疼痛缓急止痛芍药配甘草丨坐骨神经颈椎病等

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缓急止痛芍药配甘草
中国中医药报　　2010年12月8日


□ 张智华　湖北中医药大学

白芍苦、酸、甘，微寒，功能养血敛阴，滋润筋脉，又可柔肝缓急止痛，《神农本草经》谓之“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛”。甘草甘缓，与芍药均为缓急止痛的要药，合用其效更好，可谓缓急止痛最佳配伍，被历代医家推崇。如张元素称芍药“炙甘草为辅，治腹中痛；如夏月腹痛，少加黄芩；若恶寒腹痛，加肉桂一分，白芍药二分，炙甘草一分半，此仲景神品药也”。

芍药与甘草合用，源于《伤寒论》芍药甘草汤，原治疗伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，经误汗后，更见咽中干，烦躁吐逆等。此为阴阳两虚证，因阳可速复，阴难骤生，故先用甘草干姜汤，以复其阳，若阳复厥，而他症不愈，续与芍药甘草汤，以复其阴。其法已开酸甘化阴之先河，亦缓急止痉（痛）之典范。此配伍功效，除芍药甘草汤外，尚有芍药甘草附子汤、小建中汤、四逆散、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤等。其配伍原理，无非三类。其一，于温化方中用此药对，则是于温养、温化、温通之中，缓急止痛，如当归四逆汤等。其二，于寒凉剂中用此药对，则有清热敛阴（化阴），缓急止痛之意，如黄芩汤等。其三，于疏肝理气方用此药对，则有疏肝理脾，缓急止痛之功。以上方剂中芍药、甘草之剂量虽然各有不同，但其作用是难以否认的。

芍药甘草配伍作为药对使用，在《伤寒论》中可见于24个方中；在《金匮要略》中见于23个方中（未计阳旦汤），但并非都是用于缓急止痛。桂枝类方中甘草有助芍药增强敛阴和营之效；麻黄类方之小青龙汤中，甘草协芍药以敛阴；麻黄升麻汤证为上热下寒，正虚阳郁之证，病情复杂，方中芍药甘草药对应在从属地位，有清热化阴，滋阴解毒之意。

临床运用

芍药甘草药对在临床不乏其用，历代医家对其均赞赏有加。自仲景之后，将芍药甘草药对用于治疗诸疼痛证、阴血不足诸证，运用之法辈出。

治诸痛证
脘腹疼痛

后世在仲景用法基础上，不断扩充并延伸了其经验，尤以其治疗腹痛者为多见。如《医学心悟》“止腹痛如神”，《幼幼集成》“无论寒热虚实，一切腹痛，服之神效”。

一是用于泄痢腹痛。《神农本草经》虽无芍药治痢的记载，但仲景早有运用，代表方即黄芩汤。后世治痢名方均以芍药为主。如刘完素之芍药汤：芍药一两，甘草二钱（炒），当归半两，黄连半两，槟榔、木香各二钱，大黄三钱，黄芩半两，官桂二钱半，治疗下痢便脓血，腹痛，里急后重。（《素问病机气宜保命集》）方中重用芍药除治痢外，合甘草缓急和里止腹痛亦不可忽视。

二是用于胃脘胀痛。胡翘武认为凡属中虚失荣，肝胃不和，胃脘胀痛等皆可使用本药对，尤宜于胃脘阵阵绞痛而偏于热者。炙甘草味甘微温，多用于虚证、寒证，故对于脾胃虚弱，脘痛绵绵者，多选用炙甘草、炒白芍相伍为用。常用白芍10~20克，甘草5~10克。

三是用于经期、产后腹痛。如妇科名家朱小南认为此二药可缓带脉之拘挛，治疗经来绕腰如绳束紧痛之证（《朱小南妇科经验选》）。《圣济总录》芍药汤：芍药二两，甘草（炙），桂（去粗皮）各一两，以芍药、甘草为主药治疗产后血气攻心腹痛。

