颜德馨中药治疗蛋白尿

虚心

        肾病综合征之蛋白尿从现象来分析多认为是肾失封藏，精气外泄之表现，治从固涩肾精入手，难以为功。发现问题所在是尿中除蛋白外，还有许多细胞残渣，无疑是清浊不分。仅仅注意脏腑亏损的一面，而忽视了浊瘀内停的一面。此所谓“邪不去则正不安”，故浊气不能外泄，精气反而渗漏，浊瘀夹精气而下，一味固涩似非善策。我治疗蛋白尿，重在气化，气化而愈者，愈出自然，固涩亦偶然有得，愈出勉强。
　　精浊混浊的原因很复杂，主要在于脏腑功能失调，脾主升清，肾主开阖，肾病综合征有严重低蛋白血症，可使血浆胶体渗透压降低，形成水肿，表现水肿长期不退，肌肤淖泽，按之如泥，精神委顿，面色无华，多因脾虚不能制水，水渍妄行，当以救脾为先，脾得健运，以复升降功能。枢机一转，停水自行，若因肾阳不振，精血从乎阴化，水肿多属虚败，非温补肾阳，难回阳和之局。所以说脾虚者不可复行破气，肾虚者自当慎投伐水，真气真水对预后及防止复发，提高远期疗效都有不可估量的作用。肺主一身之气，而治节行焉，肺气通调，气化有责，尤其对水精不能四布，壅聚膀胱，尿少而蛋白不时下渗的患者，参合运脾温肾诸法能提高消减蛋白尿的速度。故而说：肺气的宣肃、脾气的升降、肾气的开阉是气化的三太要素。经多年临床探索，总结消减蛋白尿验方数则，介绍如下：
　　1.1 益肾汤；生地、太子参各15g，党参l0g，黄芪20g，茯苓、巴戟天、补骨脂、葫芦巴各9g。水煎2汁，1日分服临床观察，本方对提高血浆蛋白，消除蛋白尿有一定作用。
　　1.2 龙蜂方：龙葵、蜀羊泉、蛇莓各30g，露蜂房9g。水煎2汁， 1日分服。具有清热解毒，祛风利水之效，可治肾病蛋白尿反复不愈，有相当于免疫抑制的作用。
　　1.3 僵蚕粉；僵蚕研末， 每服1.5 g，日服：次。也可用蚕蛹代替。本品能抗过敏及提高血浆蛋白。
　　1.4 疏风汤；苏叶、荆芥、防风、芜荽、西河柳、浮萍各9g，蝉蜕6g，薄荷4.5g，薏苡仁根30g。水煎2汗， 1日分服。治疗蛋白尿久治不愈。
　　
　　对肾病综台征可先投僵蚕粉，病程较长而症情复杂，且反复发作的病例，则给以龙蜂方或疏风汤，对血浆蛋白偏低，则予益肾汤。疗程较长，久病入络，宜加活血化瘀药加益母草、泽兰叶、水蛭粉。
　　
　　例1：郭×。男，12岁。2年来间歇性浮肿6次．病日甚。诊断“真性类脂性肾病”，乃转入中医病房。全身浮肿如一大水囊，小便少，腹围73.5cm，体温38.6，血压14／11kpa，小便比重1．007，蛋白(++++)，颗粒、红细胞(+)，血总蛋白33.5g／L，白蛋白11．9g／L，球蛋白21.6g／L，A/G：0．555：1，胆固醇l7．32mmol／L，x线摄片显示胸膜炎，两侧横膈升高。已呈弥留阶段，症极危笃。脉沉细，舌淡、苔薄。见水休治水气化水自治健脾补肾处方：生地、太子参、黄芪、茯苓各30g，破故子、葫芦巴、炙鸡内金、白术、巴戟天、生紫菀各9g。水煎服，每日1剂。外用方：鲜石蒜、蓖麻子等分捣烂如泥，敷两足涌泉穴，外以纱布扎定，日1换。
　　药后症状日见好转，尿量最多可达4400mL／日。服54剂后浮肿全退，精神转佳。尿检：比重1．022，尿常规无异常，血总蛋白74g/L，白蛋白49g／L，球蛋白25g/L，A／G 1．95：1，胆固醇2．89mmol／L，痊愈出院。随访20年，迄今无复发。内服方立足于肺、脾、肾三经，治水之正治也；外用之石蒜叶，似蒜韭，开白花，多见于江南庭院花圃边沿，与蓖麻子捣烂敷两涌泉穴，确能利尿．
　　
　　2 中药代激素探索
　　激素的兴起，对某些疾病的治疗新辟了途径。其作用主要在抑制机体异常免疫，确有疗效。但是它容易损伤人体正常免疫功能，亦为人所共识，出现药源性后遗症更使人视为畏途。近年曾试从中药方面寻找同类药物，以冀取而代之，经使用于肾痛综合征颇有所获。
　　代激素方：首乌、淮山药、黄芪、太子参、甘草、紫河车各等分，合成散剂，每服1.5克，日3次，开水送服。
　　用本方过程中，无不适反应。经治30余例，皆取得满意疗效，未见后遗症，亦未见复发。在试用本方治疗的2组中，1组已用过激索素，另1组则否。临床观察，对激素依赖型，在抽减激索中出现反跳，加服本方后能顺利达到撤除激素的效果，而对接受激素即产生严重副作用，或碍于血尿、高血压、氮质血症等一些不能耐受激素治疗的患者，服本方后能有效地控制蛋白尿和改善血胆固醇症，疗效巩固，很少复发。
　　我们还发现用激素产生副作用后，气血乖违已成为一个干扰正常治疗的因素。肾病未愈而继发医源性皮质酮过多症或继发感染，由于水去浊留，蕴积化热，临床表现出面红体胖，五心烦热，夜寐少安，心悸头晕，咽干溲赤，大便秘结，舌红、苔腻，脉滑而数。服上方时可加清热解毒之品，如白花蛇舌草、紫花地丁，带心连翘等。出现柯兴氏症，可配伍生地、知母、益母草使用；病久瘀浊交阻，肌肤甲错，舌紫苔白脉弦而数，服上方时加活血化瘀药必不可少。
　　
