脉诊的定性、定位、定量、定势

剑神一笑

导读：脉诊，首先用于疾病的诊断。脉诊乃四诊之一，是诊断疾病、判断疾病转归及预后的重要依据，历来为医家所重视。

或问，自古以来，四诊依其诊断价值来排列，当依次为望、闻、问、切，而笔者认为脉诊起着决定性作用，岂不有违古训？不可否认，确与传统观点有差别。

笔者认为，望闻问切是四诊在诊断过程中运用的顺序，而不是重要性的先后排列。

医者看病，总是先望病人之神色形态，阅其气息音声，问其所苦，再诊其脉，以明确诊断。若论四诊的重要性，当以切诊为先。因为切诊对一个完整诊断的四个要素的判断，都起着重要作用。

中医的一个完整诊断，要有四个要素：一是病性，二是病位，三是程度，四是病势。

这四个要素可概括为“四定”，即定性、定位、定量、定势。

如患者喘息，性质为热，病位在肺，热势较重，诊断就是“肺热壅盛”。

而病势如何体现呢？

热盛可伤津耗气，热盛可内传心包，可下传阳明，可烁液成痰等，要据脉明其病势，截断扭转，先安未受邪之地，防其传变。

具备这四个要素，才算是个完整的诊断，但还未必是个正确诊断。因诊断正确与否，还要以临床实践来检验，主观与客观相符，取得了预期疗效，才能说这个诊断是正确或基本正确的。

若越治越坏，主客观不符，虽然诊断是完整的，但未必是正确的。在明确诊断的这四个要素中，脉诊一般起着重要的，甚至是决定性的作用。

01定性

关于疾病性质的判断，主要依据脉来判断，这在我国古代经典医籍中有很多记载。

《伤寒论》140条：“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。”

突出以脉为据。

《金匮》肺痿病篇：“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”

《金匮》疟病篇：“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。”

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里。”

类似的记载，在经典医籍及历代文献中比比皆是，不胜枚举。

据笔者50余年临床实践，对此有深切的体会，而且对脉诊也愈来愈倚重。

疾病的性质，无非是寒热虚实，都可以在脉象上得到反映。反过来，可根据脉象以判断疾病的寒热虚实。

就一般规律而育，证实脉实，证虚脉虚，热则脉数，寒则脉迟，这就是对疾病性质的判断。

尤其对一些危重、复杂的病人，或症状很少，缺少足够辨证依据的病人，或症状特多，令人无从着手的病人，都要依据脉诊来判断。

02定位

关于病位的判断，也主要依据脉象，并结合经络脏腑的症状来判断。

如寸部脉象有改变，又出现心经的症状，则可判断病位在心；若出现肺经的症状，则可判断病位在肺。余皆仿此类推。

但有些病人，症状在上而病位在下，或症状在下而病位在上，这就更须依赖脉诊进行判断。

如一人后头痛四日，别无他症。随诊的实习学生以为外感，予辛凉解表剂。余诊其脉尺浮，此为相火旺，淫于膀胱经，沿经上灼而后头痛，用知柏地黄丸而愈。

对于脉诊的脏腑分布，小议如下：

一种说法是，浮取以候心肺，中以候脾胃，沉以候肝肾，这种说法，临床不适用。

难道心肺的病变都在浮候，而不见于中候、沉候吗？肝肾的病变都在沉候，而不见于浮候、中候吗？

如病人喘而寸脉沉数，当知肺中蕴热，迫肺上逆而作喘。此证非于脉之浮候察得，而是于沉候诊知，何以言心肺之疾独于浮候诊之？

还有一种说法，以寸尺内外分候脏腑。寸口乃区区之地，细如麦杆，再过细地分为内外上下，难于掌握，且近于玄虚，临床也不这样用。

比较一致的意见，是以左右脉按寸关尺分布。左脉寸关尺分别为心、肝、肾；右脉寸关尺分别为肺、脾、命；心包在左寸；两尺有的认为都属肾。

关于腑的分配，胆在左关，胃在右关，膀胱在尺，诸家意见比较一致。大小肠的分布，分歧就比较大，约有三种意见，各执己见，令学者莫衷一是。

脏腑的分部，不宜过于机械刻板，不仅玄虚，也不适用。

笔者判断脏腑病位，根据寸候上焦病变，包括心、肺、心包及胸、颈、头部；关候中焦病变，包括脾、胃、肝、胆、上腹；尺以候下焦病变，包括肾、膀胱、大小肠、女子胞及下腹、腰、膝、足等。

至于判断属何脏何腑的病变，要结合该脏腑及其经络所表现的症状，综合分析判断。

如寸数，症状咳嗽，寸数为上焦有热，上焦之热究竟在心、在肺、在胸、在头，尚不能单凭脉以断；察知病人咳嗽，咳嗽乃肺的症状，结合寸数，可断为肺热。

若同为寸数，出现心烦不寐的症状，则可断为心经有热。

考之于《脉经》，即以寸关尺分主三焦，而没有机械地将寸关尺与脏腑硬行搭配。

《脉经》分别三关境界脉候所主曰：“寸主射（《增韵》：‘指物而取曰射。’‘射’引申为‘候’）上焦，出头及皮毛竟手（此句《备急千金要方》作‘头及皮毛竟手上部’。竟，作‘终’解）。关主射中焦，腹及胃。尺主射下焦，少腹至足。”

这种定位的方法，简单、实用、确切，没有故弄玄虚或呆板、繁琐的弊端。

03定量

关于疾病轻重程度，这是个既模糊又确切的概念。说它模糊，是因为难以量化；说它确切，是指医者必须明确病情的轻重，以利处方用药。

如肺热用石膏，究竟是用50g，还是10g，不明确病情的轻重，无法确定适当的药物及用量。

病重药轻不成，病轻药重也不成。疾病的轻重程度，也可以从脉上来判断。如脉数有热，越数实有力，热就越重，而数轻则热轻。

04定势

关于病势的判断，主要依据脉诊判断。

所谓病势，即疾病发展变化的趋势，这种趋势，无非是三种情况：一是逐渐好转；二是邪正相持；三是恶化，病情加重、传变，直至死亡。

疾病不是静止的，有着性质、病位、程度的不断变化，这些变化，决定着疾病的转归和预后。

首先，在疾病过程中，病因是不断变化的。

例如，外感病中，开始因感受寒邪，寒邪蕴久化热，热邪又可伤阴化燥，由寒到热、到燥的改变，是由于病因的改变，病的性质亦随之而变。

这些改变，主要依据脉象的变化来判断。脉紧为寒，待寒邪化热，脉则转变为浮洪数，待伤阴化燥，脉又转为细数。