头痛

2004年24期《河南中医》载，黄仁礼重用芍药甘草汤，芍药80~120克加甲珠、川芎、川牛膝、地龙等，治顽固性血管神经性头痛，服后一是头内如有物流畅行，而头痛缓解至愈；二是头剧痛，继服之，尔后头痛消失。

风湿痹痛

芍药甘草在《类编朱氏集验医方》中名为“去杖汤”，治脚弱无力、行步艰难。现代河南娄多峰教授认为芍药甘草合用，其作用一则化生津血；二则平肝缓急，尤其对挛痛有效；三则和营止汗；四则柔肝健脾。在此基础上以白芍30~60克、甘草9~l5克为主药，随症加减，治疗阴虚、脾弱、痛重的风湿病每获佳效。

其他疼痛

姜春华则指出二药合用解痉镇痛作用加强，可治拘挛急迫诸症，凡肝血虚不能柔养筋脉引起急迫疼痛者，均用为要药。研究证实，二药配伍有镇静、镇痛、松弛平滑肌等作用，对治疗血虚引起的四肢肌肉痉挛、抽搐，特别是在缓解腓肠肌痉挛时出现的挛缩、疼痛方面有协同作用。学苑出版社2001年出版的《实用临床中药学》载,曾氏治疗疼痛为主病证，其他症状不明显者，常以此药对治疗，一般用药3~5天，治疗不安腿综合征54例，痊愈48例，显效6例，总有效率100%。

北京中医药大学王琦教授也善用芍药甘草药对，常以白芍30克以上配甘草治疗阴茎抽痛或睾丸作痛。若为阴血亏虚，筋脉失养的阴茎抽痛症，单用此二药即可；若证属寒凝气滞者，多加细辛、吴茱萸散寒止痛；兼血瘀者，可加水蛭、丹参、川牛膝活血化瘀。（《王琦临床医学丛书》）聂天祥教授还将此药对用治眼科疾病。他认为白芍味酸，甘草味甘，二者相合，为酸甘化阴典型配伍。其用可概括如下：一是和营舒筋，用于眼部筋脉拘挛者；二是柔肝养阴，用于肝郁气滞及肝阳上亢目病；三是养血缓急，用于血虚目痛；四是制约之用，配在大剂祛风剂中，以防辛散太过，助火伤阴之弊。（《中医眼科备读》）

现代药理学研究也发现，芍药对中枢性疼痛，对中枢及脊髓性反射弧兴奋均有抑制作用；甘草有镇静和对神经末梢的抑制作用，二者合用，则对中枢性及末梢性的肌肉痉挛、疼痛均有治疗作用。芍药甙有镇静、解痉和抗炎作用，甘草成分FM100有镇痛、解痉、抗惊厥及抑制胃液分泌的作用，两者合用有明显协同作用。这也为芍药甘草用于多种痛证的治疗提供了依据。


治阴血不足诸证

白芍味苦而酸，性微寒，酸敛苦泄，性寒阴柔，归肝经，能养血敛阴而泻肝柔肝；甘草甘缓，性平，有和逆气而补脾胃之效。二药合用，酸甘化阴，肝脾同治，共奏缓肝和脾，益血养阴，缓急止痛之功。中医历来将芍药甘草视为酸甘化阴的典范，常将其用于阴血不足诸证，尤其病及肝脾肺者尤宜。如已故江苏省老中医陶君仁每调养肝阴，首推白芍、甘草、麦芽三药同用。

用量用法

成都中医药大学博士陈建杉总结芍药甘草用量规律，指出需要注意根据疼痛性质、部位等，协调二者的用量比例：若是治疗筋脉拘急或疼痛等证，其用量比例通常是相等的，如芍药甘草汤用芍药和甘草各四两，芍药甘草附子汤用芍药和甘草各三两；若是治疗脘腹疼痛，其用量比例多为3：1，如桂枝加芍药汤和小建中汤均用芍药六两，而甘草二两。上海老中医张羹梅认为缓急止痛时，白芍、甘草比例应为3：1或4：1，其疗效更为理想。现常用剂量为白芍15~30克，甘草5~10克。