　　例2．李男，9岁。诊断肾病综台征。已用过激索。浮肿显著，精神萎靡，脸色光恍白，血清蛋白降低，白蛋白仅2g，血胆固醇13mmol／L，尿蛋白(++++)，用强的松已30天无效，改服上方半载，症状逐渐消失，实验
　　室检查全部正常。随访20年，无复发，婚后得1子，已6岁．
　　
　　例3赵×，女， 7岁。肾病综台征，未服过激素。头脸及全身浮肿，经门诊用麻黄连轺赤小豆汤，防已黄芪汤等中药治疗无效，乃收入病房。给服代激素方，每服1.5g，日2次，连续服用5个月，症状消失，实验室检验正常出院。随访20年，无复发，婚后育1女，母女均健。

虚心

张某，男，15岁，学生。患慢性肾炎半年余，2009年8日初诊。尿检示：红细胞（++），尿蛋白（+++），以及少量管型细胞。用利尿药、抗生素及激素类药治疗月余无效，故来求诊。
顷诊：两下肢水肿，神疲乏力，腰酸，纳呆，便溏，脉细数，舌苔滑微黄。中医诊为阴水。辨证属脾虚湿胜，蕴久化热。治宜健脾益气，清热利湿，搜风活络。
方以自拟方黄芪合剂（太子参、黄芪、地龙、丹参、川芎、山药、赤芍、茯苓、槲寄生、制大黄）合五虫汤加减。方药：生黄芪30g，党参30g，白术30g，怀山药30g，莲须30g，丹参30g，川芎10g，制大黄5g，六一散10g（包煎），蒲公英30g，水蛭10g，全蝎5g，蜈蚣2条，蕲蛇5g，地龙10g，炙甘草6g。治疗3周后患者逐渐减少激素用量，复查尿检示：尿蛋白（-），红细胞（-）。效不更方，随症加减，继服2周。复查尿检正常，停服激素药物，上方再进2月，病告痊愈。
按：蛋白尿是临床上较难根治的一种临床表现，其发病与自身免疫有密切关系，临床上多见于慢性肾炎、肾病综合征、系统性红斑狼疮等顽固性疾病。蛋白尿属中医“虚劳”“水肿”等范畴。其病机不外是脾肾气虚、血瘀及湿热内蕴，故治疗以补脾益肾、搜风化湿、通瘀活络为主。中医辨证施治时，首选水蛭，并配合全蝎、蜈蚣、蕲蛇、地龙等虫类药，利用虫类药搜剔经络、走而不守的特性，常常收到活血化瘀、祛风解毒、利尿消肿的疗效，同时用黄芪、党参、白术、怀山药、莲须健脾益气固摄，丹参、川芎活血化瘀，少量制大黄清热泄浊，六一散利湿化浊。全方共奏健脾固摄、搜风通络、利湿消肿的功效，常收效满意。
现代药理研究，水蛭含有水蛭素，具有抗凝血等作用，治疗因肾病引起的蛋白尿效果独特。经临床实践证明，水蛭配伍其他搜风虫类药确有提高机体免疫，改善肾功能，降低尿蛋白及血清肌酐的作用。
I 版权声明：本文摘自 《老医秘验——范文虎传人孙幼立70年临证经验集》。

虚心

（上海老中医经验选编）茹十眉先生介绍用五倍子粉0.3克入胶囊，每次一粒，一日三次，消除一例肾病综合症患者蛋白尿。笔者用此法治愈一例顽固蛋白尿。
卓某，男，19岁，学生。患者于6月前出现浮肿，蛋白尿（廾～卅），经某医院诊断为肾病综合征，用地塞米松治疗好转，体型出现柯兴氏综合征样改变，紫纹很多。在激素减量过程中，病复发如故。患者不愿再服激素，于1984年6月13日来我院中医病房求治。   
先用清利湿热法治疗，待湿热一去，改为健脾固肾法治疗。方用：黄芪、党参、山药、茯苓、仙茅、仙灵脾、复盆子、芡实、金樱子、泽兰、虫蛻，白花蛇舌草。
服上方六月余，蛋白尿一直持续在（廾一卅），而患者拒绝服用激素。尿蛋白电泳呈大中分子。
同年10月18日：上方加投五倍子胶囊一粒（0.3克），1日3次口服。1 0月22日尿蛋白减为(+)，1 0月25日蛋白尿消失。随访4个月，蛋白尿一直阴性，现已参加工作了。
按：继此例之后，笔者用健脾固肾的中药汤剂加服五倍子胶囊1粒，1日3次，同时应用强地松每日30毫克口服，治疗一例肾病综合征大量蛋白尿（++++）患者，治疗一个半月蛋白尿转阴，在减激素过程中亦未出现反复。尚未发现五倍子口服有任何副作用。五倍子在消蛋白尿方面有较好效果，经得起重复。五倍子主要作用在于固肾，故必须在纯虚无邪时应用。（《南方医话》---谈发建）
古道廋马按：此文讲的五倍子治蛋白尿，我亦有同感。而且我也是从《上海老中医经验选编》茹十眉先生那里学来的。运用于临床大多数还是有效的，对此我也曾写过专文介绍。这里需要补充的是在治肾病引起的蛋白尿时，不能完全依靠此药，要在辨证用方的基础上，配上此药，效果较好，而且要坚持一段时间。从临床实践上看，在肾病一开始时添加上五倍子效果不好，因为收涩太早，不利病邪祛除。相反在后期运用就好，久病必虚嘛，五倍子一可以补肾，二可以收涩，恰到好处。

虚心

中药治疗蛋白尿的药物很多，归属于不同的种类：
瘀血内停采用活血药，如丹参、益母草、川芎、刘寄奴；
毒邪内侵用清热解毒药如金银花、黄芩、白花蛇舌草、半枝莲；
瘀阻肾络用通经活络药如地龙、僵蚕、全蝎、娱蚁、水蛭、蝉蜕、穿山甲、乌梢蛇；
气血阴阳亏虚者用冬虫夏草、黄芪、龟甲、山药；
湿邪内扰者用薏苡仁、玉米须、土茯苓；
风湿阻络者用雷公藤、昆明山海棠、青风藤等。
祛风通络药
