚湿盛之痞满、泄泻、臌胀等症。但苍术药性偏燥，非湿盛者用之宜谨慎，防其化燥伤阴。而白术除用于以上病症外，既用白术治疗泄泻，也用其治疗便秘，主要在于配伍和剂量的调剂。一般而言，炒白术用于治疗泄泻，剂量不宜大，约在10～15g;生白术用于治疗便秘，剂量要大，根据便秘的程度可用至25～60g。生白术与木瓜、甘草配伍，用于治疗大便秘结具有口干不思饮水等脾虚证候者;而对于大便软而秘结者，宜用大剂量炒白术。白术运用得当，在临床治疗中老年脾虚便秘有较好的疗效。
　　6　　病案举例
　　例1:史某，女，77岁。脘痞纳呆恶心5个月。症见:恶心厌食，纳呆不饥，食后脘痞不舒，呃逆矢气时作，夜间咽干不思饮水，口中有
　　味，睡眠早醒，大便不畅，面色黄，舌质暗红、舌苔薄黄润，脉象沉细弦。辨证:脾虚胃弱，痰湿内蕴。治法:理气健脾，化湿和中。处方:白术25g，半夏16g，陈皮6g，厚朴12g，枳壳10g，黄连6g，干姜6g，太子参20g，白豆蔻10g，百合15g，生牡蛎25g，当归10g，神曲15g，甘草5g。服药7剂后，患者症状减轻，恶心减，纳食欠甘，大便已畅，余症同前，面色淡黄，舌红苔薄黄，脉沉细缓。宗原法，处方:白术30g，半夏16g，陈皮9g，厚朴12g，苏梗10g，乌药12g，炒莱菔子15g，木瓜16g，瓜蒌仁15g，连翘16g，白豆蔻10g，谷芽、麦芽各20g，甘草6g。上方加减服用月余，纳食量增，大便正常，唯有时腹部不适，睡眠欠安，舌苔薄微黄，脉象沉缓。上方中减去乌药、炒莱菔子、白豆蔻、瓜蒌仁，加生龙齿30g，合欢皮15g，远志10g，鸡内金15g，继服14剂巩固疗效。
　　例2:张某，女，41岁。素有胃病多年，经常反复发作。症见:胃脘痞胀，少食即饱，饥则泛酸，脘时作痛，口泛臭味，饮后脘痞，齿龈红肿，大便秘结，舌质微红、舌苔黄，脉滑缓。辨证:脾胃虚弱，运化失司，湿热蕴扰。治法:理气健脾，化湿清热。处方:茯苓15g，半夏
　　16g，白术15g，陈皮6g，厚朴12g，枳壳10g，黄连6g，酒黄芩6g，干姜6g，党参12g，木香6g，荷梗6g，大枣6枚，炙甘草6g。上方加减服用月余，口臭龈肿减轻，纳食好转，大便先干后溏，舌苔薄白润，脉沉滑缓。仍宗原法，处方: 茯苓18g， 党参20g， 白术15g， 半夏16g， 延胡索10g， 木香6g， 川楝子10g， 连翘15g， 吴茱萸10g， 黄连3g， 苏梗10g， 白芷15g， 大枣6枚， 甘草6g。
　　随症加减治疗2个月后， 饮食、二便已正常， 唯时泛酸， 余症均减， 舌苔淡黄有齿痕， 脉沉缓， 前方加减继服以巩固疗效。