经典经方体系辨治今冬流感的体会许家栋等 （2019年）

淡唱年华

小编说：为了防治今冬流感，广东省中医院中医经典病房、急诊科与ICU三科联合，并邀请医院“许家栋名医工作室”专家进行院内带教指导，临床通过细分流感的病机、辨机施治，疗效确切，具有退热快、缩短病程的优势。现把防治今冬流感的经验与同道分享。

据我们的实践观察，从六经辨证角度分析，本次流感的辨证多在三阳（危重症患者需依病程传变动态辨治），而以太阳阳明、少阳阳明及少阳证居多，治疗过程中需要抓住三点：解表、解肌、和胃。在顾及里位津液虚实、寒热的前提下，选用合适的解表法，能缩短病程。       解表是总则，细分表里病机
此次流感，很多患者发热、恶寒比较明显，或伴眼睑红鲜，肢体酸沉困痛，代表人体表位的津血充滞明显；同时下肢袜痕，目下卧蚕，咳嗽，痰多，鼻涕，喷嚏，为上焦和人体的表位充滞着风寒和水饮，类似“溢饮”“风水”，这种情况是麻黄剂的应用范畴。

本次流感，解表往往多选麻黄剂或者麻黄配前胡；而里的层面，此次患流感的患者在病程中常伴有口干口苦，甚至口渴饮多，部分患者伴有大便秘结、小便频或者大便稀溏的表现。若用麻桂攻表，则可能加重里热，使热势反复。这就要求我们细分在里津液的虚实、寒热，灵活选用适合体内津液状态的方法，使表邪得以充分透解，而不至于加重里虚或者里热的情况。

       解肌是特点，细分津液虚实
在经典经方体系中，解表是总则，而解肌是细辨津液虚实的、更细腻的进一步治法。解肌法有3味主药：清实热而解肌的石膏、清虚热而解肌的白芍、虚热实热兼清而解肌的葛根。《名医别录》记载，石膏除时气、头疼身热、三焦大热、肠胃中结气、解肌发汗、止消渴；葛根主治伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理。《千金翼方》谓桂枝汤（内含白芍）本为解肌。

今年流感患者，很多表现为口干、口渴、多饮甚至便难，多以实热为主，石膏辛以解外，寒以清里；若患者发热，同时里热较轻，伴有眼睑淡白，下肢甲错，女性月经量少等津液不足的表现，多用葛根法；而当患者明显存在津血虚的情况时，白芍法（指运用以白芍为主药配伍的经方）是常使用养益津血的方法，比如常用解肌经方：千金百痛壮热方、千金阴旦解肌汤都含有白芍，千金阴旦解肌汤是偏太阳表寒明显，虽有津血不足，但太阳表寒更重，故以麻黄配白芍。千金百痛壮热方则以白芍、豆豉配伍栀子，属于酸寒法，适用于阳明火热攻冲比较明显，伴有津血不足的情况。

         和胃防传变，胃和则愈
《伤寒论》265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”。常可分为酸寒法的栀子豉汤法和辛甘温法的柴胡汤法。
通过分析少阳证主方小柴胡汤，可以看出，里面含有生姜甘草汤，是“和胃”的。若人体“胃不和”，则易引起表邪入里，传到少阳病的层面或者是太阳太阴阳明合病的层面，出现下焦饮逆，如心烦喜呕、痰涎增多，或者咳嗽，或者大便稀溏，或者大便干稀不调等。

千金百痛壮热方所对治的病机，它也有“胃不和”的层面，以栀子、淡豆豉的配伍，治疗以火证为主，兼胃虚、水饮及表证不解，如患者周身壮热，口渴饮多，也有可能大便燥结，但伴随眼睑偏淡白或者淡红，手脚不热或偏凉，或者恶寒比较明显，这种层面，适合用酸寒法去“和胃”。下面举部分案例以供参考。