蛋白尿是各种原因导致精微外泄所致。风湿阻络，脉络闭阻则精微外溢，故采用祛风胜湿通络的药物可以减少尿蛋白的排泄。
雷公藤
味苦、辛，性凉，大毒。归肝、肾经。功效为祛风除湿，活血通络，消肿止痛。皮部毒性太大，常刮去，但亦有带皮入药者，需久煎以去其毒性。雷公藤以往治疗风湿痹痛，自1981年黎磊石等报告雷公藤治疗肾小球肾炎，对降低尿蛋白有显著疗效之后，广泛应用于肾脏病的治疗。
目前主治各种肾小球肾炎，肾病综合征，类风湿性关节炎，风湿性关节炎，红斑狼疮，口眼干燥综合征，白塞病，湿疹，银屑病，麻风反应，皮肤发痒，疥疮，顽癣。
治疗蛋白尿的机制有多方面，如保护和修复肾小球电荷屏障、改善肾小球机械屏障的损伤、诱导单核细胞的凋亡、抑制自身相关抗体的产生等。雷公藤具有很好的治疗作用，但也有明显的不良反应，尤其是带皮煎服时更为明显，并与剂量有关。
不良反应主要为对骨髓的抑制而导致粒细胞缺乏，易诱发感染；对心肝肾也有损伤，大剂量服用尤其带皮煎服会导致急性肾衰竭。另外对性腺及月经有影响，导致精子减少、月经紊乱等。
雷公藤除中药煎服外，其提取剂如雷公藤片、雷公藤多苷片也在临床广泛被使用。雷公藤多苷片减轻尿蛋白的效果优于雷公藤片。雷公藤及其提取物在治疗肾脏病蛋白尿持续阳性时使用，使用过程中应注意定期复查血常规、肝、肾功能，剂量不要太大，一般不超过15g，去皮使用，带皮使用需先煎半小时，以减轻毒性。雷公藤多苷片的治疗剂量一般为每日每公斤体重1mg。
昆明山海棠
在药性、药理、临床应用等方面它与雷公藤有极为相似的作用，具有活血化瘀、祛风通络、清热解毒、软坚消肿的作用。但一般认为其疗效稍逊于雷公藤，不良反应亦与雷公藤相似。其提取物昆明山海棠片(曾称火把花根片)广泛被用于肾脏病及免疫系统疾病。
青风藤
防己科植物青藤及毛青藤的干燥藤茎称为青风藤。用于治疗风湿性疾病已有1000多年历史。李时珍在《本草纲目》中称青风藤“主治风疾，治风湿流注、历节鹤膝……”20世纪20年代日本学者等从日本青风藤中分离得到青藤碱，20世纪60年代我国学者朱任宏从国产青风藤中分离出青藤碱，广泛被用于风湿病的治疗。近年来将其用于肾脏病也获得较好的效果，能减轻尿蛋白的排泄，抑制细胞的转化。与雷公藤相比作用较弱，不良反应较少。
通经活络药
用于肾络瘀阻，脉络不通，精微外泄之蛋白尿。其特点为病程长、持续蛋白尿，对激素及细胞毒类药物不敏感。伴有面色薰黑，舌黯。常用药物有地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、水蛭、蝉蜕、穿山甲、乌梢蛇等。
蝉蜕
味甘、性寒。入肺、肝经。功效为散风热，利咽喉，退目翳，定惊痛。临床应用于外感风热、发热恶寒、咳嗽，以及风疹、皮肤瘙痒等病证，蝉蜕有疏散风热作用，用于风热表证常配合薄荷等同用；配牛蒡子、薄荷用于麻疹初起透发不畅；治外感风热引起的咽喉肿痛者。治疗蛋白尿兼见咽喉肿痛者效果较好，同时能减轻血尿，故急性肾炎常用其散风热、利咽喉。慢性肾炎蛋白尿日久不退者亦可用，一般用量为3-10g。
穿山甲
味咸性微寒。归肝、胃经。能活血通经，消癥下乳，消肿排脓。临床应用于血滞经闭，癥瘕结块，风湿痹痛、筋脉拘挛等病证。因穿山甲善于走窜，性专行散，能活血散瘀 ，通行经络，故可用治上述诸种证候。
妇科产后乳汁不通，可单味为末，黄酒送服。外科用于痈肿初起或脓成不溃等症。
穿山甲因其走窜破结，而肾脏病日久瘀血阻络，为肾中的微型癥瘕，故用穿山甲治疗。临床使用时用炙山甲，或称山甲珠，用铁砂炒拌至胖大呈黄色。一般用量为5-10g，研粉冲服1-2g即可。穿山甲不仅能减轻尿蛋白，而且可以防治肾小球硬化和肾间质纤维化，还能控制血压。防治肾脏硬化，常配鳖甲。
水蛭
性平，味咸、苦，有小毒。归肝、膀胱经。具有破血祛瘀，通经消癥的作用。临床用于血滞经闭，癥瘕结块，以及跌打伤痛等证。水蛭功专破血消癥，力量较强，主要用于血滞经闭、癥瘕结块等证，常与虻虫相须为用，也可与桃仁、三棱、莪术、当归等配伍应用，如《伤寒论》抵当汤(水蛭、虻虫、桃仁、大黄)，治伤寒蓄血发狂，少腹满痛。
水蛭具有较强的活血作用，其头部的吸盘处作用最强，但使用时用全体。肾脏病表现为高凝状态、有瘀血等证候，或蛋白尿持续不消退时，加用水蛭3-5g煎服，亦可研细末冲服。但需注意两个问题，一是研细末应低温，焙焦后研末其有效成分多被破坏，不能起到治疗作用；二是冲服时装胶囊吞服较好，生水蛭粉腥味较重，冲到药中亦难以下咽。
水蜓的主要成分是水蛭素，具有很好的抗凝作用，慢性肾脏疾病、肾病综合征等均可使用，对凝血机制的影响较肝素等为小，但果理想。水蛭有增加肾脏血流量，降低血肌酐，尿素氮，减少尿蛋白，降低血脂，保护肾功能的作用。对肾脏中基质金属蛋白酶及其抑制物有调节作用，能促进细胞外基质的降解，减缓肾脏硬化。水蛭咸苦而平，能入肝经，善于消癥瘕，肾脏病水肿用利尿药效果不佳，可加用水蛙活血通瘀利水。
地龙