芍药多生用，生白芍长于益阴和营，养血，清热，平抑肝阳，通利小便，凡肝阳上亢、虚风内动、血虚有热者宜用生白芍；炒白芍药性缓和，善于柔肝健脾，多用于肝旺脾虚之证，又可止痢，安胎止漏；酒白芍“善于和中缓急，止痛。用于胁肋疼痛，腹痛，产后腹痛尤须酒炙为好”，故长于缓急止痛；炒炭用多见于止血方中。

使用禁忌
湿盛胀满、浮肿、阳衰虚寒之证者不宜使用此药对。甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻，白芍反藜芦，内服忌与藜芦同用。

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解痉止痛汤
组成 天麻15克，川芎15克，白芷15克，细辛5克，白僵蚕10克，炙全蝎5克，石决明15克，胆南星10克，红花10克，吴茱萸5克，葛根10克，甘草10克。

功效 祛风化痰，平肝潜阳，通络止痛。

主治 血管神经性头痛，脑血管痉挛等引起的头痛。表现为一侧或双侧剧烈疼痛，呈跳痛，胀痛或刺痛。劳累，情绪刺激可诱发或使之加重，伴有恶心，呕吐，失眠烦躁等症状。阵发性反复发作，舌质红，脉弦。

用法 每日1剂，分2次水煎服。

方解 血管神经性头痛是临床常见病、多发病，系由风、痰、瘀杂合而致。本方中天麻、石决明平肝潜阳熄风；胆南星、炙全蝎、白僵蚕搜风祛痰止痉；红花、川芎活血化瘀，通经止痛；白芷、细辛、葛根、吴茱萸等药上走清窍以缓解疼痛，引药力直达病所；甘草和中缓急止痛。

加减 脾虚痰湿重者加白术15克，半夏10克，茯苓10克；风阳上扰见眩晕者加白蒺藜10克；气虚加党参15克，黄芪15克；血虚加当归10克，白芍15克。

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解痉汤加味


【处方】 白龙须15-20克，钩藤根15克，当归尾15克，紫丹参20克，制乳没各6-10克，延胡索12克，白芍35克，炙甘草20克，伸筋草15克，生麻黄3克，熟地18克，草红花3克，川续断12克，香附10克。

【功能主治】 行气活血，舒筋解痉。主气血阻滞，腰络不通。

【用法用量】 水煎服，每日1剂，日服2次。

【摘录】 姜佐柏方

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妙用仲景方锡纯方治坐骨神经痛
原发性坐骨神经痛的治疗，在痹证中虽属较易治愈之疾，但因其痛势较急，用药如不药简、力专、量大，多有杯水车薪，微不济急之嫌。吾师朱良春教授深究仲圣之法，结合多年临床经验，提出把“寒湿痹”更名为“寒瘀湿痹”之论，选仲景《金匮》乌头桂枝汤加味，并使用大剂量白芍，酒水同煎，又借峻猛药煎剂外擦镇痛，颇令仲景方发挥药简、力专、效宏之功，使治疗坐骨神经痛实证多取速效。又选张锡纯治疗肝虚腿痛之“曲直汤”加减化裁，治疗坐骨神经痛因误治致虚的久病患者，亦收旬日治愈的著效。老一辈临床家使用古方均有其经验和特色，朱师谨遵先师祖章次公大师的“发皇古义、融会新知”之训，尤在治疗各种痹证中颇多建树，如创“益肾蠲痹丸”的广用妙用等，本文选析朱师妙用仲景方、锡纯方治疗痹证的理、法、方、药特色，以垂范后学，亦为吾辈同道之楷模也。

