一、战胜非典我们有个武器库
非典是全新的疾病，为20世纪以前所未见。无论中医与西医都遇到了新问题，中医不能袖手旁观。我认为对病毒性疾病的攻克，中医自有其优势。从历史可以上溯至仲景时代，他宗族素多，十年不到却死亡了三分之二，伤寒十居其七，这个七就包括流行性病毒性疾病。故1956年石家庄流行乙型脑炎，师仲景法用白虎汤疗效超世界水平，并不因为中医无微生物学说而束手无策。1957年北京乙脑流行，白虎汤效果不明显，蒲辅周用温病之法，疗效又达90%。1958年广州流行乙型脑炎，我曾参加救治，为暑热伏湿之证，凡舌苔转厚者必不死，暑湿得外达故也，统计中医之疗效亦达90%，且无后遗症。上世纪六十年代广东麻疹流行，番禺等地麻疹肺炎死婴不少，我校医疗队所到之乡村，用透疹清热之法，死亡病例便被制止。广州上世纪六十年代亦曾流行流感，用吴又可法——达原饮又收到良好的效果。
国家七五攻关科研项目——流行性出血热之研究亦显示了中医在治疗急性热性传染病的成果：南京周仲英研究组治疗1127例流行性出血热，中医药组治疗812例，病死率为1.11%；西医药对照组治疗315例，病死率为5.08%（P<0.01），明显优于对照组。江西万有生研究组治疗413例，中医药组273例，病死率为3.7%；西医药对照组为140例，病死率为10.7%（P<0.01），疗效优于对照组。由于时、地、人等有关条件不同，周氏、万氏的辨证论治完全不同，周氏治疗以清气凉营为主，万氏则以治湿毒法为主。此病西医同辨为病毒性疾病，按西医理论，病原相同，治法必同；但中医治疗如果两者对换，则很难取得良好的效果。所以病原体只能作为中医辨证论治的根据之一，诊治的关键在于辨证论治。
这些事例说明中医辨证论治不把着力点放在对病原体的认识上，而在于病原体进入人体后邪气与正气斗争所表现的证候，这些辨证论治的理论及方法历传两千多年，的确是战胜“非典”的武器库。
二、战胜非典的理论依据与特色
世人多不理解为什么中医没有细菌学说，却能治疗传染病，对病毒性传染病的治疗效果甚至处于世界领先地位。因为中医走的是另一条道路。
中医虽无细菌学说，但细菌早已被概括于“邪气”之中。吴又可的戾气、厉气、杂气学说，已非常接近对微生物的认识，可惜明代无光学上的成就，致未能进一步发展耳！但温病的病原说发展到吴瑭，却使中医理论从另一角度认识了发热性传染性及流行性疾病，提出独特的温病的病因理论。这一理论，即使在今天看来仍具有极高的科学性，足以破解中医虽无细菌学说，仍然能治疗急性传染病之道理所在。
吴瑭《温病条辨·原病》篇专门论述温病的病因、病机、证候、诊断、治疗与预防等方面的问题。其中关于病因理论的论述共三条。吴瑭曰：“叙气运，原温病之始也，每岁之温有早暮微盛不等，司天在泉，主气客气相加临而言也。”吴氏继承传统之理论，承认气运的变化是温病发生的原因之一。他承认吴又可戾气之病因，但温病不能统由戾气所致。他最后补充流行病发生的微与甚，还与凶荒兵火之后有密切的关系，即他承认大自然的变化规律与发病有密切的关系，大自然的变化既作用于人体，也影响致病物质的生长与广泛为害，又创造性地提出地理气候及社会因素与发病有密切的关系。
《温病条辨·原病》篇：“〈阴阳应象大论〉曰：'喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。故重阴必阳，重阳必阴。故曰：冬伤于寒，春必病温。’”吴瑭注曰：“上节统言司天之病，此专言人受病之故。”瑭按：伏气为病，如春温、冬咳、温疟，《内经》已明言之矣。亦有不因伏气，乃司天时令现行之气，如前所列《六元正纪》所云是也。此二者，皆理数之常者也。更有非其时而有其气，如又可所云戾气，间亦有之，乃其变也。温病之形成有内因与外因两大因素。“喜怒不节，寒暑过度”而致“生乃不固”，说明正气内存的重要性。“冬伤于寒，春必病温”，是说明“重阴必阳，重阳必阴”。冬天属阴，寒亦属阴，两阴相重，与正气相持（伏气）不即发病，至春天乃发，便成温病，总之用以说明邪正相争的观点。吴瑭承认吴又可的戾气这一致病物质的存在，承认戾气与司天时令现行之气同为致病物质，其区别为引发疾病之轻与重，是一般还是特殊的发热性流行性疾病。