性寒，味咸，入脾、肝、肾经。具有清热息风，通络，平喘，利尿的作用。地龙功能息风定惊，且有清热作用，用于热病高热、惊痫抽搐。以往与朱砂配伍使用，但朱砂含汞，对肾脏损伤严重，目前应用不多。
地龙清热而利小便，对热结膀胱、小便不利甚则水肿的病证，可配合利水药如车前子、冬瓜皮等同用。地龙咸寒降泄，又善走窜，有清热解痉、利水、通络之功，肾络瘀阻、水湿留滞者最为适合。地龙尚能清热祛痰，肾脏病兼呼吸道感染者可用之。
肾病综合征患者表现出的大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿及高脂血症归属于中医“水肿”范畴，是由于水湿停聚、痰浊瘀血阻络所致，应用地龙治疗可以活血通络利水涤痰。地龙含蚓激酶，有降低血小板集聚、改善血液循环的作用，可改善高脂血症引起的高凝、高黏状态。地龙还具有利尿消肿的作用，可改善低蛋白血症引起的水肿。与水蛭相比，地龙活血通瘀破结的作用稍弱，但无毒，剂量可适当加大。
僵蚕
性平、味咸、辛。入肺、肝经。功效为息风解痉，疏散风热，化痰散结。临床用于痰热壅盛之惊痫抽搐，风热上受引起的头痛、目赤等，既能平内风以解痉，又能驱除外风以散风热，且可化痰而散结。故它所主治的病证，可概括为风与痰二字。
肾脏病中用僵蚕主要取其息风通络的作用，用于蛋白尿日久不消，久病入络，因湿浊深伏肾中络脉，导致蛋白尿、血尿者；祛风止痒，用于紫癜性肾炎出血性皮疹、关节炎、腹痛及肾损害、蛋白尿、血尿者。另外僵蚕味咸，能软坚散结，又兼可化痰，慢性肾脏病表现为痰瘀互结者用之尤佳。僵蚕可入煎剂，也可研末冲服，入煎剂5-10g，需浸泡半小时以上，研末冲服1-2g即可。
全蝎
性平，味辛，有毒。入肝经。具有息风解痉，通络止痛，解毒散结的功效。息风力强，有较强的镇痉作用。所以病症以实证为主时，常配蜈蚣、僵蚕等同用治疗惊痫抽搐，破伤风等病证，有良好的止痛作用，对头痛、风湿痛等症，单味吞服，亦能奏效；有解毒散结之功，用于疮疡肿痛。
其镇痉、止痛、解毒三种功效当中，以镇痉、止痛为最佳。取其通络散结功能，用于治疗久治不愈的蛋白尿。
实验研究证实，全蝎可扩张肾脏毛细血管，全蝎的炮制分淡全蝎和咸水蝎，治疗肾脏病应用淡全蝎，若咸水蝎应用清水洗净后再入药，避免摄入过多盐导致水钠储留而血压升高，加重尿蛋白的排泄。过去认为蝎之尾部药力较强，但现在不单独供应尾部。本品有毒，剂量宜小，入煎剂2-5g，研末吞服每次0.5-1g，全蝎以研末吞服功效较佳。
蜈蚣
性温，味辛，有毒。入肝经。具有息风止痉，解毒散结，通络止痛的功效。能通经络而息肝风，肝风除而痉厥自止，故有息风解痉之效。对于急慢惊风及破伤风呈现痉挛抽搐、角弓反张等病证，常与全蝎、钩藤、僵蚕等药配合应用。外用治疮疡肿毒、瘰疬溃烂等病证。临床用于治疗顽固性蛋白尿。有报道蜈蚣配鸡蛋具有消肿、降尿蛋白的作用。临床使用1-2条，或1-3g煎服。
乌梢蛇
性味甘，平，归肝经。具有祛风通络，定惊止痛的作用。临床用于风湿痹痛，筋脉拘急，以及口眼㖞斜，半身不遂破伤风，惊风抽搐。作用与白花蛇相近而药力较弱，因其毒性较小，使用较为广泛。由于瘀血阻络导致尿蛋白外泄者，乌梢蛇有较强的祛风通络作用，是常用之药。用量为3-10g，水煎服。
虫类药物治疗蛋白尿主要针对瘀血阻络，患者可以表现为面色黧黑、肌肤甲错、舌暗淡、有瘀斑、瘀点；或者病程长，蛋白尿持续不退；或对激素及细胞毒类药物不敏感。使用时可将上列药物研粉装胶囊吞服，每日3次，每次3-5粒。临床证实，虫类药物具有减轻蛋白尿、降低血压、保护肾功能的作用。同时要注意这类药物的不良反应，部分药物有毒，剂量过大会导致中毒。
补益药
凡具有补虚扶弱作用，治疗人体虚损不足的药物，称为补益药。在临床应用上，主要用于正气亏虚的患者，体虚但无邪者，单用补益即可，虚而有邪者，补益药配合祛邪的药物。慢性肾脏病蛋白尿者，总由脾肾不固，精微下泄所致，可根据气虚、阴虚的不同使用补益药。常用药物有山药、黄芪、龟甲等。
山药
性平，味甘，入肺、脾、肾经。具有补脾胃，益肺肾的功效。用于脾胃虚弱，食少体倦，泄泻等。山药性平不燥，作用和缓，为一味平补脾胃的药品，故不论脾气亏或胃阴虚，皆可应用。又可用于肺虚久咳，肾虚梦遗精滑，小便频数等病证。
山药益肺气，养肺阴，故可用于肺虚痰嗽久咳，如有肺阴不足症状者，可与沙参、麦冬等同用；本品又能益肾涩精，如肾亏遗精，则可与熟地黄、山茱萸、龙骨等配伍应用；如小便频数，则可配益智仁、桑螵蛸等同用。
此外，本品又适用于消渴，可与生地黄、黄芪等同用，如《医学衷中参西录》的玉液汤(山药、黄芪、母、生鸡内金、葛根、五味子、天花粉)。《本草纲目》说其有“益肾气，健脾胃，止泄痢，化痰涎，润皮毛”的作用，《神农本草经》记载其“主伤中，补虚赢，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。”
急性肾炎恢复期、慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭等患者表现为气短乏力、面色萎黄、腰膝酸软、舌淡、脉细无力等脾肾两虚，蛋白尿者，可用山药治疗。