案一：李某，男，63岁，2019年1月17日就诊。
主诉：发热伴咳嗽1周。
现病史：1周前不慎受凉后出现发热，伴恶寒，鼻塞流涕，咽痛，咳嗽，痰粘难咯，嗳气、恶心欲呕，无头痛头晕，外院就诊，当时测体温39.2℃，予布洛芬及中药口服后症状缓解不明显。现来我院急诊就诊,当时测体温38.5℃，甲型流感病毒抗原弱阳性(±)，血常规显示白细胞不高。hsCRP（超敏C反应蛋白）100.22mg/L，降钙素原0.47↑ng/ml，胸片显示“左肺感染”，建议抗炎后复查。
刻下症见：神清，精神疲倦，发热、恶寒，咳嗽、咳白粘痰，口干、口渴、饮水多，前额隐痛，口苦、咽痛、咽痒，恶心欲呕，纳差，眠一般，大便尚可，小便频。
医诊查体：舌红，苔中黄白厚腻，脉浮细滑。眼睑暗红，手温。下肢甲错。腹满。
基础病机：表束，表寒，伤营；太阴里虚，水饮；阳明里热，里结，外热，外燥。
辨证分析：患者恶寒，有表寒不解，口干、口渴，饮水多，口苦咽痛伴大便未解为里热灼伤津液，同时有咳嗽咯黏痰、小便频、恶心欲呕等水饮攻冲的表现。
处方：千金百痛壮热（石膏48克，淡豆豉48克，柴胡24克，白芍24克，知母24克，栀子24克，黄芩18克，杏仁18克，升麻18克，大青叶18克）
转归：第一次服用中药后，患者呕吐1次，第2次服完无呕吐，次日发热已退，咳嗽咯痰均减，续服3剂，不适症状均基本缓解。复查hsCRP数值为17.30↑mg，降钙素原为0.09↑ngm，全血分析、生化无明显异常。胸片显示“左肺炎症较前吸收减少”。予安排出院。

案二：宋某，女，3岁半，2019年1月6日就诊。
主诉：发热伴咳嗽1天
现病史：幼儿园近期流感，昨晚起发热，就诊刻下体温39.0℃，咳嗽，鼻塞，有痰，口唇干，饮水不多，头痛，夜间蹬被，梦话，纳差，大便干硬，难解。
医诊查体：舌暗，苔中根白厚腻，脉浮细滑数。睑红鲜，手温。下肢甲错，袜痕。腹满。
基础病机：表束，伤营；太阴里虚、水饮
阳明里热，里结，里燥，外热，外燥。
辨证分析：纳差而伴有口唇干、大便干结、下肢甲错等津液不能濡养的表现，是胃津虚层面，需要甘寒的麦冬、百合等养护胃津，又见发热、便难等实热层面，需要麻黄配清实热而解表的石膏解肌法。
处方：百合前胡汤（百合30克，北前胡9克，麻黄9克，柴葛根12克，石膏18克，麦冬24克）
转归：患儿上午就诊后开始服药，至傍晚发热渐退，次日已无发热，续服两剂后咳嗽愈。

案三：谢某某，男，49岁，2019年1月21日就诊。
主诉：发热咳嗽1天。
病史：发热，38.5℃，怕冷，无汗，干咳，咽痒，咽不干不疼，饮一般，微头痛，身微酸，腹不疼不胀，胃纳可，二便可，眠差。
医诊查体：脉弦缓，舌紫红嫩，苔薄黄腻满布，下睑淡白边红鲜，腹满膨隆，下肢甲错，血络，手凉。
基础病机：表束，表寒，伤营；太阴血少轻证，水饮；阳明里热，里结，外燥。
辨证分析：发热恶寒，干咳，但无明显口干消水、便难等表现，在火证的基础上伴随了下睑淡白、眠差等津血不和、不足的表现，此时清虚热的芍药法就比石膏法更合适，故选用麻黄配芍药法为主的阴旦解肌汤。
处方：千金阴旦解肌汤（麻黄6克，黄芩12克，黑皮芍药12克，生甘草12克，大枣24克，柴葛根24克）
转归：当天服药2剂，次日热退，服用3天，咳嗽、咽痛等基本缓解。