余国俊用金沸草散治疗外感咳嗽经验 （学习笔记）

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    某女，26岁，1992年10月13日初诊。
　　患者3个月前淋雨受凉，鼻塞、流清涕，恶寒，周身酸痛，咳嗽、痰多。服荆防败毒散合杏苏散2剂，诸症显著减轻，惟咳嗽不减。因图速效，改用西药，口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素，肌注青霉素3天，不效；又配合输液7天，亦少效。不得已复用中药，先后换医4人，服药20余剂，大多为止咳化痰之品，并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等，仍然咳嗽不止。　　现症：咽喉发痒，咳嗽频频，早晚尤甚；痰少难咯，自感气紧不畅，时而呛咳；舌偏淡，舌苔白(中根部略厚)，脉细滑。查血、胸透及拍片均未见异常。
　　处方（顺气止咳汤）：
　　1荆芥15；桔梗10前胡10炒杏仁10；
　　2白芍12甘草5；（半张四逆散）
　　3姜半夏10旋复花10(包煎) 炒白芥子10苏叶10（半张半夏厚朴汤）。
　　2剂，水煎服。
　　二诊：咽痒消失，咳嗽大减，咯痰爽利。
　　上方合止嗽散加减：
　　1荆芥10；桔梗10紫菀15百部10前胡10炒杏仁10仙鹤草30。
　　2白芍12生甘草5；（半张四逆散）
　　3旋复花10(包煎)。（半夏厚朴汤法）3剂，水煎服。
　　三诊：白天已不咳嗽，惟夜间偶尔咳几声。转用民间验方“止咳十一味”善后：
　　1桑皮、炒杏仁、五味子、川贝粉（吞服）；
　　2当归、川芎、青皮；（四逆散法）
　　3姜半夏、陈皮、茯苓、甘草。（半夏厚朴汤法）2剂，未服完而咳止。　　【老师】在肺系疾病中，咳嗽最为常见，但棘手者亦不少。俗云“名医不治咳喘”，是怕治不好而有损声誉。此虽有寡过之嫌，却也是阅历之言。因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病，你连咳嗽都治不好，还治得好“大病”吗?我就有过这样的经历。而时至今日，犹不敢保其“十全”，此中甘苦事，得失寸心知!　　
【进修生甲】咳嗽若迁延失治，有时就很难理清头绪。如本例外感咳嗽，叠用中西药物乏效，迁延3个月，很容易误诊为虚证或虚实夹杂证。但老师接诊时便断为“风邪恋肺、肺失宣肃”，有何根据呢?
【老师】从病史看，初为风寒感冒兼咳嗽，服荆防败毒散合杏苏散2剂后，风寒表症显著减轻，惟咳嗽不减。此时若撤去辛温发散，而以宣疏肃降为主，辅以化痰止咳，可能会很快好转。但病人止咳心切，改用西药稀释痰液、抗菌消炎，及复用中药专事止咳化痰等，均失于宣疏肃降以逐邪外出，致令风邪恋肺，而迁延缠绵。再从现症看，咽痒则咳，气紧呛咳，痰少难咯，苔白，脉细带滑等，亦是风邪恋肺、肺失宣肃之象。治之者宜遵“咳无止法”及“不止咳而咳自止”之古训。咳嗽的治疗，无论病程久暂，皆宜以【宣疏（东方）+肃降（西方）】为主。若一见病程较长便套用“久咳多虚”、“久咳多内伤”，则误诊误治矣。　　
【进修生乙】据我所知，中医高校内科学教材所载的治疗风寒咳嗽的首选方，二版教材为金沸草散，五版教材则罗列杏苏散、三拗汤、止嗽散等，有点令人无所适从。老师何以独选金沸草散呢?
【老师】一种治法可以统率很多首方剂，这就给初涉临床者带来了困惑：到底哪一首是高效方?有人说，“条条道路通罗马”，但并非每一条都是捷径，据我临床验证，以上诸方化裁恰当，虽皆可治疗风寒咳嗽，但是疗效有所差别，而以金沸草散疗效最佳。　　
【进修生乙】为什么呢?　　
【老师】金沸草散与其余诸方一样，体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法，而其特异性在于金沸草(现代多用旋复花)、白芍、甘草3味药的关键性作用。古今阐释旋复花者，大多以为其只有消痰降气之功，是囿于“诸花皆升，旋复独降”之谚。不可否认，旋复花肃肺降气、豁痰蠲饮之功是颇宏的(病人服后往往有胸膈滞气下降之感)。但其不可埋没的功效还有：其味辛，辛者能散能横行，而能宣散肺气达于皮毛，一降一宣，便可恢复肺主制节之权；其味咸，咸者入肾，而能纳气下行以归根，使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出，不复上逆犯肺，便可恢复肺的清虚功能态。可见旋复花一味药之功，竟可使肺胃肾三脏戴泽，上中下三焦通利。而白芍配甘草为“芍药甘草汤”，酸甘化阴，能滋养肺津，舒缓肺气。现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。故用本方时，诸药均可损益，惟白芍、甘草；旋复花，3味为不可挪移之品。　　
【进修生丙】老师是怎样悟出此中奥妙的呢?　　