寒瘀剧痛仲景方

妙在煎药白酒放

原发性坐骨神经痛多呈反射性剧痛和麻木，患肢不能伸直，审舌淡苔白薄，脉沉弦，且晨起剧痛较重。盖寒主收引，故患肢不能伸直，究其剧痛，病多在筋，晨起重亦属寒瘀证状，朱师常选《金匮》“乌头桂枝汤”合《伤寒论》“甘草附子汤”合方化裁，命名为“寒瘀湿痹汤”。药用生川乌10克(均切厚片，粉末弃之，不需先煎)，桂枝、炒白术各30克，生白芍50克，生甘草15克，干姜10克，白酒250克。酒水各半浸泡2小时后，加水同煎60～70分钟(久煎毒减)。另处外擦方：生马钱子薄片30克，生草乌片30克共煎1小时，取汁400毫升左右，加食用陈醋100毫升混和，用纱布蘸擦痛处，每日3次，一剂可用5～7天。

此内服方执简驭繁，价廉效宏，笔者仿法历年使用，屡收著效。究其巧用仲景方之奥妙有三，其一：使用大剂量白芍，乃取仲景“桂枝加芍药汤”之意，变桂枝之解外而为解内，变桂枝之和外而为和内，桂枝汤倍芍药，导引入内，俾桂枝汤整个药力，在内发生作用，由太阳转属太阴者，由太阴还出之太阳。乌头桂枝汤，乃桂枝汤得乌头则温里、温表之功力更大，实践证明大剂量白芍补中能泻，收中能散，柔中能疏，敛中能利，凡坚积、血痹、二便不利、筋脉挛急疼痛，对证用之，无不获效。医圣张仲景用白芍缓痉挛、通经脉的机理，已为现代药理所证实。现代药理证明，白芍有较强的活血化瘀行滞和利水通便作用，其养血补血功能非常显著，且有通络镇痛作用，对不同部位的平滑肌有选择性的解痉作用。白芍伍甘草，芍甘并用的缓急止痛作用，早为临床治疗诸种痛证所证实，如胃痉挛、胆绞痛、痛经、颈项腰背痛和腓肠肌痉挛等等。白芍配附子、乌头温阳益阴、和营止痛，以治水气和寒痹疼痛；得细辛、干姜可温阳散饮；配半夏、黄芩可和解少阳；伍柴胡既能条达肝木，又能和血柔肝；配黄芪能益气养血、固表和营止虚痛。诸此等等足可证白芍一味兼具多种功能，故配乌头、桂枝在治疗因寒瘀湿痹而致的坐骨神经痛屡获佳效，但妙在剂量的因人因证而异。

其二：使用大剂量白芍在乌头桂枝汤中发挥缓痉挛、通经脉的佳效，也赖酒水同煎，白酒辛甘大热，可活血行气、壮神御寒、扩张血管、促进血液循环，前人用酒泡药其功用有三，一可使药物有效成分易于溶出，提高药物疗效；二可降低大剂量使用补益药对脾胃产生的副作用，如缓解白芍酸敛偏性，保证脾胃的正常吸收，且可增强补益之性；三可借酒之辛热升腾行窜之性，增强通经活络，祛寒除湿的作用。

巧用仲景方奥妙之三是借助峻猛药煎汁外擦痛处，峻猛药煎汁外用，安全无忧，可直达病所，助内服药使寒凝立解，闭塞立通。此方重用桂枝协乌头由至阴之地，而出之阳分，桂枝、乌头刚中寓柔，其偏性、毒性即峻猛之性已为大剂量芍草所制，而白芍柔中寓刚。乌附温下，干姜温中，一以启下焦之元阳，一以培中土之生气。伍姜枣以和营卫，加白术乃合“甘草附子汤”之意，“甘草附子汤”本治风湿相搏、骨节疼痛、屈伸不利之证。白术一味，对使用大剂量白芍之剂或补剂，证见胃虚不受、药后恶心之象有特效。此乃中湿未除，他药不效，必加白术燥湿运脾恶心即除，盖病有病位，药有达所，大剂量用药时，有时方中燥烈之药虽多，但不能治中焦湿滞而致的药后恶心，唯白术也。且白术能治脾虚腿痛，见张锡纯“振中汤”。此方刚而不燥，和而不烈，可祛邪、可扶正、可降逆、可升陷、可利水祛湿、可去瘀通闭。再观“乌头桂枝汤”之方注，“其知者，如醉状”。其奋发兴阳之功，已造其极。仲景用大乌头5枚，相当于今之30～50克左右。“如醉状”，即轻度麻醉，形象地写出药力达到的景象。笔者临床体会到，表现于舌麻者药量较轻，觉全身麻木并头昏者较重，均是安全有效的药量，而如无临床实践经验、又畏峻猛药如狼虎者，误以为如醉状是乌头碱中毒，可谓未入仲圣之门也。要知生川乌的毒性远不如生草乌，故此方用生川乌剂量10克绝对安全。因时、因地及因人、因证是使用大剂量白芍和峻猛药的取效关键。仲景方开药简、量大、力专之先河，吾师朱良春先生亦喜用简方，但简方取效的奥妙在于剂量，轻其所轻、重其所重是老一辈临床家的用药风度，吾辈应敢于继承中求创新也。

