抓主证！你敢说自己已经学会抓主证了？

一诚

《伤寒论》的内容，多能理论联系实际，理法方药兼备，形成辨证论治的体系。使人越读越有味，越用越想用，成为后世医学的规范。它对发展中医学，指导临床实践，作出了巨大的贡献。

《伤寒论》实载113方(佚1方)。其方结构比较严谨，药味精炼，配伍有度，煎服得法。比起《内经》13方，有了新的发展，故被后世医家所推崇，获有“医方之祖”的称号。

辨证论治是中医必须遵循的准则。理法方药的统一，更是取得疗效的关键，所以，经方运用得当，往往效如桴鼓。

为了正确运用经方，现谈谈个人体会——使用经方的关键在于抓住主证，希望得到读者们的重视，以期对学习和使用《伤寒论》方有些裨益。

一、什么是主证，为什么要抓主证

《伤寒论》总结了六经辨证的规律，并于每一方证中又厘定了主证、兼证、变证和夹杂证的层次，为正确地运用辨证论治提供了先决条件。

临床辨证，要先抓主证。因为主证是纲，纲举而目张，兼证、变证、夹杂证等，也就迎刃而解。

什么是主证?主证是指决定全局而占主导地位的证候。

如以六经的提纲证而言，则有太阳病的脉浮、头项强痛而恶寒的主证；阳明之为病的胃家实的主证；少阳之为病的口苦、咽干、目眩的主证；太阴之为病的腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛的主证；少阴之为病的脉微细，但欲寐的主证；厥阴之为病的消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔的主证。

如以方证而言，则有以发热、汗出、恶风为主的桂枝汤主证；以恶寒无汗、身痛气喘为主的麻黄汤主证；以口苦喜呕、胁痛胸满、往来寒热为主的小柴胡汤主证；以烦渴、汗出、高热、脉大为主的白虎汤主证。

以不大便、腹满痛、潮热谵语为主的大承气汤主证；以吐利腹满、饮食不振、自利益甚为主的理中汤主证；以四肢厥冷、下利清谷、脉微细为主的四逆汤主证；以消渴、气上撞心、饥而不欲食、食则吐蛔为主的乌梅丸主证。

六经方证的主证，是辨证的关键，反映了疾病的基本规律，是最可靠的临床依据。

因此，我们对主证要一抓到底，抓而不放，才有实际应用的价值。只有先抓主证，才符合辨证的思维方法，才能进一步认清兼证和变证，分清辨证的层次，而使辨证的程序井然不紊。

二、抓主证，也要注意兼证

那么，什么是兼证?兼证必须在主证的前提下出现，它附于主证而存在，但又补充了主证证候的不足。凡在主证基础上而见新的证候的，就叫做兼证。举例而言，如桂枝汤的主证为发热、汗出、恶风。若兼见气喘，或者兼见项背强几几等，这便是桂枝汤的兼证。

兼证同主证的关系起到了互相为用、相得益彰的效果。但是必须指出，如果属于六经提纲证的主证，而出现另一经兼证的，则往往属于合病与并病的范围，就不能按兼证来看待。

如太阳病的提纲证，而又出现胸胁苦满的证候，则多为太阳与少阳并病。如果太阳病的脉浮身痛和阳明病的心烦、口渴同时出现，则叫“二阳合病”。为此，我们所说的兼证，并不是合病与并病，两者必须分开而不能相混。

兼证还有一个特点，就是它和主证有着千丝万缕的联系，是自然形成的证候，所以它离不开本经发病的范围。如桂枝汤兼证的喘和项背强几几，都和中风表不解有关。因此，它和合病、并病的实质不同。

为此，如果我们只知抓主证，而对兼证不顾，就不能做到随证应变，也不能随着兼证的出现，制订有效的治法。我认为主证和兼证是并行而不悖的关系，主证反映病之常，兼证则反映病之变。做到知常达变，方足以尽辨证之能事。

三、变证的形成及其临床意义

主证和兼证都随六经方证而出现。它们在病机上比较一致，分歧并不太大。其来龙去脉也较清楚，所以有规律可循。至于变证则不然，它不受六经为病范围所约束，而以独特地灵活多变的姿态出现，它包括了伤寒以外的许多杂病。

那么，什么是变证呢?变证是指太阳病或者少阳病，由于医生误治，使原有的主证已罢，而变生他证，不能以正证名之，就叫变证。

《伤寒论》约有三分之一的内容是论“变证”的。变证是被医生治坏的病。例如太阳病，在治疗上没有发汗，而误用了或吐、或下、或火的各种治法，由于治疗的差错，使原来的表证不复存在，而新的变证从此油然而生。变证在临床确有其事，对它的论述，也是十分必要的。

但我反复地思考，感到《伤寒论》记载的误治“变证”，有的(不是全部)是著者借用它来讲另一个病的，因而未必都实有其事。例如：《伤寒论》的63条至70条的内容(指赵本条文号码)，是围绕五脏病的虚实寒热加以辨证的，是属于著者精心安排的，不可能是临床误治的巧合。

所以，对误治的“变证”也要一分为二，真的也有，造作的也有，不能绝对化。如果我体会不差的话，那么，就应把误治的着眼点放在辨变证的上头，不必拘于误治的形式和过程。

如能这样去看，就跳出了误治的框框，自有海阔天空，鸟瞰全局之快，也就自然不再盯着汗、吐、下条文不放，做“守株待兔”那样的傻事了。

为此，对于变证，宜从辨证的前提出发，抓辨证的大方向，以达到在伤寒中论杂病的目的。

四、夹杂证形成的特点

什么是夹杂证呢?这必须从两种情况进行叙述，才能畅达其义。

1．疾病的发生发展比较复杂，往往涉及许多方面的因素，应当考虑很多的问题。伤寒也是如此，尤其是它与杂病的关系很密切。不知道这一点，就体会不了《伤寒论》辨证论治的地位。

所以，对疾病不能孤立地、片面地去认识。比如《伤寒论》的夹杂证，除小建中汤和炙甘草汤治夹虚证外，还有夹饮气的小青龙汤证，夹宿食的大承气汤证，夹里寒的桂枝人参汤证，夹上热而下寒的黄连汤证等等，不胜枚举。

2．疾病的发生、发展，由于人体的体质不同，如体质的强弱，脏腑的厚薄、性别的男女、年龄的老幼、居住的南北等等差异，决定了感邪虽一，发病则殊的现实。

所以，不能尽在外感上求原因，还必须从个体差异找根据，这就涉及夹杂证的实质问题。基于病有夹杂的特点，形成了新病与老病、标病与本病、表病与里病的交叉出现，使证情的变化比较复杂，在治疗上有其差异性。

概括而言，《伤寒论》除以六经辨证方法外，又应分主、兼、变、夹杂四种证候，这就使辨证有了层次，有了先后，提高了对辨证的认识。

五、小结

由以上论述可见，抓不住主证，则治疗无功，抓住了主证，则效如桴鼓。然抓主证亦非容易，往往要几经波折，才能抓住。

要做到抓主证，第一，要明伤寒之理，理明则能辨证论治，从而达到抓住主证的目的。第二，要熟读《伤寒论》原文，反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才能得心应手。

由此可见，“抓主证”是辨证的最高水平。我认为，抓住主证，治好了病，也就发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了经方使用，使人增长了才智，就能继承和发扬祖国医学遗产，为人类健康作出更大贡献。

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