又因山药能治消渴，故糖尿病肾病患者用之最为适宜。山药补而不滞，不热不燥，能补脾气而益胃阴，故为培补脾胃性质平和的药物，同时具有补肺益肾的作用，治疗水肿能兼顾肺脾肾三脏，用量10-30g，亦可煮熟食用。除患者外，正常人亦可食用，因其可健脾益肾，润泽皮毛。
黄芪
性微温，味甘，入脾、肺经。具有补气升阳，固表止汗，托疮生肌，利水退肿的功效。《本草备要》记载其“生用固表，无汗能发，有汗能止，温分肉，实腠理泻阴火，解肌热，炙用补中益元气，温三焦，壮脾胃。”
黄芪健脾益气，且具升阳举陷的功效，故可用于气虚乏力及中气下陷等证。在临床上用于补气健脾，常与党参、白术等配伍；黄芪能益气而健脾，温阳而利水，用于水肿而兼有气虚症状者，多配合白术、茯苓等同用。
故慢性肾炎或肾病综合征患者用之可以减轻尿蛋白，利水消肿。肾脏病患者多为免疫异常，表现为全身免疫功能的低下和局部免疫功能的亢进，临床表现为体虚、汗出、易外感，而黄芪功能固护卫阳、实表止汗。用于表虚自汗，常与麻黄根、浮小麦、牡蛎等配伍；如表虚易感风寒者，可与防风、白术同用。又可与活血祛瘀通络药如当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙等配伍，用于中风偏枯、半身不遂，有益气活血、通络利痹的功效。
慢性肾脏疾病肾络瘀阻者，在活血通络的药物中，配以黄芪才能起到益气通络的作用。对于糖尿病肾病，也可应用，常与生地黄、麦冬、天花粉、山药等配伍。
黄芪可生用或炙用，炙黄芪多用于脾胃系统疾病，肾脏病以生黄芪为多用，药理研究黄芪可调节人体免疫功能，提高免疫力并抑制免疫过亢，具有双向调节作用；可以增加体内白蛋白的合成，与当归配伍可以纠正脂代谢紊乱。用量根据患者的体质而定，一般用量为10-30g，过大会引起气机壅塞不通，表现为胸脘憋胀等，需要配合理气药，使补而不滞。
冬虫夏草
性平，味甘，略腥，入肺，肾经。具有益肾补肺，止血化痰的功效。有滋肺阴，补肾阳的作用，为一种平补阴阳的药物，民间有用本品单味煎服，作为病后调补之品。在临床使用时也可配合补益药同用，如治虚劳咯血，常与沙参、麦冬、生地黄等配合应用；治阳痿遗精，可与枸杞子、山茱萸、淮山药等同用。
冬虫夏草治疗肾脏病可以起到益气扶正、益肾补肺的作用，临床观察其可以保护肾功能，减缓疾病进展，增强患者体质。用于治疗慢性肾炎、急性肾衰竭、慢性肾衰竭、慢性间质性肾炎、药物性肾损害等。有人喜用冬虫夏草与鸡、鸭炖服，对于正常人是一种不错的方法，但肾脏病蛋白尿患者应低蛋白饮食，故不宜服用。
龟板
又称龟甲。性寒，味咸、甘，入肾、心、肝经。具有滋阴潜阳，益肾健骨的作用。主要用于肾阴不足诸证，能滋肾阴而潜浮阳，治阴虚发热，可与地黄、知母、黄柏等配伍。用治阴虚阳亢，可与生牡蛎、鳖甲、白芍、生地黄等配伍；若阴虚而动风者，再加入鳖甲、白芍、阿胶、鸡子黄等品，以滋阴而息风。
龟板能益肾阴而健骨，故可用于筋骨不健、囟门不合等，可与牛膝、锁阳、当归、芍药等品同用。治疗肾脏病，无论血尿、蛋白尿均可用之。蛋白尿治疗中，肾虚不能固涩，精微外泄可以用龟板，阴虚内热亦可以用，肾病综合征大量蛋白尿时需用糖皮质激索，大剂量糖皮质激素导致的失眠、多食、心烦、汗出、舌红、脉数等阴虚阳盛证最为适用，既能减轻蛋白尿，又能减轻激素的不良反应。一般剂量为10-30g，入煎剂，多用炙龟板，打碎用，先煎。龟板胶由龟板煎熬而成，功效与龟板同，但滋补的作用较强，一般用量为3-10g，焊化冲服。
利水渗湿药
能通利水道，渗利水湿的药物称为利水渗湿药。利水渗湿药能通利小便，具有排除停蓄体内水湿之邪的作用，可以解除由水湿停蓄引起的各种病证。湿邪阻络，精微物质不循常道而外溢，可用这类药物治疗。
薏苡仁
性味甘、淡，微寒。归脾、胃、肺经。有利水渗湿，健脾除痹，排脓消痈的功效。薏苡仁功能利水渗湿，作用较为缓弱，然而因其性微寒，故蛋白尿湿热内蕴者用之为宜。寒湿者，需配合温中健脾药物如苍术、茯苓、白术等，或用炒薏苡仁。
薏苡仁入肺脾胃三经，渗湿、健脾是其两大功能。利水渗湿以治小便不利，除湿利痹以治湿滞痹痛，且能健脾止泻，又能排脓消痈之效。肾脏病患者，表现为脾虚湿困水肿者，可用以健脾利水消肿。本品性属和平，渗而不峻，补而不腻，乃清补淡渗之品。唯药力和缓，且质地较重，故用量须倍于他药。临床一般用30g入煎剂，或平素煮粥食用。薏苡仁作用较缓，治疗尿蛋白以及祛湿时，可作为辅助药物。
玉米须
性平，味甘、淡，归肾、肝经。主要作用为利水消肿，平肝利胆。用于水肿、小便不利、湿热黄疸等病证。本品甘淡而平，功能利水渗湿消肿，用于水肿、小便不利等。常用剂量为10-30g，鲜者加倍。亦可以玉米须泡水代茶饮用，有报道介绍玉米须有改善肾功能和减轻蛋白尿的作用，用开水反复冲泡代茶饮可治疗糖尿病。秋季玉米成熟时将其收集晒干或晾干备用。