《温病条辨·原病》篇：“〈金匮真言论〉曰：'夫精者身之本也，故藏于精者，春不病温。’”吴瑭注：“《易》曰履霸坚冰至，圣人恒示戒于早，必谨于微。记曰：凡事预则立。经曰：上工不治已病治未病，圣人不治已乱治未乱。此一节当与月令参看，与上条冬伤于寒互看，盖谓冬伤寒则春病温，惟藏精者足以避之。……不藏精三字须活看，不专指房劳说，一切人事之能动摇其精者皆是。即冬日天气应寒而阳不潜藏，如春日之发泄，甚至桃李反花之类亦是。”这一条强调“内因”在发病上的重要性。其冬不藏精须活看之说，是吴氏的创见，吴氏把冬伤于寒与冬不藏精互看，统归之为内在致病因子，并处于重要之地位。吴氏之论符合唯物辩证法的内因与外因的辩证关系，即内因是物质变化的关键，外因是变化的条件。
总括言之，吴氏之病原说为：（1） 岁气、年时（气候与环境因素）；（2） 藏精、冬伤于寒（人体内在因素）；（3） 戾气、时行之气（致病物质）。
气候环境——致病物质活跃
发病的变化——正气不足以拒邪
这样的病原说比之只重视病原体的现代医学理论似略胜一筹。当然吴氏对于微生物的认识与现代微生物学相比，就有天壤之别了。如果我们今天把微生物学的知识，取代比较含糊的戾气与时行之气，那就是比较完满的传染病流行病的病因学说了。
我们的治疗不是只知与病毒对抗，而是既注意祛邪，更注意调护病人的正气，并使邪有出路。正如叶天士所说，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相结，势必孤矣。这是一个多么高明的战略啊！
中医注意祛邪或透邪，不是杀病毒。所谓祛邪，叶天士认为可以汗解，也可以从小便去，而仲景早就有三承气汤之法以祛邪，吴鞠通又将三承气汤扩而广之，还有杨粟山升降散之法，可谓丰富多彩。西医知道发汗可以退热，今天不少青年中医也学了西医用退热针退热，而不知应该以微汗出才能祛邪，大汗淋漓病必不除。大汗能退一时之热，过后又热。西医还有一个理论就是高热会损脑，故一遇高热便用冰敷，不知一冰便使邪气内伏，邪无出路，病必缠绵或有后遗症，特别是乙脑之类属暑热之证。前人说：“暑当予汗出勿止”，故中暑证冰敷者多死也。中医之三宝是高热护脑的圣药，但今天的药监部门又认为三宝有重金属！药监部门无中医药之才，中医则无权，可悲又可叹！
我们的中青年中医，学了不少西医这应是好事，但欠缺独立思考，更因中医教育把四大经典作为选修课，便放弃了中医的辨证思维，以西医理论为指导，对非典之发热病人，不敢不用抗生素，还认为可以对抗继发感染之类，而现在的新抗生素强力杀菌也强力抑制病人的正气，使人体菌落失常。而中医若辨证准确，因势利导，增强正气后邪可拒。故非典不宜随便使用抗生素，白细胞偏低便是正气不足的表现之一。中医有扶正驱邪之法应注意善用之。故非典后期往往可用人参以培其根本也。仲景的人参白虎汤早就启示我们了。
三、非典属于春温病（伏湿）
根据广东省中医院收治本病患者112例的临床观察和初步总结，我认为该病属于中医春温病伏湿之证，病机以湿热蕴毒，阻遏中上二焦，并易耗气挟瘀，甚则内闭喘脱为特点。非典中医治疗方案：
（一）早期 多在发病后1～5天左右，病机以湿热遏阻，卫气同病为特点。治疗上强调宣透清化。常见证型有湿遏肺卫、表寒里热挟湿2型。
