中医辨证治疗肩背冷痛

虚心

　　肩背痛之名，首载于<<素问·脏气法时论>>：“因风湿或湿热相搏，痰饮流注，脏腑气血亏损而致。”临床上，将肩关节及其周围的肌肉、筋骨和肩后部连及胛背疼痛称之为肩背痛。<<症因脉治>>有“外感肩背痛”和“内伤肩背痛”之分。肩背冷痛当属于外感肩背痛。本病常因睡眠时肩背外露，或汗出脱衣，或体弱气血亏虚，或贪凉久处空调房间，被风寒湿邪侵袭，关节经脉郁阻，气血运行不畅，或闪挫损伤，气血运行受阻而致。临床多从寒、湿、痰、瘀论治。刘启廷认为，督脉贯脊运行于背部正中，达太阳经后分左右循行于脊旁，督脉统摄全身之阳气，太阳经主人一身之表，若肩背痛为外邪所客者当属于太阳经病，由内而致者则以督脉为主。故治疗宜温通经脉，活血行气，散寒止痛，拟方温经通脉汤。
　　方药组成：当归30克，川芎15克，炒白芍30克，桂枝30克，葛根15克，羌活15克，片姜黄30克，全蝎10克，细辛5克，甘草10克。
　　服用方法：上药浸泡2小时，武火煮开，文火再煮30分钟，取汁;加水再煎25～30分钟，取二汁，混匀，分2次早晚温服;药渣趁热外敷患处，每日1次。
　　功用：温经通脉，活血止痛。
　　组方依据：肩背冷痛通常为发生在风寒痹痛病中的一个症状，也有些病人单独出现肩背痛。肩背痛虽然病算不大，但活动受限，有的酸、木、冷、痛让人难以忍受，以致心烦意乱，影响日常工作和生活。本病主要受寒冷侵袭所致，背部常与寒凉之物接触，久则寒凉凝于脉络，阻滞气血运行，从而发为疼痛。故治疗当以活血补血、温经通脉、散寒止痛为主。
　　方中当归甘补辛散，苦泄温通，辛香走窜，既能补血，又可活血，兼具行气止痛之效，为血中之气药;川芎辛温香窜，走而不守，具活血行气、散风止痛之效;炒白芍具补血敛阴、柔肝止痛之效，为治疗诸般疼痛之要药;三药合用，动中有静，静中寓补，补中有散，补而不滞，临床联合应用效果尤佳。桂枝解肌和营、温经通阳，可用治风寒表证引起的肩背肢节酸疼、肩周炎、风湿痹痛等;葛根辛散解肌、升阳发表，善于缓解项背肌肉痉挛，为表证兼项背强急之要药;二药合用，散寒解表、缓解项背强痛尤佳。羌活解表散寒，祛风胜湿，具有较强的发散风寒和止痛效果，用于风寒湿邪侵袭所致的肢节疼痛、肩背酸痛，尤以上半身疼痛更为适用;片姜黄辛温味苦，具有活血行气、通经止痛之效，尤善治风湿肩臂疼痛，且可助桂枝通达阳气、温经散寒、活血通脉;全蝎具熄风镇痉、攻毒散结、通络止痛之功，对风寒湿痹久治不愈、筋脉挛缩，甚则关节变形之顽痹疗效颇佳，细辛祛风散寒、温经止痛，可用治寒邪入络之肌肉关节痛;甘草补中缓急，调和药性。诸药合用，共奏补血活血、温经通脉、行气散寒、消痹止痛之功。
　　加减：体虚易感、动则汗出属气虚者，加黄芪、人参以补中益气，固卫护表;头昏头沉、眩晕耳鸣属肝风上扰者，加天麻、地龙、夏枯草以熄风降火;伴见腰痛者，加杜仲、续断以补益肝肾、强筋壮腰;伴见颈部转侧不利者，倍葛根。