土茯苓
性平味甘、淡，归肝、肾、脾、胃经，解毒利湿，通利关节。临床可用于湿热邪毒所致痹证、淋浊带下、疮疡肿毒等。《本草正义》谓土茯苓“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，古人将肾脏病称为“肾风”，而肾风的病因是正虚外感，湿浊毒邪则是肾风病之病机。
土茯苓为治湿毒要药，归经脾肾，能通经透络，解毒除湿，它既能渗利湿浊之邪，又能化湿浊而使之归清，湿渗浊清毒解，精微固藏，尿蛋白自可消除。《本草秘录》论述土茯苓“败毒祛邪，不伤元气”，《救荒本草》云其可以代粮食用，故长期大剂量服用无明显毒副反应。
治疗蛋白尿可以重用，对慢性肾病出现的蛋白尿，在配方中重用土茯苓(30g以上)，取其利湿降浊之功，能有效消除蛋白尿。常与固摄肾气的金樱子、芡实等同用，以固本治标。土茯苓对胰岛素抵抗有改善作用，且可清热利湿，糖尿病或糖尿病肾病可在辨证基础上加本品15-30g进行治疗，但肝肾阴虚者慎用。
活血化瘀药
丹参
性微寒，味苦，归心、心包、肝经。功效为活血祛瘀，凉血清心，养血安神。用于胸肋胁痛，风湿痹痛，癥瘕结块，疮疡肿痛，跌仆伤痛，月经不调，经闭痛经，产后瘀痛等。丹参性寒，入血分而能凉血，入心经而能清心，故可用治热入营血、身发斑疹，以及神昏烦躁等症，常与鲜地黄、水牛角、玄参等药同用。
丹参还有养血安神的作用，用于心悸失眠，常与酸枣仁、柏子仁等药配合同用。昔人有“一味丹参，功同四物”之说，但丹参活血之功有余，补血之力不足。丹参除治疗血瘀所致胸肋疼痛、痛癥瘕结块外，对肾络瘀阻也有很好的疗效，无论口服或静脉点滴，均能改善肾脏血流量，抑制缩血管物质的表达，抑制细胞外基质在肾脏的积聚，促进一氧化氮等扩血管物质的表达，保护肾功能。
临床用于慢性肾炎，肾病综合征，慢性肾衰竭早、中期患者。症见病程日久，面色晦黯，舌黯或有瘀斑、瘀点，脉涩，蛋白尿持续难消者。入煎剂用10-20g,静脉点滴可用20ml加入液体中滴注。
益母草
性微寒，味辛、微苦，归心、肝、膀胱经。具有活血调经，利水消肿的作用。益母草辛开苦泄，功能活血调经，祛瘀生新，如药名之意，为妇科经产要药。常用于月经不调、痛经，产后恶露不尽及瘀滞腹痛。
可单味熬膏服用，也可与当归、川芎、赤芍等配伍应用。益母草有利尿消肿作用，现临床常用于急、慢性肾炎水肿，可单味煎服，也可配合茯苓、白茅根、白术、车前子、桑白皮等同用。益母草以蛋白尿兼见水肿者应用为好。一般用量为10-30g。
刘寄奴
性温，味苦，归心、脾经。功效为祛瘀通经疗伤，消化食积。刘寄奴苦泄温通，善于祛瘀通经，散瘀止痛，用于跌仆损伤、经闭不通、产后瘀痛等。为伤科常用药物。近年来在内科疾病中被广泛使用，用于血瘀诸证。蛋白尿表现为病程久、面色黧黑、舌黯淡，或肾脏病理表现为肾小球硬化、肾间质纤维化者，可用刘寄奴，常用剂量为5-10g。
清热解毒药
凡功能清热邪、解热毒。适用于各种热毒病证的药物，就叫清热解毒药。肾脏病蛋白尿见咽喉肿痛、或外感后蛋白尿发作或加重者，可加用清热解毒药物治疗。既能有效地控制炎症，又可减轻尿蛋白的排泄。常用药物有金银花、黄芩、半枝莲、白花蛇舌草等。
金银花
性寒、味甘，入肺、胃、心、脾经。主要功效为清热解毒，疏散风热。用于外感风热或温病初起以及用于疮痈肿毒、咽喉肿痛。肾脏病患者由于正气亏虚，易感外邪，若风热上犯，可致咽喉肿痛、口干、发热、小便黄等症状，加金银花不仅可清热解毒利咽，亦可减轻蛋白尿。其作用机制与金银花对肾脏炎性介质的抑制有关，尤其肾病综合征服用激素外感后，蛋白尿复发或加重，可加用金银花等清热解毒药物，能较好地控制尿蛋白的排泄。常用剂量为10-20g,常配合连翘、蒲公英等。
半枝莲
性凉，味辛，入肺、心、小肠经。具有清热解毒，利尿消肿的作用。临床用于热毒疮疡，毒蛇咬伤，肺痈、肺癌以及肠胃道癌症。又能利尿、祛瘀止血，故对肾络瘀阻、水湿内停之肾脏病有较好的效果。常用剂量为10-30g。
白花蛇舌草
性寒，味微苦、淡，入胃、大肠、小肠经。有清热解毒，利湿通淋，活血消痈的功效。临床用于肠痈、疮疖肿毒、湿热黄疸、小便不利及各种癌症。为治疗各种类型肾炎的常用草药，配伍其他中药治疗急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征、IgA肾病等均有显著疗效。其治疗蛋白尿的机制与半枝莲相似，常用剂量为15-60g。
黄芩
性寒，味苦，入心、肺、胃、胆、大肠、小肠经。具有清热燥湿，泻火解毒，安胎的功效。黄芩清热燥湿作用颇强，对湿温发热，可与滑石、白蔻仁、茯苓等配合应用；对湿热泻痢、腹痛，又常与白芍、葛根、甘草同用；对于湿热蕴结所致的黄疸，可与绵茵陈、桅子、淡竹叶等同用。
亦用于热病高热烦渴，或肺热咳嗽，或热盛迫血外溢的吐血、衄血、便血、崩漏，以及热毒疮疡等病证。