1.湿热遏阻肺卫证：症见发热，微恶寒，身重疼痛，乏力，口干饮水不多，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，大便溏泄，舌淡红，苔薄白腻，脉浮略数。
治法：宣化湿热，透邪外达。
方选：三仁汤合升降散加减。
药用：杏仁12g、滑石15g、通草6g、白蔻仁5g(打、后煎)、竹叶10g、厚朴6g、生苡米20g、法半夏10g、白僵蚕6g、片姜黄9g、蝉衣6g、苍术6g、青蒿10g(后下)、黄芩10g。
湿重热不明显，亦可选用藿朴夏苓汤加减化裁。
2.表寒里热挟湿证：症见发热明显，恶寒，甚则寒战壮热，伴有头痛，关节痛，咽干或咽痛，口干饮水不多，干咳少痰，舌偏红，苔薄黄微腻，脉浮数。
治则：辛凉解表，宣肺化湿。
方选：麻杏甘石汤合升降散加减。
药用：炙麻黄6g、生石膏30g(先煎)、炒杏仁10g、炙甘草6g、白僵蚕10g、片姜黄9g、蝉衣6g、薄荷6g(后下)、连翘15g、银花15g、黄芩10g、芦根15g、生苡仁20g。
（二）中期 多在发病后3～10天左右，病机以湿热蕴毒、邪伏膜原、邪阻少阳为特点。治疗上强调清化湿热、宣畅气机。
1.湿热蕴毒：症见发热、午后尤甚，汗出不畅，胸闷脘痞，口干饮水不多，干咳或呛咳，或伴有咽痛，口苦或口中粘腻，苔黄腻，脉滑数。
治则：清热化湿解毒。
方选：甘露消毒丹加减。
药用：生石膏30g(先煎)、炒杏仁10g、茵陈15g、虎杖15g、白蔻6g(打、后煎)、滑石20g、法夏10g、僵蚕10g、蝉衣6g、苍术6g、姜黄10g、石菖蒲10g、柴胡12g、黄芩10g。
2.邪伏膜原：症见发热、恶寒，或有寒热往来，伴有身痛，呕逆，口干苦，纳差，或伴呛咳、气促，舌苔白浊腻或如积粉，脉弦滑数。
治则：疏达透达膜原湿浊。
方选：达原饮加减。
药用：厚朴6～9g、知母10g、草果1～3g(后下)、黄芩12g、柴胡15g、法半夏10g、杏仁10g、生薏仁30g、滑石20g。
3.邪阻少阳：症见发热，呛咳，痰粘不出，汗出，胸闷，心烦，口干口苦不欲饮，呕恶，纳呆便溏，疲乏倦怠，舌苔白微黄或黄腻，脉滑数。
治则：清泄少阳，分消湿热。
方选：蒿芩清胆汤加减。
药用：青蒿10g(后下)、竹茹10g、法半夏10g、赤茯苓15g、黄芩10g、炒杏仁10g、陈皮6g、生苡米30g、滑石20g、青黛6g(包煎)、苍术6g、郁金10g。
（三）极期(高峰期) 本期多在发病后7～14天左右，临床的突出表现为气促喘憋明显，或伴有紫绀，病机以湿热毒盛，耗气伤阴，瘀血内阻为主要特点，少数可表现为邪入营血，气竭喘脱；治疗在祛邪的同时必须重视扶正，可选用白虎加人参汤、清营汤、犀角汤等加用活血化瘀之品，并静脉使用参附针、参麦针、丹参针等。
1.热入营分，耗气伤阴：症见身热夜甚，喘促烦躁，甚则不能活动，呛咳或有咯血，口干，气短乏力，汗出，舌红绛，苔薄，脉细数。
治则：清营解毒，益气养阴。
方选：清营汤合生脉散加减。
药用：水牛角30g、生地15g、玄参15g、银花15g、西洋参5g(另炖服)、麦冬10g、山萸肉15g。并可静点参麦针以益气养阴。
2.邪盛正虚，内闭外脱：症见发热不明显，喘促明显，倦卧于床，不能活动，不能言语，脉细浅数，无力，面色紫绀；或汗出如雨，四肢厥逆，脉微欲绝。
治则：益气固脱，或兼以辛凉开窍。
药用：大剂量静点参麦针或是参附针，并用参附汤或生脉散(汤)送服安宫牛黄丸或紫雪丹。
（四）恢复期 多在发病后10～14天以后，病机以正虚邪恋，易挟湿挟瘀为主要特点。主要证候有气阴两伤，气虚挟湿挟瘀。治疗强调扶正透邪，并重视化湿、活血。
1.气阴两伤证：症见热退，心烦，口干，汗出，乏力，气短，纳差，舌淡红，质嫩，苔少或苔薄少津，脉细或细略数。
