陈瑞春论《伤寒论》脾胃治法的临床运用

一诚

《伤寒论》六经辨证，有关脾胃的治法，遍及全书。尤其是通过临床验证，更可以洞悉论中的调理脾胃大法，是其重要组成部分。本篇试以法名目，就临床运用脾胃治法，整理于后。
一、健胃和营
营卫之气出中焦，之所以能熏肤充身泽毛，必赖脾胃之气以滋生，故脾胃实为营卫之根本。论中有伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者；下利腹胀满，身疼痛者；吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。以上所述，既有下利脾胃失和的内因，又有身体疼痛不休的营卫不和之外候。所以，用桂枝汤内以调和脾胃，振奋中焦，外以调和营卫，使身体疼痛自止。证之临床，外有表邪不解，挟表下利(相当于胃肠型感冒，以及长夏季节的胃肠炎)，用桂枝汤加味常取显效。
如病者李某，男性，32岁。于当年盛夏，恣食，生冷，临晨顿觉腹痛形寒怕冷，继之肠鸣泄泻，大便稀溏，全身困倦疼胀，四肢清冷，肌肤凉润，脉缓而软，舌淡苔白而润。处方：桂枝、白芍各10g，炙甘草6g，川木香、神曲各10g，生姜3片，大枣3枚。
水煎温服，并嘱药后啜热粥一小碗。一剂后身暖如日浴，泻止大半，再剂其病如失，次日照常上班。由上可见，桂枝汤虽为调和营卫而设，实际是健运脾胃的良方。其中桂枝、生姜、甘草相伍，辛甘温以健胃；芍药、甘草、大枣相合，酸甘滋养以和脾。全方刚柔相济，使之阴阳表里，并行而不悖。应当指出，一般胃肠炎腹痛泄泻，属阴寒里湿兼表，习惯于用藿香正气散。若与桂枝汤比，前者长于祛脾胃之湿浊，如肌肤凉润，四肢清冷微汗者，尚嫌其辛而疏散太过。后者优于健胃和脾，是攻中有补之方，且调和营卫见长，故兼表下利的身痛肤凉，腹痛泄泻，服之均可取效。
二、建中补虚
一般地说，脾胃中州之虚，容易招致肝木横克。论中有“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”的先例。这里的“腹中急痛”是主症，为阴寒在里土虚木旺之征。临床上腹中急痛的部位，包含了胃脘和大腹疼痛，而尤以胃脘痛为多见，临证中所见的胃和十二指肠溃疡病的疼痛，常见阵发性的刺痛，或胃脘及腹中有挛急痛感，这就是“肝木之急，脾土之虚”的病机，故用小建中汤，建中以补虚。本方以桂枝汤倍芍药加饴糖，君药饴糖，以甘味为主，配桂枝、甘草，变桂枝汤的辛温而散而为甘温守中，佐芍药的苦酸，泻肝以缓急。全方以甘味为甚，寓有“脾欲缓，急食甘以缓之”的意思。所以，功在“治中焦，生营卫，行津液”，故名建中。
一工人，男，43岁。因胆囊炎3次手术，身体极其虚弱，人形消瘦，胃脘疼痛挛急，精神疲乏，面色苍白，呈慢性病容，食纳少，脉弦细而虚，钡餐证实：十二指肠壶腹部溃疡。处方小建中汤加味：
桂枝log，白芍20g，生黄芪15g，当归、法半夏各log，广木香、炙甘草各6g，生姜3片，大枣3枚，胶饴30g(冲服)
疼痛发作时，吞服金铃子散(川楝、延胡各log，研细末分2次冲服)，经上述治疗，共服30余剂，体重增加4kg，面色红润，精神好转，食量倍增，临床痊愈。
三、调和脾胃
脾胃同处中州，脾主湿，胃主燥，燥湿共济是其常，病则湿热并存。论中对脾胃同病的痞满，言之甚详。联系实践看，痞是痞塞不开，满是满闷不舒，是为自觉之症。其病性多属湿热并存，气机阻滞。病位在中焦，包括脾胃肝胆肠等脏器，病涉整个消化系统。凡胃、十二指肠溃疡、胃炎、肝炎、胆囊炎、慢性肠炎等疾患，皆可用调和脾胃法，从痞满证论治。其临床特征是：胃脘或大腹痞满，腹胀气滞，肠鸣泄泻，舌苔黄白而腻，脉弦软。因为本证是脾胃同病，湿热并存，所以舌苔黄白而腻，是一重要临床指征。