此外，本品又有清热安胎作用，可用于胎动不安，常与白术、竹茹等配合应用。治疗蛋白尿主要用于外感风热、咽喉肿痛而加重或诱发蛋白尿者。治疗肾脏病的作用机制可能其具有抗菌、降压，利尿等功效有关。临床常用剂量为3-10g，治疗咽喉肿痛多生用。
本文摘自《中国现代百名中医临床家丛书》，作者/ 赵玉庸

虚心

东垣升阳论防治蛋白尿
导读：李东垣的升阳理论，在慢性肾病蛋白尿的治疗中，疗效显著。根据慢性肾病临床上的不同特征，分别选用升阳除湿汤、补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤，可获满意疗效，充分证实了李东垣的升阳理论在临床上治疗肾病的可行性及实用性。
李东垣是金元四大家之一，补土派的创始人，著《脾胃论》，提出了“火与元气不两立，一胜则一负”的论点，针对“阳气下陷,阴火上乘”的病理状态，主张“益元气、泻阴火、升清阳”,自成家法，创立新说，发展了仲景学说，尤其是其升阳理论，对慢性肾病顽固性蛋白尿，疗效卓著，现笔者不揣疏陋，略作浅述。
1、阳病治阴  除湿升阳
《脾胃论·湿热成痿肺金受邪论》载“治脾胃虚弱，不思饮食，肠鸣腹痛，泄泻无度，小便黄，四肢困弱。”而创立升阳除湿汤，其组成为：甘草、麦芽、陈皮、猪苓、泽泻、益智仁、半夏、防风、神曲、升麻、柴胡、羌活、苍术等。方中羌活、苍术、陈皮、半夏等行气除湿，猪苓、泽泻淡渗利水，升麻、柴胡、防风升举清阳，合而用之，升阳于除湿之中，湿浊去而清阳升，这是李东垣对《内经》“阳病在阴”、“阳病治阴”理论的继承和发展。
著名肾病学家时振声根据慢性肾病湿困清阳的病理特点，开升阳除湿汤治疗肾病蛋白尿之先河，他指出：“若症见蛋白尿经久不消、腰脊疼痛、项强头重、四肢困乏、不思饮食、腹泻腹痛、泄泻无度等属风湿在表或脾虚湿盛者，方用羌活胜湿汤或升阳除湿汤加减。”若久患肾病，复感寒湿，出现尿蛋白增多、项强腰痛、四肢困重、下肢浮肿、舌淡苔微腻，脉滑者，可投升阳除湿汤去益智仁、神曲、麦芽，加葛根、桂枝等，若患者咨食生冷，淸阳下陷，尿蛋白加重、腹痛腹泻稀水、双下肢水肿、舌淡胖边有齿印，苔白腻，脉弱者，则以升阳除湿汤加葛根、干姜等；若久病不愈，湿郁化热，尿蛋白增多、尿黄，口干口苦，口中粘腻，胸闷腹胀，便溏，双下肢浮肿，舌淡胖苔腻微黄，脉弦滑者，则以升阳除湿汤去益智仁，加白头翁、蒲公英、萹蓄等，可获佳效。
临床观察，如蛋白尿、项强、腹泻等症同见，则葛根一味，疗效尤佳。《本草正义》有言：“葛根，气味皆薄，最能生发脾胃之气，《伤寒论》以为阳明主药，正惟表寒过郁于外，不能散布，故以此轻扬升举之药，捍御外寒，斯表邪解而胃阳舒展。”可谓经验之谈。
验案
宋某某，女，45岁，2011年7月就诊。患者患慢性肾炎3年余，长期服用火把花根片、雷公藤多甙片等药物，无明显疗效，蛋白尿反复波动在 2~ 3之间。近10余天来，因天气炎热，过食生冷，出现腹胀腹泻稀水便，日5—6次左右，全身浮种，下肢为甚，按之如泥，尿少尿黄，神疲乏力，舌淡胖苔白腻，脉滑。尿常规：尿蛋白 3，肾功能，肌酐138umol/L，尿素氮9.2mmol/L，血压120/88mmHg。
证属寒湿中阻，淸阳下陷所致，治疗化湿升阳，温中散寒。
处方：甘草7g、麦芽10g、陈皮10g、猪苓10g、泽泻10g、益智仁10g、法夏10g、防风7g、神曲10g、升麻7g、柴胡7g、羌活7g、苍术10g、葛根10g、干姜7g等。
连服一周，腹泻腹胀消失，全身及双下肢浮肿减轻，原方加党参10g，继进半月，浮肿消退，尿蛋白减至 2，肾功能恢复正常，原方进退，继续治疗半年余，蛋白尿转阴，随访2年无复发。
2、甘温除热  益气升阳
《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》有言：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”“盖阴火上冲，则气高而喘，为烦热，为头痛，为渴，而脉洪。”而制定补中益气汤，也是“甘温除大热”理论的病理基础，该方由黄芪、甘草、人参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术等组成，方中升麻引胃气上腾，复其本位，柴胡引少阳之气上升，以煦心肺，参、芪、术、草益肺胃，以助生化之源。
益气升阳理论对慢性肾病顽顾性蛋白尿的独特疗效，受到了临床上的普遍关注，正如沈庆法所言：“用益气健脾温阳法，重点用升阳药如葛根、升麻、桔梗、蔓荆子等，俾阳气生发，脾土得到鼓舞，恢复正常运化，对长期蛋白尿不消，血浆低蛋白血症，往往收到满意的效果。”
据观察，如中阳不运，清气下陷，长期蛋白尿，劳累加重，神疲乏力，动则气短，双下肢浮肿，纳差，便溏，舌淡胖，苔薄白或微腻，脉细弱，以补中益气汤加麻黄、肉桂等，疗效甚捷，其中麻黄一味，量不能过大，约7g左右，否则过度发散而耗气。《本草崇原》认为：“麻黄能起水气而周遍于皮毛”“植麻黄之地，冬不积雪，则从至阴而达阳气于上。”
