邓铁涛：冠心病治疗要注重益气除痰

虚心

冠心病的证候分型如下

　　1．心阳虚（兼痰或瘀）：胸闷，心痛，心悸，气虚，面色苍白或黯滞少华，畏寒，肢冷，睡眠不宁，自汗，小便清长，大便稀薄，舌质胖嫩，苔白润，脉虚或缓滑或结代，甚则四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝。
　　2．心阴虚（兼痰或瘀）：心悸，心痛憋气或夜间较显著，口干，耳鸣，眩晕，夜睡不宁，盗汗，夜尿多，腰酸腿软，舌质嫩红，苔薄白或无苔，脉细数而促，或细涩而结。
　　3．阴阳两虚（兼痰或瘀）：既有心阴虚证，又有心阳虚证，同时兼痰或瘀。
　　4．痰瘀舌脉辨证：舌苔厚浊或腻，脉弦滑或兼结代者为痰阻；舌有瘀斑或全舌紫红而润，少苔，脉涩或促、结、代者为瘀闭；若两者合并则为痰瘀闭阻。此证可并见于上述三型，不论因痰因瘀，心绞痛都较明显严重，或痛有定处，一般瘀的疼痛比痰的疼痛为甚。
　　以上辨证分型，是在临床观察的基础上于1977年修订的。
　　近年来，我院冠心病研究小组对100例冠心病应用“冠心片”的疗效观察统计：心阳虚型，有效15例，无效1例；心阴虚型，有效2例；心阴阳两虚型，有效6例；痰瘀闭阻型，有效28例，无效1例；阳虚兼痰瘀闭阻型，有效30例，无效3例；阴虚兼痰瘀闭阻型，有效8例，无效1例；阴阳两虚兼痰瘀闭阻型，有效5例。上述分型统计是根据前述的病机进一步把虚与实合并起来拟订的。至于心肌梗塞，则以标证为主要矛盾，即痰瘀闭阻阳虚型、痰瘀闭阻阴虚型、痰瘀闭阻阴阳两虚型，一般以治标为主，以攻瘀为重点，随证变通施治。 论  治
　　一、益气除痰以通心阳：用温胆汤加党参，或加白术。《备急千金要方》中的温胆汤原方剂量生姜最重，后人多去而不用，我们亦去之，加党参以补气。温胆汤加党参似对血管硬化有对抗作用，曾治一脑血管硬化眩晕不能工作的病人，坚持用本方治疗1年多，结果病人能骑自行车上班。此方对心血管硬化亦有作用。中医心脑并提，温胆汤能治失眠可以为证。
　　二、益气养心阴：用生脉散。原方未注明用量。但考《脾胃论》各证中，凡用此方人参的用量都大于麦冬、五味子，所以本方虽为生脉养阴而设，但亦具益气作用。
　　三、祛瘀活血：用豨莶草与三七，或丹参与失笑散。
　　四、治血压高：用草决明、代赭石、钩藤、牛膝等，气虚甚则重用黄芪。
　　五、治血脂高：用山楂、布渣叶、草决明、首乌，或选用其他除痰之药。
　　在正确辨证的基础上，治法宜灵活多变，如调和五脏即可治心，此五脏互为相使，隔一隔二之治法，为中医之优良传统。故辨证分型，只得其大纲，由于个体之差异及兼夹之不同，临证时应仔细地辨证论治。
　　体  会
　　近20多年来，文献报道的治疗冠心病的治法方药不少。根据标实本虚的原则，概括起来不外治标与治本，有以治标为主，有以治本为主，有标本结合的，有以标本缓急论治的，治疗有以通瘀为主，有以祛痰为主，治本有调补肾阴肾阳为主，有温阳益气、补心之阴阳、养阴清心、平肝熄风等等不一。用方有栝蒌薤白汤加味、血府逐瘀汤加味、金匮肾气丸、六味地黄丸、炙甘草汤、人参汤、桂枝人参汤、六君子汤、平胃散、归脾汤、天王补心丹等等。至于以活血、祛痰、补虚等原则自拟的方剂更层出不穷。
　　五脏中每一脏都有其特点，心有阴阳，但心主火，是阳中之阳，故阳气是其主要方面，所以《金匮》论胸痹，认为阳气虚于上，痰湿等阴邪乘虚干扰而成病，主张用栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、薏苡附子散，另加心中痞、诸逆心悬痛之桂枝生姜枳实汤共8方，对于冠心病都有其适应证，我觉得本病是标实本虚之证，治标可以恢复胸中之阳气，但不宜久服，故标本同治比较好。李东垣说：“相火为元气之贼”“壮火食气”，所以桂枝、附子不宜长服。笔者选用温胆汤以治标，党参益气以固本，必要时加入麦冬，这样的配方，便可以长服多服，似优于仲景诸方。70年代才总结出根据上述4种分型的治疗方法，发表于《中华内科杂志》1977年第1期。1977年至今又经历了8年，在临床实践中再次证明益气、温心阳、除痰或益气、养心阴、除痰是治疗冠心病的大法，兼瘀者稍加三七末或丹参之属即可。至于舌脉瘀证甚者，以川芎、丹参、红花、桃仁之属治之，亦宜与补气或养阴之药同用。总之在治疗上我比较重视益气除痰。（1985年7月）　　本文摘自《邓铁涛医学文集》，中国医药科技出版社出版，作者：邓铁涛。