久痛不愈治肝肾

锡纯曲直汤方增

众所周知，原发性坐骨神经痛并非皆为实证，亦有虚证，故辨证首当据其病史之久暂，痛势之缓急，以辨别虚实，久治不愈者，多虚实夹杂。还要嘱患者复做拍片诊断，排除椎间盘突出所引发的继发性疼痛的可能，更要结合兼症、疼痛加剧的时间等并四诊合参，做出最后确诊。虚症的治疗，前贤有“若欲通之，必先充之”之说，坐骨神经痛，因误治，或药不对症，如中西杂药乱投，不辨虚实，不审证求因而对号入座，误治致肝肾虚损，不能荣养经络，病延日久，寒热夹杂，虚实共见。遇此等虚症或虚实兼夹之症，应从肝肾虚论治，吾师朱良春常选张锡纯治疗肝虚腿痛之“曲直汤”加减化裁，肝肾两虚者合“右归饮”加减，肝虚或肝阴虚者合“芍药甘草汤”化裁，自拟“加减曲直汤”。药用炙萸肉、生地、生白芍、鸡血藤各30克，知母、当归、乳香各10克，威灵仙、生甘草各15克，制附子、肉桂各9克，生黄芪20克。

此型坐骨神经痛常因误治，如见一些热象，如舌苔黄、大便干、口苦、脉数，朱师经验证明，仍须使用附桂等辛温之品，只要用量稍减，不应统统去掉，因坐骨神经痛多为阴证，除已化为热痹外，一般均应用附桂行阳为要药。此方有大剂量的萸肉、生白芍、生地敛阴和阳，无虑桂附之刚，乃有刚柔相济之妙，亦是取张景岳“右归饮”之意。张锡纯云：“山茱萸得木气最厚，酸性之中大具开通之力，以木性喜条达故也。《神农本草经》谓主寒湿痹，诸家本草多谓其能通利九窍，其性不但补肝，而兼能通利气血可知。”知母润燥滋肾，清金降火，金水相生，使阴气行，阳自化。黄芪补肝气，张氏云：“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄芪为主，而少佐理气之品服之，复杯之顷，即见效验。”朱师治寒瘀湿痹喜用鸡血藤合威灵仙。盖威灵仙通十二经，且宣通五脏，外能祛风，内可化湿，对四肢痛、重、麻木配合鸡血藤疗效甚好，尤治下肢。治疗寒瘀湿痹，要知守方，常有药后痛反增剧，是邪正相搏、气血即通之佳象，切忌胸无定见，朝方暮改。