麻黄对蛋白尿的治疗作用，临床上应给予重视。如久病不愈，伤及肾阳，蛋白尿增多，持续不减，双下肢浮肿，畏寒肢冷，腰酸便溏，动则气急，乏力纳差，舌淡胖边有齿印，苔白微腻或水滑，脉沉细弱，则以补中益气汤加熟附片、肉桂、麻黄、淫羊霍、熟地等，如中阳亏损，肝木横逆，蛋白尿时轻时重，劳累增多，神疲乏力，纳差便溏，胸闷胁痛，腹胀，喜叹息，舌淡苔薄白，脉弦者，则以补中益气汤加郁金、香附、合欢皮等，无不应效。
验案
韩某某，女 ，48岁。2012年3月就诊，患者患慢性肾炎5年余，长期服用黄葵胶囊、火把花根片、肾气丸等药，病情无好转，尿蛋白长期波动在 2— 3之间，劳累加重。刻诊：双下肢浮肿，神疲乏力，纳差便溏，动则气短，头晕腰酸，畏寒肢冷，舌淡胖边有齿印，苔白微腻，脉沉细弱，尿常规：尿蛋白 3，肾功能：肌酐132umol/L，尿素氮8·8mmol/L,血压140/80mmhg。
证属脾肾阳虚，清阳下陷，治以温补脾肾，升举清阳。
药用：党参10g、黄芪30g、升麻7g、柴胡7g、当归10g、陈皮10g、白术10g、甘草7g、熟附片10g、肉桂3g、麻黄7g、淫羊霍10g、熟地10g、枣皮10g等。
连服7天，尿量增多，水肿减轻，大便成形，原方加菟丝子10g，连服半月，水肿消退，尿蛋白降至 1，肾功能正常，原方加减治疗半年余，尿蛋白消失，临床症状及体征消退，随访2年无复发。
3、寒温并用  泻火升阳
《脾胃论·脾胃胜衰论》有言：“今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚，则火邪乘之而生大热，当先于心分补脾之源。盖土生于火，兼于脾胃中泻火，主生化之源。”而创立补脾胃泻阴火升阳汤，其组成为：柴胡、甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、石膏等，方中人参、黄芪、羌活、苍术辛甘升浮，石膏、黄芩、黄连甘苦沉降，升麻、柴胡疏达肝胆郁抑之气，寓泻阴火于升发阳气之中。
肾病学家肖相如常用此方治疗顽固性肾病，屡获绝效，肖相如指出慢性肾病“如果在病变过程中以脾胃虚弱为主的时候，则出现脾胃虚弱、升降紊乱、湿热停留的复杂局面。”“必须补脾胃，泻阴火（即清湿热），升阳气并用，综合治理，方能获效。”
临床上若虚实并见，寒温错杂，蛋白尿、血尿长期不消，时轻时重，大便稀溏而不爽，神疲乏力，纳差，胸腹胀满，口中粘腻或口干口苦，双下肢浮肿，舌质淡红，苔黄腻，脉滑或细滑者，则以补脾胃泻阴火升阳汤去石膏、羌活，轻用黄芪，加白头翁、蒲公英、瞿麦等；如久病伤阴出现口干咽燥，口中粘腻，蛋白尿血尿并见，活动加重，乏力纳差，大便稀溏，潮热盗汗，双下肢浮肿，舌质淡红，苔黄腻而干，脉细弱者，则以补脾胃泻阴火升阳汤去石膏、羌活，轻用黄芪，加生地、玄参、蒲黄、白头翁等；如久病人络，蛋白尿血尿持续不降，面色晦暗，口干不欲饮，腹满，神疲乏力，纳差，便溏，双下肢浮肿，舌淡紫暗，苔黄微腻，脉涩者，则以补脾胃泻阴火升阳汤去石膏、羌活，轻用黄芪，加赤芍、当归、地龙、白头翁等。
上述白头翁一味，既能清热解毒行瘀止血，又能升举淸阳，为本型的必用之药，量不少于15g，《本草正义》言其：“味苦又薄，合于经文轻清发散为阳之旨。其主热毒滞下，虽曰苦固能泄，而升举脾胃清气，使不陷下，则里急后重皆除，确是此药之实在真谛。”可谓深有见地。
验案
李某某，男，41岁，2011年10月就诊，患者患慢性肾炎3年余，曾服用强的松、雷公藤多甙片等药，病情仍经常反复，蛋白尿血尿长期波动在 2— 3之间，劳累后加重。刻诊，神疲乏力，口干咽燥，纳差便溏，动则气短，双下肢浮肿，尿少尿黄舌质偏红，苔黄腻而干，脉细弱，尿常规：尿蛋白 3，隐血 2，肾功能：肌酐141umol/L，尿素氮9·2mmol/L，血压145/95mmhg。
证属湿热阻滞，气阴双亏，清阳下陷所致，治疗以清热化湿，益气养阴，升举清阳为法。
处方：柴胡7g、甘草7g、黄芪15g、苍术10g、升麻7g、党参10g、黄芩10g、白头翁15g、生地1og、玄参10g、生蒲黄10g、白茅根30g、蒲公英10g等。
治疗半月余，舌质转淡，苔干转润，诸症减轻，尿蛋白降至 2，肾功能正常，继续以原方加减治疗7月余，临床症状及体征消失，尿蛋白、尿隐血转阴，舌淡苔薄，脉细，随访2年无复发。
结语
慢性肾病蛋白尿，是临床颇为难治的疑难顽症之一，其具有见效缓慢，易于复发，不断进展等特点，如何运用李东垣的升阳理论，提高治疗效果，一直是我们所关注的重要课题。
根据湿困清阳、气虚下陷、阴火上乘等不同的临床特点，可分别选用升阳除湿汤、补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤加减治疗，同时还应注意，湿盛者易化热、气虚者易及阳、湿热者易伤阴等，及时清热、助阳、养阴，做到有病早治，既病防变。
来源：武汉市新洲区中医肾病专科医院蔡柳洲、漆柏安，版权归原作者所有。