李可医案解析-面瘫误治坏病 （附刘渡舟医案）

一诚

解析：

此案例也是个中风案例，风邪，有突发的特性，发病迅速。所以患者发病时，会突然觉得眼跳、舌硬、说话漏风、左眼不能闭合、嘴右歪，这一系列症状皆是肝风内动的表现。为何会肝风内动，此案实则为阴津不足，不能濡养筋脉，而肝主筋，当肝阴不足则筋脉拘挛抽搐，即出现上述诸症。患者大渴引饮，这说明体内火旺，或者阴虚，或者火盛伤阴，所以患者饮水自救以灭火。患者服用牵正散类方剂20余剂，牵正散组成主要为白附子、白僵蚕、全蝎。这里说一下白附子，白附子并不是我们常说的那种附子，附子是乌头类植物的侧根，是温阳药，是大辛大热之药，而白附子却是一味化痰药，类似半夏的功效，有辛燥化痰去湿、止痉的作用。很多药店抓药的，对药了解不够，很容易将医生开的白附片误抓为白附子，白附片就是我们常用的附子，是温阳药，但是如果误抓为化痰祛湿的白附子，功效完全就变了。而且多数药店的抓药的都分不清白附片跟白附子，具体区分，大家可以百度图片多看看。这里再说一下白僵蚕这个药，这是一个典型的祛风药以及平肝熄风药。多用于肝风内动与外感风邪等病。白僵蚕是养的蚕得了一种僵化病而死亡的虫体。中医认为是健康的蚕感受了风邪所致，西医认为是一种病菌感染（其实也是空气传播，属风邪范畴）用白僵蚕这种感受风邪而病的虫药，治疗人体的风邪，用僵硬的虫子治疗人体的僵硬、麻木、偏瘫等病，实是古人的天人相应的大智慧，徐灵胎说：僵蚕感风而僵，凡风气之疾皆能治之，盖借其气以相感也。意思就是，借用僵蚕与风邪同气相求之力，引导诸治风之药直达病灶。言归正传，患者有肝风内动诸证，又有大渴引饮的热盛伤津之证，用白附子辛燥去湿而伤阴，用僵蚕防风等风药而伤津（中医认为风能盛湿，就像吹风机吹干水分一样的道理，用风药如防风、羌活、独活可以治疗风湿病、关节炎等症）。本为阴虚火旺，火动生风之证，反用耗液伤阴之药，所以渐渐导致一系列阴虚极的症状出现。这里再补充一下，全虫，也就是全蝎，也是一个平肝熄风药，可以治疗风湿痹痛，能祛风去湿，从而也一定程度上会损伤阴分。头眩，这是肝阴严重不足而肝风内动，所以平衡能力降低。或者也可以解释为阴虚津液亏损而头部失养，阴津不能上荣所致。心悸忡怔，这是阴虚而不能养心，心脏失养所致，很多心肌缺血的病人会有这种现象。身软神疲，这是浑身缺少阴津滋养所致。夜不成寐，阳入于阴则寐，睡眠是阳气潜伏入于阴分的一个过程，阴津耗损，阳气无所潜伏，水浅不能养龙，自然失眠。食不知味，这是脾阴亏损，各种脏腑机能下降所致。可见，用药错误，药虽无大毒，但伤阴耗液也会导致极为严重的后果。脉象涩而无力，涩脉为淤血，书上说如轻刀刮竹，就像用小刀轻轻的刮竹杆一样，是血液在血管中流通不畅的一种脉象，摸上去会感觉脉跳不像常人那么柔和舒缓，有滞涩感。这是因为血虚导致的血液流通不畅，涩脉跟芤脉都是失血的一种脉象，但是涩脉也代表淤血脉。脉无力，血虚不能充盈血管，自然脉弱无力。50动内止歇达7-8次，意思就是脉搏跳着跳着不跳了，中医叫这种脉象为结脉或者代脉，或者统称为结代脉，西医的心肌缺血也会出现这类脉象，这是血虚而心脏失养所致。舌红，主火旺。无苔而干，主阴虚。心动神摇，坐卧不安，这是心主神明的功能出现了问题，心血虚，心不藏神，且血属阴，心阴亏损，心阳妄动为虚火，热扰心神也会心绪不宁。