疫情期间退烧体验（柴葛解肌汤）

一诚

    　2020年4月9日疫情期间北京气温骤降，午后我感觉稍有着凉。

　　4月10日晨起，突感乏力怕冷，后仍坚持至科室工作，测体温37.8，立即至发热门诊筛查，新冠核酸检测阴性，血常规示：白细胞14.62×109/L、中性粒细胞总数12.2×109/L、单核细胞总数1.23×109/L、中性粒细胞百分数83.4%、Hs-CRP 17.6mg/L。取头孢克肟分散片和退热药后返家休息。

　　4月11日晨起体温正常，9点后体温逐渐升高至37.8，随着体温升高出现头痛、项僵、心慌等症状。午后体温继续升高至38.6，服用退热药泰诺林2小时后体温才逐渐下降，维持4小时后体温再次升高。退热过程中大量汗出，湿透3身睡衣，且食欲极差，24小时只进食少量水果。感觉口服抗生素效果不佳，故当日傍晚至急诊点滴头孢曲松治疗。因发热难退，且呼吸道症状不明显，不能排除甲乙流可能，但因处于特殊原因，甲乙流在我院发热门诊暂停检验，故自行开立奥司他韦抗病毒药物口服。

　　4月12日继续静点抗生素、服用奥司他韦已3日，发热症状仍无改善，视频求助于史载祥老师。告知史老我每日上午体温逐渐升高至37.8，下午最高到38.6，服解热镇痛西药起效慢，维持时间短（2-4小时），旋即复热，发热时伴有恶心、怕冷，眉棱骨和项背部疼痛剧烈，欲用手敲头，风池穴附近跳痛明显，小腿肌肉酸痛似转筋。不服退热药则无汗，无咳嗽咳痰，无咽痛，无鼻塞流涕，口干欲饮，轻度口苦，偶有心慌，纳差不思饮食，大便正常日一行，小便黄，脉数细滑，舌淡，苔白厚腻，有齿痕。使用抗生素后肠鸣辘辘。

　　辨证为：外感风寒，郁而化热

　　史老嘱投柴葛解肌汤（舌苔薄黄，脉浮微洪）加味，并叮嘱停用所有抗生素及退热药物：

　　柴胡20g葛根20g黄芩15g羗活15g桔梗12g赤芍15g白芷12g生石膏120g（先煎）大枣15g生姜15g川芎15g法半夏12g灸甘草10g   2剂，水煎急服，热退即停服

　　服用史老上述方剂1剂半后体温即正常，36.8，未再复热。但头目昏沉，太阳穴和眉棱骨疼痛及颈项部疼痛呈持续性，难以忍受，偶有寒战、无汗干咳，时感乏力、心慌、气短，活动后心慌气短加重，大便偏稀，日1-2次，小便可。脉细滑，舌淡，白腻苔略退去，舌边尖有齿痕。

　　再从刚痉论治，更改方剂为葛根汤合选奇汤加减：

　　葛根30g麻黄6g桂枝10g炙甘草10g赤芍12g大枣15g生姜15g川芎30g防风10g黄芩15g羌活10g杏仁10g生薏米30g  3剂，水煎服，日一剂，分3次服

　　服用上方1剂后头痛减轻，改为右侧偏头痛，额部及颈部跳痛，持续半日可自行缓解，服用上方2剂后头痛改为傍晚出现，疼痛程度无变化，入夜后疼痛加重，持续2-3小时自行缓解，服用3剂后仅遗留额部轻度疼痛和颈背僵硬。食欲仍差，行走300米有乏力气短。