历代医家沿袭《内经》“风寒湿三气杂至合而为痹”之说，注重外邪致痹的病因病机，但临证所见，本病的病因多是内外合邪，而又以正虚为本。盖脾虚外湿易侵，血虚外风易入，阳虚外寒易袭，阴虚外热易犯，因人体个性差异，即阴阳有盛衰之不同，故从寒、从热、从实、从虚，转化有异。气虚失运，血虚脉涩，停而成瘀，寒凝、湿阻、热煎皆可成瘀，故风、寒、湿、热、痰、瘀均可由内而生，留于经脉、关节，闭阻气血，使痹从内生。朱师的“寒瘀湿痹论”可谓“寒必夹瘀、瘀必夹湿”，故谓寒瘀湿痹。笔者仿朱师之法，历年用“寒瘀湿痹汤”或“加减曲直汤”治疗原发性坐骨神经痛数百例屡收著效，足可证明朱师的“寒瘀湿痹论”颇合临床实际。（邱志济）

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颈脉通
组成 葛根25克，当归15克，川芎30克，黄芪35克，蜈蚣3条，天麻9克，地龙15克，白芍15克，钩藤20克，五灵脂15克，泽兰15克，丹参20克。

功能 补气养血，袪风散寒，温通经络，活血化瘀，止痛。

主治 主要治疗各型颈椎病，证属肝肾不足，气血瘀滞，筋脉失养。症见颈根部呈电击样向肩、上臂、前臂乃至手指放射，且有麻木感，或以疼痛为主，或以麻木为主；进行性双下肢麻木、发冷、疼痛，走路无力，易绊倒，不能跨越障碍物；部分患者可有头晕、耳鸣、耳痛、握力减退及肌肉萎缩；或伴有心律不齐，心跳过速。头颈部转动时症状可明显加重等。兼治腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等证属肝肾不足，气血瘀滞，筋脉失养者。

用法 每日1剂，水煎分2~3次口服，7天为1个疗程。一般服用5~6个疗程。

方解 颈椎病是由于颈椎退行性变和颈部慢性劳损等原因，导致颈椎间盘变性、突出，椎体骨质增生，颈椎管或椎间孔变窄，颈部脊髓、神经、血管受刺激或压迫，而引起一系列临床症状和体征的综合症候群。属于中医“痹证”、“眩晕”、“骨痹”等范畴。临床所见本病多为本虚标实之证，当治以“补气养血、袪风散寒、温通经络、活血化瘀”。方中白芍酸甘化阴，舒缓挛急，柔肝止痛，主治筋脉失养诸症，芍药总苷，有抗炎、镇痛、消除神经根周围组织水肿、充血的作用，同时对中枢性、末梢性横纹肌痉挛有显著的镇静作用，能够明显缓解颈椎病的疼痛及颈部不适诸症。天麻入肝经，能使脑血流量增加，血管阻力下降，且有镇静的作用，与芍药为伍可调和血脉，缓急止痛。钩藤解痉止痛，息风定惊。葛根发表、解肌、止痉，专治项背强痛，且能引药上行直达病所。葛根素有较强的扩张血管的作用，能调节前庭植物神经功能，改善椎基底动脉供血，有改善脑循环作用。黄芪、当归益气养血治其本。当归含有挥发油，有增强血液循环作用，能通痹止痛。现代药理研究也证实黄芪有扩张血管的作用，能改善血液循环，扩张血管、增加血流量。蜈蚣含有溶血性蛋白质、多种肽及氨基酸，能抗惊厥，有息风通络止痛的作用。地龙含有地龙素，有溶栓作用，能通血脉，利关节，消瘀滞，疗痹痛；独活含有内脂类，能祛风湿止痛。诸药共用能有效地消除神经根脊髓的水肿、椎动脉的痉挛及脑部的缺血缺氧，从而达到治疗颈椎病的目的。

加减 兼手指麻木者加羌活10克，地龙12克，鸡血藤20克，首乌藤20克；兼恶心、呕吐者加法半夏9克，竹茹15克，天南星6克，炒白术15克，生姜6克；痛甚者重用葛根35克，秦艽15克；肝肾亏损者加续断15克，炒杜仲15克；风寒痹阻型重用防风15克，独活15克，荆芥15克，羌活15克；血瘀重者加水蛭3克。

临床运用 该方临床可配合颈椎牵引、理疗、针灸及中药离子局部熏蒸效果更佳。