夜尿特多，约十一二次，这是肝风内动而疏泄过盛，与之前服用过多辛燥、疏泄药有关，嘴眼歪斜也是内风更甚所致。诸多见证，患者为素体阴虚而引动肝风，内风动所以中风，这种体质跟其工作有密切关系，供销社采购员，劳倦内伤，日日奔波，三餐不定，耗损太过，导致身体阴亏。而医者又不详察，见病治病，套用成方，用了大量的风药跟化痰祛湿药，损伤身体阴津气血，导致出血血虚而心脏失养的“脉结代、心动悸”这是伤寒论中炙甘草汤的典型症状，主治阴血虚而心脏失养等症。重用生地黄250克、麦冬45克、阿胶30克，大滋真阴以救药误。桂枝45克通三焦，通经络，配合黄酒通血脉，促进血液循环，以助阴药行于脉中，且黄酒有助于阴药的运化。用火麻仁、生地黄润肠通便，因为阴虚火旺至此种程度，大肠定无充足的津液濡润，且火盛而灼伤大肠阴津，大便多数干燥不通，用火麻仁跟生地黄，有润肠通便之效，且生地黄苦寒柔润，又可去虚热，缓解症状。我们观察张仲景的方子，除了少数几个偏性比较大的以外（如白虎汤、四逆汤、三黄汤一类），多数寒热同调，中正平和，不过热也不过寒。比如此方，因为患者阴虚火旺，恐火盛而继续伤阴，所以用大量生地黄以去虚热，又恐生地黄过于寒凉，用温热的黄酒、桂枝，并多加生姜加以制约，我们要多学习这种思路，体会经方的妙处。二诊，三剂大补真阴的药下去，阴虚得以缓解，阳气得以潜伏入阴分，所以诸阳热火盛的症状减轻舌生薄白苔说明阴津恢复，不甚渴说明火消阴复，脉中阴血渐复所以结代现象缓解，心脏问题得以缓解。脉仍细涩无力，说明阴虚尚未根本改善，应该继续服药养阴。脐下有动气上奔感，这种症状中医叫做“奔豚证”，即感觉肚脐附近有一股气，像小猪一样不停的上窜，冲击胸咽，在此处是因为患者阴虚，尤其是肾阴虚，潜藏固藏能力降低，所以肾阳不安于下，带动肾气沿冲脉上冲，也叫冲气上冲，所以应该继续滋阴，加潜藏肾阳之药。三甲腹脉汤组成：炙甘草、干地黄（即生地黄晒干）、生白芍、麦冬、火麻仁、生牡蛎、生鳖甲、生龟板、阿胶。三甲即牡蛎壳、鳖甲、龟板，三种甲壳，壳类性重，重所以能重镇潜阳，而且鳖甲、龟板为龟类，龟类属水，为北方玄武，能滋补肝肾之阴，阴足，自然阳有所依附。为什么常常说“补肝肾之阴”呢？为何肝阴、肾阴常常同时补？这涉及到五行相生的问题，因为肾属水，肝属木，水生木，补水即能补木，这种治法叫滋水涵木。方中用紫石英、磁石这两种矿物潜阳降冲，治疗奔豚气，因为矿石也是性重，重能安神，能潜阳，紫石英为降冲要药。三诊，既然阴虚得以康复，所以心血充足，结代脉消失，早搏治愈，六脉和匀流利，各方面均有好转。但是毕竟患者经历了中风这场大病，体内血液循环应该尚不顺畅，有残留淤血，所以用补阳还五汤这种经典的中风善后方剂来调理。重用生黄芪120克，补气行血，血行周身，滋养周身，自然不会再出现麻木的症状。用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙，养血活血以去除残存淤血。用何首乌、天麻，补养肝肾，平肝熄风，防止死灰复燃。白芷辛香发散，能散寒解表，祛风燥湿，有植物麝香之称，可引导诸药行于经络，并能防止大病体虚而感受外风。肾四味加核桃补肾固本。