　　后背怕冷多是表证
　　临证中经常遇到病人说后背怕冷，有的甚至说后背冒凉气，而大部分病人并没有外感的迹象。读大学时，在颜德馨先生写的一本书中有这么一则医案，至今仍记在脑海中。一位僧人后背发冷，找到了颜德馨先生，先生运用补肾培元的办法取得了很好的疗效。开始，我也模仿颜德馨先生，遇到这样的病人，一般运用补肾阳的办法治疗。加之很多病人的脉象偏沉，舌质淡，更是胸有成竹。但是疗效似乎并不如想象的那样好，经常疗效平平，甚至是根本没有疗效。
　　<<金匮要略>>痰饮篇中，也有关于背寒的记载：夫心下有痰饮，其人背寒冷如手大。痰饮病确实有很多的病人，仔细询问后多有后背怕冷的症状。这里说的痰饮病，多见于西医所说的胃病，胃炎胃溃疡消化不良等病。很多胃病从痰饮论治，可以收到不错的疗效，苓桂术甘汤，当归芍药散等常用。当取效不明显时，可以加大桂枝的用量。当胃病向好的方面转化时，后背怕冷的症状随即好转。尝试着在苓桂术甘汤无效时，不增加桂枝的用量，而加入麻黄白芷苏叶等解表药，也可收到意想不到的疗效。看来，胃病亦有表证，不全为内伤杂病。之后，遇到后背怕冷的病人，多用辛温解表之法，或者加入解表药，疗效提升。再后来，遇到这样的病人，都是让病人服用小青龙汤，或者针刺风门，大椎，至阳等解表散寒，也可以收到效果。再后来，遇到没有条件的或者经济困难的病人，在两风门穴处，拔火罐亦有十分好的疗效。由繁至简，其理一也。
　　中医最怕的不是没有悟性，而是囿于某种观点或者成见。一病人曾告诉我，年轻时曾经患有严重的后背发冷之病，穿再多的衣服也无济于事，寻遍泉城的名医，最后也没有治好。一位退休的厂医告诉了他一个偏方，用生姜搽涂后背，没想到却很快的治好了。生姜具有解表散寒的作用，不可因病程漫长而忽略表证之存在。
　　又，在青岛遇到一位自诉后背冒火的老太太，每晚夜半时分犹重，经常因为后背发热而由梦中醒来。为其针刺束骨，行<<难经.动而伸之之泻法，一次即症状大减。

　　温通阳气、流通水饮法治疗背部冷痛伴顽固便秘（海上方）
　　医案：刘某某，男，51岁。2011年10月25日初诊。主诉：背痛加重10月余。
　　病史：患者为公交车司机，平时经常背痛不以为然，今年1月开始背痛加重，每晚发生，伴背冷，寒战，睡到床上，开电热毯方舒，夏天亦怕冷，但尚不至于用电热毯，一周前又开始用电热毯。除背痛外，全身也怕冷，且诸关节游走疼痛。神疲乏力，一到晚上就想睡，睡到早上四点半时左胸、中脘闷而不适，但无疼痛，有想伸懒腰的感觉，起床后过一刻钟消失。头晕，平均两天发作一次，甚则视物旋转，伴头项强。曾有血尿，西医诊断为前列腺炎，现小便不畅，中有停顿。顽固性便秘已十年，自诉与工作性质有关，最初因为开车不得不憋大便，后变为便秘，现大便1月解1~2次，偏干，发黑。过去还有口臭，检查发现HP阳性，用三联疗法已除。口不干。2011年1月28日冠脉CT：左前降支中段表浅型心肌桥形成。胃镜：胃窦炎。曾服中药3月无效，期间用过9g生大黄几周，便秘未见改善。面色晦滞，唇紫，舌淡红，苔中黄白腻，边有齿印，脉沉迟细无力。
　　处方：桂枝30g，猪茯苓（各）50g，泽泻60g，生白术60g，羌活15g，独活15g，荆芥9g，防风9g，7剂。
　　2011年11月1日二诊：服上方1剂，第2天畏寒大减，本来已穿两件羊毛衫，现脱去，也不必用电热毯，背痛减轻；关节游走性疼痛除；早上四点半左右之左胸、胃脘不适已除；头晕大减，头项强除；小便停顿大减。舌淡红，苔中黄白腻，脉沉迟细，较前有力。
　　处方：守初诊方，加补骨脂30g、骨碎补30g、当归30g，改生白术90g，7剂。
　　2011年11月8日三诊：患者精神振，背痛基本已除，畏寒、游走性疼痛、头项板滞均除，头晕已经极少有。唯有时中上腹胀痛，小便有停顿，大便1周1次，成条，软，不黑。舌苔薄白腻，脉沉迟细，较前有力。
　　处方：桂枝30g，猪茯苓（各）50g，泽泻60g，生白术120g，羌独活（各）9g，当归30g，苁蓉30g，补骨脂30g，骨碎补30g，肉桂（后下）3g，7剂。
　　以后继续调治，多以三诊方加减。
　　11月15日诉大便三日一行，11月24日诉大便日行， 诸症基本平复。偶有轻微反复，继续用药辄愈。后患者一度有上楼短气、两膝酸软症状，改用六味地黄丸加仙灵脾、蛤蚧等而愈。
　　中医思想者第二辑，中国中医药出版社2013年出版