治则：益气养阴。
方选：参麦散或沙参麦冬汤加减化裁。
药用：太子参15g、沙参10g、麦冬10g、白扁豆12g、炙甘草3g、山药10g、玉竹10g,法半夏6g、芦根15g。
2.气虚挟湿挟瘀证：症见气短、疲乏，活动后略有气促，纳差，舌淡略暗，苔薄腻,脉细。
治则：益气化湿，活血通络。
方选：据虚实不同可分别选用李氏清暑益气汤、参苓白术散或血府逐瘀汤等加减化裁。
药用：太子参15～30g、生白术15g、云茯苓15g、扁豆10g、生薏仁30g、佩兰10g、郁金10g、法半夏10g、桃仁10g、丹参12g、当归10g、赤芍12g、忍冬藤30g。
四、典型医案
患者邓某某，女性，33岁，广东省三水籍，医务人员，因“发热伴恶寒2天”于2003年1月25日入院。
两天前自觉无明显诱因出现发热，入院当天自觉症状加重，测体温38℃，微恶寒，神疲乏力，稍口干，纳差，面红，无头痛，无流涕，无咳嗽、咯痰，无咽痛，无汗，无鼻塞流涕，睡眠一般，二便调。查体：T38℃；P68次/分；R20次/分；BP90/60mmHg，神志清，全身皮肤、黏膜无出血点、亦无黄染，咽无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，双肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，白细胞（WBC）5.0×１０9／Ｌ，中性粒细胞63.9 %；红细胞4.31×１０12／Ｌ，血红蛋白131g/L，血小板95×１０9／Ｌ，行胸片检查示：右下肺少许模糊阴影。
诊见：发热，微恶寒，干咳，无痰，动则心慌气短，头痛，微感胸痛，口干口苦，纳差，神疲乏力，舌淡红，苔薄白，脉濡细。
西医诊断：右下肺炎(非典)。
中医诊断：春温伏湿。
治则：清凉解毒，透热达邪。
处方：青蒿15g(后下)、黄芩15g、柴胡12g、大青叶20g、板蓝根30g、法夏12g、枳壳10g、浙贝12g、紫苑12g、天竺黄12g、杏仁10g、炙甘草6g，每日1剂，水煎服，配合清开灵静滴加强清热，西药则投以泰能、稳可信。
2诊：1月27日，仍发热，热势上升，以夜间及午后为甚，T38.6℃，肢体困倦，纳食减少，舌脉未变，二便通畅；化验：白细胞2.9×１０9／L，中性粒细胞57.7 %；血小板90×１０9／L；胸片与24日比较右下肺感染病灶明显扩大，大片灶；为湿热蕴毒，阻遏中上二焦之表现，治宜清热解毒达邪，解表宣肺化湿。处方：炙麻黄8g、杏仁10g、石膏20g（先煎）、甘草10g、柴胡10g、黄芩10g、半夏10g、竹茹10g、白茅根15g、前胡15g、桑枝10g、苡仁20g、滑石18g、藿香6g、佩兰6g。
3诊：1月28日，热势仍未遏止，反有上升之势，T39.2℃，症状未减，疲倦加重，双肺呼吸音粗，肺底闻及少许湿罗音，舌淡红，苔薄白，脉濡细。化验：白细胞2.5×１０9／L，中性粒细胞50.96%；血小板67×１０9／L。邓老意见：湿热蕴毒，毒势盛，并易耗气挟瘀，毒瘀互结，且变证多端，有入营之势，治宜加重清热凉血解毒，化瘀软坚散结，少佐益气之品。原方继续服用，加服安宫牛黄丸，并加用仙方活命饮，西洋参10g另炖服。方药如下：金银花30g、浙贝15g、赤芍15g、白芷12g、陈皮3g、升麻6g、防风12g、当归6g、虎杖20g、皂角刺12g、穿山甲12g（先煎）、乳香6g、没药6g、连翘18g、五爪龙15g。根据西医观点，此时属于炎症渗出期，需要注意肺纤维化的问题，而运用仙方活命饮以化瘀软坚散结，甚为合拍。西药则停用泰能、稳可信，改用可乐必妥、复达欣。至1月30日，应用可乐必妥后出现头晕，故停用所有抗菌素，停用后头晕等症状大减，体温降至37.5℃。
