医案学习丨从麻黄验案四则悟用药思维

一诚

张仲景为善用麻黄的大师，创立麻黄一系列名方，后世屡用皆效。历代医家又创一些新方，如双解散、定喘汤、阳和汤等，皆为可靠效方。兹举应用麻黄剂治疗验案四则如下，供临床参考。

案1：支气管肺炎

包某，男，3岁，1964年2月29日初诊。发热咳嗽气喘一天。检查：两肺布满水泡音。胸透：两肺纹理粗重模糊，并有小型斑点状浸润性阴影，两肺下部有轻度肺气肿。血白细胞总数14100/立方毫米，中性84%，淋巴16%。起病即邀余诊治，用麻杏石甘汤加桔梗、前胡、豆豉、葱白。服2剂未效，患儿仍髙热，体温39.6℃，咳喘气促，目如脱状，腹满膈扇，喉间痰声漉漉，鼻翼扇动，头汗出，时有烦躁，欲饮而不多，咳甚作呕，时吐涎沫，舌尖边红，苔白微腻，脉浮弦数。

乃请先师蒲辅周诊，认为肺气郁闭，热饮内蕴，治宜辛凉开泄，必佐化饮，用越婢加半夏汤化裁。处方：麻黄5克，生石膏15克，甘草4克，法半夏6克，前胡4.5克，炒苏子4.5克，茯苓6克，生姜3片，大枣3枚。2剂。

药后热退，痰少，咳喘基本已平，续予调理肺胃、清气化痰而愈。

体会：先师（蒲辅周)告余曰：“医者，寒饮易晓，治饮宜温，主以苓桂术甘汤；外寒内饮，则用小青龙汤；热饮难知，患者热象既重，又兼夹饮，证属热重于饮，宜用越婢加半夏汤；若饮重于热，则当选用小青龙加石膏汤。”越婢加半夏汤与麻杏石甘汤君臣药虽同，皆用麻黄、生石膏，发泄透达肺之邪火，但其佐使药有异，因而作用有别。越婢加半夏汤有透发邪火，兼蠲饮之长。若热饮咳喘，目如脱状，主以越婢加半夏汤，其效甚速。因饮蕴于肺，邪有依附，邪火难清，麻杏石甘汤则无祛饮之功，故难取效。若病延日久，热灼其饮，更为胶结难解。可见运用麻黄剂必须从君臣佐使药全面考虑，方可提髙疗效。

案2：支气管肺炎、咽炎

赵某，男，5岁，1980年3月15日初诊。咽痛音哑、咳嗽加重而喘，已有3天，前医用银翘散加减未能控制。检査：体温39℃，咽部充血，扁桃体I?II°，两肺呼吸音粗糙，有细小水泡音，血白细胞总数15000/立方毫米，中性81%，淋巴19%，胸透结果符合“支气管肺炎”。头痛汗出不畅，手凉，大便2日未行，舌红，苔薄黄腻少津，脉浮滑数。肺与大肠相表里，腑气宜通，拟宣肺透邪，散风泄热。

处方：麻黄4.5克，杏仁6克，僵蚕6克，酒大黄3克，姜黄3克，豆豉6克，葱白3寸。2剂。

药后当夜得畅汗，大便亦通，喘咳、咽痛随之大减，体温逐渐恢复正常，续予调理肺胃而愈。

体会：本例起病音哑咽痛，继则喘咳，大便秘结，为风温上受，肺热炽盛，表气尚郁，腑气不通，采用表里双解，上下分消之法，治用麻杏石甘汤合升降散、葱豉汤，透邪清热，方中麻黄与酒军同用，麻黄透发肺邪，可复肃降之能而利于通腑；大黄通腑泄邪，疏通里气而表郁易散。若无里热内结便秘，误用大黄，则有引邪内陷之虑。

案3：间质性肺炎

郑某，女，33岁，1986年5月5日初诊。患者于4月18日始发烧，体温在39°C左右，伴咳嗽，胸疼。第7天在某院诊为“间质性肺炎”而住院，经用大剂清热解毒之品，并静脉滴注红霉素、肌注庆大霉素7天后，体温波动在37.5?38℃，咳嗽，胸疼依然，纳减。继用大剂养阴清热法，如生地、麦冬、玄参重用至40/50克，发热不减，于是自动出院前来诊治。

患者每日体温38°C左右，发热以下午为甚，依然咳嗽，胸憋，气短，有少量白粘痰，胸背作疼，髙热时关节亦痛，汗出不畅，烦热口干而饮少，手足心热，神疲乏力，纳呆食少，毎日只能进食一两左右，形瘦面黄，大便数曰一行，尿遗，舌质略红，苔薄白微黄，脉细弦而数。证属邪郁未达，气阴已伤。治宜宜肺透邪，兼顾气阴。

处方：麻黄8克，杏仁10克，苡仁15克，芦根15克，冬瓜仁12克，竹叶12克，生石奄20克，沙参12克，胆南星5克，麦冬12克，半夏10克，甘草6克。3剂。

药后胸憋、胸疼消失，周身有微汗，食欲曰增，日可进食6?7两，低热减退，继用竹叶石膏汤加白薇、连翘3剂调治而愈。

体会：本案由外邪郁肺，失于宣透，先有冰伏凉遏之弊，继又误补闭门留寇，而致郁热数十日不能透达。病已47天，患者尚有发热咳嗽、胸憋、气短、汗出不畅等肺气失宣之症，若不用麻黄则难于透达肺邪，故用麻杏苡甘汤透达；因外邪郁而化热，痰热蕴肺，有胸背作痛、白粘胶痰等症，故复取千金苇茎汤以清化痰热，病久气阴必伤，故合用竹叶石膏汤以兼顾气阴，取用复方终获满意之效。

案4：慢性气炎、肺心病

刘某，男，59岁，1980年11月1日初诊。咳喘20余年，逐年加重，诊断为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病”。近曰气候转冷以来，咳喘倚息不得平卧，张口抬肩，胸闷短气，心悸，咳吐泡沫白痰，不易咳出，小便不利，下肢浮肿，动则喘促，短气不足以息，有时关节疼痛，近一月小腿后侧起结节，皮色不变，纳少乏味，大便时干时溏，舌暗苔薄白，脉右寸滑、余脉沉细弱。此乃因病致虚，肺损及肾，虚则难以适应时令之变，更易感受外邪，故治宜温肾纳气，兼以故寒定喘，方用阳和汤加厚朴、杏仁。处方：熟地20克，炙麻黄6克，白芥子6克，鹿角（镑）12克，肉桂2克，炮姜3克，炙甘草5克，杏仁9克，厚朴6克，远志5克，茯苓9克。

药进12剂，喘咳缓解，痰已很少，夜能平卧数小时，精神大为好转，食纳增加，下肢浮肿减轻，大便偏溏，日2?3次，舌质略暗无苔，脉沉细弱，用原方加白术培土生金，续服7剂后，动则气喘明显再减，小便增多，下肢浮肿基本消失，小腿结节亦消散。停药观察一年，咳喘未再大发，身体比前几年为好。

体会：慢性气管炎、肺气肿、肺心病每因外感寒邪等而加重，其本在肾，而其标在肺，当标本兼顾。此例本属肾不纳气之喘，然正气虚易感外邪，受寒加重，采用阳和汤加厚朴、杏仁取得较好疗效。若畏用麻黄之剂，忽略熟地伍麻黄，补肾透邪；白芥子与麻黄同用涤痰化饮，则难以取效。

作者：薛伯寿