例如某教师，男，47岁。患慢性肠炎多年，饮食稍有不慎，则腹痛肠鸣，大便稀溏，口苦黏腻，舌苔黄白而腻，脉缓弦而软。用半夏泻心汤加味：
法半夏、川黄连、干姜各l0g，炙甘草6g，西党参15g，枯条芩、神曲、广木香各l0g。
服3剂后，大便成形，每日1次，继服20余剂，基本痊愈。后用参苓白术散全方，研细末每日早空腹冲服15g。追访3年，未复发。
又如唐某，女，50岁。经确诊为慢性胆囊炎。自觉症：胆囊区及右肩胛、胁间放射性疼痛，腹胀气滞，大便稀软，嗜油荤则大便溏泻，口苦舌黄腻，脉弦缓。拟用黄连汤加味：
川黄连、干姜、法半夏各10g，西党参15g，炙甘草、桂枝各6g，郁金10g，瓜萎壳20g。
服5剂后，大便成形，疼痛已失，惟口苦舌腻仍如前，继进上方7剂，诸症痊愈。
此外，调和肝胆脾胃寒热的乌梅丸，治疗慢性肠炎，表现为虚寒偏甚，久利久泄，本方优于泻心汤和黄连汤。
临床上所见的多发性口腔溃疡，症属脾虚胃热，用清胃泻火药罔效，甚至用生地、玄参之品，反增腹胀、胸痞等，用甘草泻心汤颇具卓效。
例如肖某，女性，47岁。经年口腔溃烂，食纳差，大便溏，舌淡红苔滑润，脉缓软。用甘草泻心汤3剂，病愈大半，继守原方5剂，竟获痊愈，随访2年，前症未复发。
四、和胃降逆
脾胃之虚，多停湿生痰。论中有“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除”的旋覆代赭汤证，指的是大邪已解，胃气虚弱，浊气不降，而出现心下痞硬，噫气不除，故以旋覆代赭汤补虚降逆。临床不经汗吐下，而素体胃气空虚，痰浊中阻，既有呃逆、吐酸(或痰涎)、嘈杂，又有脘痞腹胀，纳呆便溏，用本方补胃培土，降逆涤饮，亦可获效。
患者张某，男，54岁。素体脾胃虚弱，因恣食生冷不洁之物，突然呕吐清水，继之吐涎沫夹水，呃逆有声，胸胃痞塞，大便软，脉缓弦软，舌根浊腻，舌质淡而润。
处方：西党参20g，法半夏、广木香各10g，生姜5片，代赭石20g，炙甘草6g，大枣5枚。水煎温服，一剂呕吐、呃逆皆止，继服2剂，诸症悉愈。继以归芪六君子汤调理善后。
论中有脾虚气滞，用厚朴生姜半夏甘草人参汤的例证。凡脾虚气滞者，勿论是否发汗，用之可以取效，亦可合并旋覆代赭汤同用。
曾治一手术后腹胀满，呃逆嗳气频作，食之胀甚，纳少大便不畅，以上2方合用，共服40余剂告愈。现已10多年旧病未发，胃纳良好，形体健实。
五、健脾温阳
在正常生理状态，脾之所以不湿，是赖脾阳之运化。若脾阳不健运，势必停水，水液停留则贻祸无穷。水邪泛滥，上逆可致头目眩晕；停中可心下逆满，气上冲胸；趋下则水走肠间；溢于肌肤则肿；蓄于膀胱，则少腹满，小便不利。总之，水邪变幻不居，为害甚众。
论中水气病范围极广，病变繁杂，治水气的苓桂剂类方，以健脾温阳利水为主旨，加减化裁十分灵活。
如原文所谓“若吐下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”的茯苓桂枝白术甘草汤证，即是例证。就苓桂术甘汤而言，虽说是中焦停饮的代表方，其实中焦得以运转，三焦皆可通治，是临床上治水的要方。