【老师】这全是江尔逊老中医传授的。江老早年体弱，经常咳嗽，每用止嗽散、杏苏散、六安煎等取效。但有一次咳嗽，遍用历验诸方，毫无寸效。咳嗽频频，咽喉发痒，痒必咳嗽，迁延旬余。他查阅方书，见陈修园<<医学从众录>>中说，“轻则六安煎，重则金沸草散”。便试服1剂，咳嗽、喉痒即止。他感到惊异，用于别人，亦收捷效。　　几十年来，江老治疗咳嗽，无论新久，亦无论表里寒热虚实，皆喜用本方化裁。有的病人咳嗽缠绵2-3个月，遍用中西药物乏效，服本方数剂而安。以致病人间辗转传抄本方，竟亦屡有霍然而愈者。　　
【进修生丁】但古医书上有两个金沸草散。一见于<<南阳活人书>>，由金沸草、前胡、荆芥、细辛、茯苓、生姜、大枣、甘草组成；一见于<<和剂局方>>，方中无茯苓、细辛，而添麻黄、白芍。此外<<三因极一病证方论>>旋复花汤，又在<<和剂局方>>金沸草散的基础上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老临床用的是哪一个金沸草散?　　
【老师】江老使用金沸草散，并不拘守某一方，而是综合取舍三方，以及随证合用六安煎(二陈汤加杏仁、白芥子)和桔梗汤(桔梗、甘草)。而学问之道，贵与年俱进。江老使用本方几十年，积累了一整套行之有效的加减方法，有的加减方法还方中寓方，大大地拓宽了本方的适用范围。
　　1乍寒乍热，加柴胡、黄芩(小柴胡汤意)；
　　2高热气喘，加麻黄、生石膏(麻杏石甘汤意)；
　　3发热咽痛，加银花、连翘、射干(银翘散意)；
　　4痰多稠粘，加浙贝、瓜蒌仁(贝母瓜蒌散意)；
　　5哮喘痰鸣，加苏子、葶苈子(葶苈大枣泻肺汤意)；
　　6恶风、发热、自汗，加桂枝、厚朴(桂枝加厚朴杏子汤意)；
　　7久咳不止，加紫菀、百部、枇杷叶(止嗽散意)；
　　8体虚易感冒，加黄芪、白术、防风(五屏风散意)；
　　9脾虚食少或便溏，加党参、白术(六君子汤意)；
　　10痰涎清稀，头眩，心下痞满，加桂枝、白术(苓桂术甘汤意)。　　
【实习生甲】金沸草散的化裁方法这样多，表里寒热虚实都有，初涉临床者很难全面掌握使用，能否化繁为简，使之简捷实用呢?
【老师】其实江老的化裁方法还不止这些，有的是为失治或误治而设，也有照顾体质的；且均从临床实践中来，又能有效地重复使用。我认为，与其削足适履地“化繁为简”，倒不如扎扎实实地把好风寒咳嗽这一关。大家知道，咳嗽一证，外感居多；外感咳嗽，风寒居多。而治疗风寒咳嗽，如能恰当的遣选“疏散风寒、宣+肃肺气”的方药，多能迅速获效。今人有谓“截断”者，亦是此意。果真如此，金沸草散的那么多化裁方法还有多少用武之地呢？可惜事实并非如此。江老曾秉笔直书道：有一见发热或体温升高便直用桑菊或银翘辈，或径用清热化痰药及抗生素；有因喉痒或痰少难咯便认作“风燥”或“阴伤”而恣用润燥或养阴方药；有因久咳不止便认作虚咳，而屡进补益药物者。凡此皆因失于及时疏散风寒、宣+肃肺气，而致咳嗽迁延缠绵，甚则转成劳嗽。张景岳亦曾愤激而言，“俗云伤风不愈变成劳，夫伤风岂能成劳”?　　
【实习生乙】金沸草散化裁治疗外感咳嗽，其治愈率大约有多少?
【老师】80％以上。
【实习生乙】治不好的改用什么方药呢?　　
【老师】据我临床观察，服本方疗效欠佳者，约有三种情形：一是旋复花的药味苦涩难咽，有的病人服后易呕逆，因惧呕而不能竟剂；二是有的病人愈后几天又复咳(症状较轻)；三是有的病人总是遗留一个咳嗽“尾巴”，偶尔咳嗽几声，如本例便属之。谚曰，“甘瓜苦蒂，物无全美”，世上岂有“十全”之方药？我的处理方法是：服之易呕逆者，可嘱其少量频服；若仍呕而惧服者，则改用陈士铎的舒肺汤(桂枝、苏叶、桔梗、甘草、茯苓、天花粉)合六安煎。若愈后几天复咳者，可服柴胡桂枝汤（或柴朴汤）加炙紫菀、蝉衣、木蝴蝶。　　若遗留咳嗽“尾巴”者，则继服“止咳十—味”(本案三诊方)，此方流传在民间，原治肺结核咳嗽。20余年前我偶然移治1例外感咳嗽，外症已解，咳减而旬余不止者，1剂咳止。尔后治验渐多，便作为外感咳嗽的收尾方来使用。本方药味十分平淡，但组合离奇，很难强为之诠解。　　还须说明的是，极少数外感咳嗽病人，初服金沸草散化裁，咳嗽虽减，但继服“止咳十一味”后，却不能扫尾，渐渐干咳无痰，夜间加重，舌净无苔。此时可试用我拟的“顽咳方”：　　桔梗10g，仙鹤草30g，炙紫菀30g，藕根30g，生牡蛎30g；炒桃仁10红花5；玄参15g，麦冬15g，五味子6g，生甘草5g。若个别病人服本方2剂后，干咳减轻而不止者，可与清燥救肺汤交替服用，以收全功。