　　按语：

　　此次发热前我因诊疗工作劳累且有轻微受凉病史，次日即出现恶寒轻、发热重的表现，属于表寒未解，化热入里，故见恶寒，口苦咽干，时或恶心，发热休作有时，且每伴额角、眉棱骨疼痛，颈项强痛，肌肉酸痛，舌苔厚腻不欲饮食。此乃三阳合病，故选用柴葛解肌汤解表退热。在本草纲目中有载“葛，主治消渴、身大热、呕吐、诸弊，起阴气，解诸毒”，葛根为解肌退热良药，所谓“太阳经邪留而不去，传舍于输，则由皮肤而肌肉，非葛根清凉发散，不能泻阳明热气”。此时邪气已渐入里，仅用解表药不能透达，方中以柴胡配之，柴胡为“解肌要药”，且入少阳经，治半表半里之邪，疏畅气机使入里之邪自表分而解，又可助葛根外透郁热。葛根配石膏、黄芩，透泻在表邪热的同时清泻阳明、少阳里热。史老此处重用石膏，盖因此时阳明经受邪最重，清热的同时谨防邪气传经而入。羌活和白芷分别善走太阳经和阳明经，疏散风寒之邪的同时，治疗太阳经和阳明经头痛、目痛等。桔梗宣利肺气助柴胡疏泻外邪，白芍敛阴和营防疏泻太过，生姜大枣调和营卫，甘草为使调和诸药。

　　柴葛解肌汤为陶华所制,“以代葛根汤”，葛根汤主治恶寒、发热、无汗、头身疼痛、下利的太阳阳明合病，解肌升阳止泻，以治太阳为主，兼治阳明。而柴葛解肌汤专为解肌清热而制，因方中有少阳药柴胡，故后世医家认为该方可治疗三阳证同见之病。

　　另有《医学心悟》程国彭之柴葛解肌汤，但立法方药与陶华差别较大，方剂组成同样有柴胡、葛根、黄芩、甘草，但另配伍芍药、知母、生地、丹皮和贝母，主治内有郁热，发热头痛，不恶寒而口渴者，旨在解肌清热的同时凉血益阴利肺，该方以黄芩、知母和贝母清热，又各有偏重。此外尚有《片玉心书》、《医学传灯》和《医林绳墨大全》同名之柴葛解肌汤，均各有不同，但总不离柴胡、葛根、黄芩三药，追溯起源皆受小柴胡汤和葛根芩连汤启发。史载祥教授在上世纪60年代跟随朱良春大师学习时曾用小柴胡汤和葛根芩连汤治疗三阳合病，或少阳兼阳明热泻者，均多速愈。

　　热退之后，头项颈肩疼痛可为邪气留恋于太阳、阳明二经，经输不利，属阳邪风证，清阳郁遏，亦对应《金匮要略》刚痉范畴。

　　《金匮要略》载“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉”、“太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。刚痉其症即在太阳表证发热无汗恶寒的基础上见颈项强急，头摇口噤，肢体抽搐，甚则角弓反张等。我在热退之后，头目昏沉，头及颈项疼痛难忍症状明显，且仍有寒战无汗，并见气短、乏力、心慌，有热伤营血，风入经络之象，故以葛根汤配选奇汤解之以发汗解表，升津舒筋。选奇汤乃李东垣《兰室密藏》专治“眉痛不可忍”所创之方,由羌活、防风、黄芩、甘草组成，原治风热挟痰上壅。但此时我感受寒邪早已化热，应用风药羌活、防风祛风以升清阳，黄芩清泄郁热，甘草清热和中缓急。

　　自己此次生病，高热不退，血象及炎症指标甚高时先想到各种感染并首选抗生素及抗病毒药物治疗，均无效后史老一剂半药热退脉静，更使我猛醒，“柴葛并用，表里双清”，似与抗病毒细菌无关，但通过整体自我调节，“三阳并治”，邪退正安。当下之“新冠”治疗，也多异曲同工。中医之高妙与单一的“对抗性治疗”不可同日而语，从自身之教训深觉“守正传承”乃我辈之担当。

　　抗生素的滥用现象广泛存在，例如由于对抗生素起效时间的无知而频繁更换药物种类或过长服药，很多患者应用抗生素、抗病毒药物后出现饮食减少、精神不振、倦怠乏力、低热不退等症状，另有反复升级抗生素、更换种类仍不能控制病情，甚至引起抗生素相关腹泻、伪膜性肠炎，以致危及患者生命的情况。在许多感染疾病治疗过程中，抗生素的大量使用并没有使死亡率下降，因为在严重病例中，患者往往在感染后出行炎症的级联反应，出现全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunctionsyndrome, MODS）。然而中医治疗感染类疾病、传染病等，与西医理念完全不同，由此联想关于本次疫情对于新冠病毒的治疗也应发挥中医的理念及优势。(肖响整理)