如患者黄某；女，年45岁。确诊为风湿性心脏病。症见咳嗽气喘痰多，发则心悸，头眩，四肢清冷，食少便溏，小便短少，脉细沉弦，舌苔淡滑润，以苓桂术甘汤为基础，或加芪、附，或加姜、细、味，或合二陈汤合生脉散，如此调治，历时12年，迭进苓桂术甘汤140余剂，至今健在，尚能操持家务。
李某，男，50岁。经确诊为慢性肠炎，腹泻反复发作近两年，用汤药丸散虽可缓解，终未能效。症见腹痛隐隐，泄泻日三四次，甚则七八次，便下稀水，或软溏便，有时夹食物残渣，食纳少。询及其泄泻之前，肠鸣特甚，终日腹中雷鸣，如水走肠间，头眩心悸，脉沉弦，舌苔白滑。综观病史和现症，实属痰饮为患，泄泻是标，痰饮是本，故遵“温药和之”的治则，投以茯苓20g，白术15g，桂枝、炙甘草、广木香、神曲各10g。服5剂病有转机，肠鸣腹泻均减，继之陆续服30余剂，始痊愈。并辅以参苓白术散研末，每日早空服15g。一料计500g，服完为止。迄今三载，病未复发。
六、温脾理中
《伤寒论》的太阴病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛等症，其病机即《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”的意思。治宜温中培土以胜湿，理中汤为主方。但应提出，理中汤与平胃散，同属中焦寒湿内盛之剂，二者同中有异。前者属虚，后者属实。其辨证要点是：前者舌苔多白嫩而润；后者舌苔多白而厚腻。所以理中汤长于补虚，平胃散长于燥湿，应当明辨。
曾治一女性，20岁，因腹痛泄泻，诊为急性肠炎。症见腹痛绵绵，泄泻稀水，日四五次，食少纳呆，舌苔淡白，脉细而缓，用西党参15g，干姜10g，白术12g，炙甘草6g，广木香10g，2剂即痊愈。后半月又复发，腹痛泄泻，用前方4剂而已，近1年多未再发病。
七、和胃温肝
脾胃之虚，导致肝寒，肝寒犯胃，互为因果。论中有“食谷欲呕者，属阳明”和“干呕，吐涎沫”之说。曹颖甫说：“所以呕吐涎沫者，起于脾胃虚寒，脾虚则生湿，胃虚则为泛也。”临床上肝胃虚寒多同时并见，故论中有和胃温肝之法，并出吴茱萸汤一方，为肝胃虚寒之良方。
例如余某，女，46岁。胃脘疼痛多年，每发作吐清涎，胃中空虚，不欲食，且伴头眩晕，脉沉弦，舌白滑润。用吴茱萸10g，西党参15g，炙甘草5g，红枣5枚，生姜5片。服1剂痛止，又2剂其病如失，继以六君子汤巩固疗效。
这里应当指出，临床上用吴茱萸必须慎重，因其辛温特甚，用量不宜过大，且不宜久服。同样，用六君子汤之类温胃药，应视病情需要，如过量亦可造成胃酸缺乏之弊。
八、润脾泻胃
《伤寒论》中的“脾约证”，即是脾之津液不足，胃中蕴有燥热。其病机是胃强脾弱，故用麻子仁丸润脾泻胃。
本方用麻杏芍蜜以滋润脾津，以小承气汤泻胃中实热，是阳明的缓下法。若老年或久病津亏血燥，气虚不降，内无邪热的便秘，并非本方所宜。用后世增液汤，稍佐行气药即可达到通便的目的。
此外，论中尚有通腑泻胃的承气三方，清胃补虚的白虎加人参汤、竹叶石膏汤等，亦属于治理脾胃之法。但多用于急性热病。其治疗的重点侧重于胃，这里就略而不谈。
总之，《伤寒论》中的脾胃治法，概括为健胃和营，健中补虚，调和脾胃，和胃降逆，健脾温阳，温脾理中，和胃温肝，润脾泻胃八法，都为临床所常用。由此可知，《伤寒论》对于治理脾胃，既全面广泛，又具体细致，为后世脾胃学说奠定了良好的基础。
《名老中医学术经验整理与继承》
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