肾着（腰肌劳损）验案一则（肾着汤合封髓丹加味）

虚心

　　吴xx，男，62岁。
　　患者因腰部受凉后持续性腰沉冷痛二月余就诊，伴耳鸣、口臭。食欲可，便溏，因腰痛而眠差多梦。有高血压病史，时测血压145/89mmHg，当地医院腰椎片示：未见异常。
　　舌质淡暗，苔腻微黄，脉沉细尺弱。
　　辨证属于肾阳虚衰、阴寒内盛、寒湿留着、心肾不交。治法当以温阳救逆、温中散寒、健脾除湿、纳气归肾。处方以肾着汤合封髓丹加味。
　　淡附片30g（先煎）干姜15g炙甘草15g茯苓30g苍术30g黄柏15g砂仁10g生牡蛎30g
　　14剂，水煎服
　　患者以上方调服2周后腰痛十去其八，耳鸣、口臭、睡眠均明显改善。效不更方，继续以原方加量治疗。
　　淡附片40g（先煎）干姜20g炙甘草20g茯苓30g苍术30g黄柏18g砂仁10g生牡蛎30g
　　14剂，水煎服
　　按：腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病症。
　　腰痛在中医古代文献中早有论述。<<素问·脉要精微论>>：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”<<素问·六元正纪大论>>：“太阳所至为腰痛。”<<灵枢·经脉>>：“膀胱足太阳之脉，挟脊抵腰，是动则病脊痛，腰似折。”说明腰痛主要是足少阴肾和足太阳膀胱的经络脏腑病。<<素问·刺腰痛>>指出：腰痛不仅与少阴太阳有关，而且和十二经脉、奇经八脉皆相关。张隐庵<<素问集注>>云：“所谓经脉者，足之三阴三阳，及奇经八脉，皆循腰而上……腰以上为天，腰以下为地，而带脉横束于其间，是以无病则天地交而经脉调，病则经气阻滞于其间而为痛，故诸脉皆令人腰痛也。”张璐之<<张氏医通>>与沈金鳌之<<杂病源流犀烛>>总结了历代医家对腰痛的论述，归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛的辨治更为系统。
　　本例患者，自诉：腰部受凉后持续性腰沉冷痛伴耳鸣、口臭、便溏，舌质淡暗，苔腻微黄，脉沉细尺弱，尚有高血压病史。故综合辨证为肾阳虚衰、阴寒内盛、寒湿留着、心肾不交，法当以温阳救逆、温中散寒、健脾除湿、纳气归肾治疗，处方以肾着汤合封髓丹加味可温阳散寒、利水除湿、降心火、益肾水，故腰部气血通行、腰痛可除。
　　张仲景在<<金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一>>言：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。甘姜苓术汤由甘草、干姜、茯苓、白术四味药组成，适用于阳虚水湿停滞之证。其因脾阳不足，寒湿之邪随三阴经脉留着腰部，阳气痹着不行，故名肾着，以腰部沉重、冷痛及小便利、饮食如故为特点。方中甘草健脾和中，干姜温阳散寒，茯苓利水除湿，白术燥湿健脾。黄元御<<玉楸药解>>云：“白术入胃，其性静专，故长于守而不走；苍术入脾，其性动荡，故长于行而不守。白术偏入戊土，则纳粟之功多；苍术偏入己土，则消谷之力旺。”张仲景时代，白术与苍术尚未加区分，故本病例中，其主症病机为寒湿内盛，还当以苍术较合法度，用之临床，多有佳效。
　　封髓丹出于元代医家许国祯<<御药院方·补虚损门>>：“封髓丹为固精之要药。方用黄柏为君，以其味性苦寒，苦能坚肾，肾职得坚则阴水不虞其泛溢，寒能清肃，秋令一至，则龙火不至于奋阳，水火交摄，精有不安其位者乎；佐以甘草，以甘能缓急，泻诸火与肝火之内烦，且能使水土合为一家，以妙封藏之固；若缩砂者，以其味辛性温，善能入肾，肾之所恶在燥，而润之者惟辛，缩砂通三焦，达津液能纳五脏六腑之精，而归于肾，肾家之气纳，肾中之髓自藏矣。”本病例患者双尺脉弱，右尺弱为肾阳虚衰而肾气不固，方用肾着汤而肾阳得温；左尺弱为肾精亏虚，故方中以封髓丹而肾水得益。方中加味生牡蛎，以其能平肝潜阳而疗阴虚阳亢之欠寐、耳鸣、高血压之证。