4诊：1月31日，体温降至正常，但神疲，乏力，头晕，偶有咳嗽，白粘痰，无口干，舌淡，苔薄白腻，脉濡细，白细胞2.3×１０9／L，中性粒细胞50.2 %；红细胞：3.12×１０12／L，血红蛋白97g/L，血小板90×１０9／L，胸片：病灶增多，密影；热势已退，胸片虽病灶增多，强弩之末也，未足为虑，此乃正虚邪恋，治当清热养阴，扶正透邪，此时舌苔呈现白腻，为伏湿外达之象，治疗上并重视化湿、活血。处方：炙麻黄8g、杏仁10g、甘草10g、黄芩10g、半夏10g、竹茹10g、白茅根15g、桑枝10g、苡仁20g、太子参20g、五味子20g、麦冬15g、藿香6g、佩兰6g，仍加服仙方活命饮，并加大补气而性温和之五爪龙至30g；热势既退，停用清开灵，改以参麦针益气生津。
5诊：2月4日， 已无发热，乏力，偶咳嗽，未闻及干湿罗音，舌淡，苔厚微腻，脉濡细。胸片示：有所吸收；白细胞2.4×１０9／L，中性粒细胞47.8 %；红细胞3.62×１０12／L，血红蛋白；131g/L，血小板：191×１０9／L；病势渐衰，但湿性缠绵，如油入面，且易伤气，又易挟瘀为患，治宜清热利湿，益气活血。处方：杏仁12g、甘草6g、青皮6g、桃仁12g、当归6g、苍术9g、五爪龙30g、太子参20g、橘红6g、升麻10g、白术10g、神曲12g、麦冬10g。加服：太子参15g、土茯苓30g、茯苓12g、枳壳6g、陈皮3g、威灵仙20g、杏仁10g、苡仁30g、苍术9g、大枣3个。
6诊：2月8日，自觉身轻体爽，舌苔腻转淡，脉细；白细胞6.5×１０9／L，中性粒细胞46.2 %；红细胞3.62×１０12／L，血红蛋白131g/L，血小板161×１０9／L。
2月12日胸片示：右肺炎症全部吸收。守方略有加减，治愈出院。
总结：该病案有以下发病和病机特点：（1）起病有接触同类病患者的病史，感受戾气，具有传染性，初期即有肢体酸痛等湿重的表现，为伏湿所致，较之普通的风温不同，故诊断为春温伏湿。（2）起病后进展较快，2天右下肺即出现大片阴影，毒力强，出现白细胞、血小板下降表现。（3）患者神疲乏力、发热加重，为毒盛伤正的表现；患者初期之所以感邪受传染发病，是因为先有正气不足，邪乃干之，感受毒邪之后，热、毒、湿使正气更损，内因外因共同导致的结果，此外，患者神倦较重，与抗生素的使用，同样损人正气。根据上述病机，治疗应注重祛邪，所以初期透邪，给以清热解毒达邪，解表宣肺化湿之药。结合伏湿特点，自始至终应注意利湿渗湿使邪有去路。后期注重增强正气，益气养阴，因势利导，扶正驱邪。
本病有戾气、湿、瘀、毒、虚兼挟，故需随证治之。在治疗时注意“三早”，即早期应用安宫牛黄丸，可防邪毒内陷心包，阻止传变；早期应用人参扶助正气，及时停用抗菌素；早期应用活血软坚散结，防止肺纤维化，防止病灶扩散，以及加快病灶吸收。本病的治疗效果满意，其一，发热至退热仅用6天，比同类病患者退热快，此外如自1月27日T38.6℃时开始计算，至1月30日体温已降至37.5℃，历时仅4天；其二，症状改善快，整体调理后，较之同类病人，纳食始终正常，大便通畅，胃气未受影响；其三，多数病例最终会演变为双肺炎症，而本例未蔓延至双肺，且较低的白细胞、血小板迅速恢复正常，肺部病灶吸收快，应归功于扶正祛毒之法。
(作者邓铁涛为广州中医药大学著名教授，本文由邱仕君、邹旭协助整理)
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发表于 2020-1-19 17:07:33
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