一诚

口眼喎斜案
张某，女，26岁。在乘长途汽车回家途中，靠窗倚睡而受风。回家后，突然感到左侧面部肌肉拘紧，口眼向左侧喎斜。脉浮，舌苔白润。此风邪客于阳明经络，治疗当以祛风通络为主。
桂枝9克 白芍9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 葛根15克 白附子6克 全蝎6克
服药二剂，汗出邪去而愈。
【解说】阳明经脉行于面部，经脉受邪，所以，面肌拘紧，口眼喎斜。喎斜见于左侧，是风邪客于右侧，而被左侧正气所引。如《金匮要略 中风历节病篇》所指出的：“络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂”。用桂枝加葛根汤治疗，一方面可以解肌祛风，另一方 面疏经通络，解经脉气血的凝滞，同时，葛根还能升达阳明津液，滋津润燥，以缓解经脉的拘急。临床上还常用本方来治疗冠心病的胸背疼痛，以及高血压动脉硬化 所引起的后脑部疼痛等证。

来源：大家中医

一诚

焦树德是老一辈的知名中医临床大家，他在学术上强调用中医理论指导临床实践，特别重视辨证论治，主张用整体观和动变制化思想去分析观察疾病发生、发展、传变、合并、转归的规律。要求理、法、方、药，丝丝入扣。现提供焦树德老先生一则临床医案供中医从业者们借鉴参考，他治疗这一疾病的主方是牵正散。
牵正散：
     处方：白附子50g、白僵蚕50g、全蝎50g。
     制用法：上药共为细末，每服6g，黄酒调服。
     主治：中风（发病突然）口眼歪斜，半边脸面瘫痪，口不能撮，鼻唇沟歪斜不正，一侧嘴角下垂，一只眼不能闭合，全身无其他症状者，即西医所谓颜面神经麻痹。
     按语：中医认为此证主见口眼歪斜，别无他症，知为足太阳、足阳明二经（足阳明经夹口环唇、足太阳经起于目内眦）风痰蕴热，经脉牵急而口眼歪斜，其他经脉脏腑并未受邪，故无他证。
      此病虽也称中风，风字实为表示发病突然、快速之意，并非专指伤风所致。本方取白附子性辛散而驱头面游风；白僵蚕性气轻清上走头面，成能软化痰浊，辛能驱散风邪；全蝎为治风要药，有小毒，可破风痰结滞；又以黄酒调服，辛温疏散，引药人经络而正其口眼。近代多把此方改为汤药服用，并且常常是随证加味而运用。一般每药用量为6～10g，白附子可稍轻些（一般5－6g），疗效也很好。
我应用本方加味曾治愈许多面神经麻痹患者，大部分患者能完全治愈，无后遗症。我常用的经验方为：白附子6g，白僵蚕10g，全蝎9g，白芷10g，葛根10－15g，荆芥穗6－10g，防风10g，蜈蚣2－3条，苏木12－18g，红花10g，细辛3g，炙山甲6g。水煎服，每日1剂。
另用白芥子细末，以浓茶水调为稀糊状，推在纱布上，贴于患侧。贴前先在口腔中患侧類内黏膜上，用针尖挑之出微血。一般是令患者张口，沿患侧上齿边挑3针（前、中、后各1针）；沿下齿边挑3针，上下齿中间黏膜处挑3针。然后在患侧面部贴摊有白芥子末所调稀糊的纱布。纱布可按面形预先剪好。一般宜在晚上贴，至后半夜药力已无，则可弃掉。每晚或隔1晚贴1次。贴后如皮肤有起疱或破皮处，可等皮肤长好后再贴。再贴时可将其白芥子糊调稀些，推薄些，以免再破皮肤。一般说内服上方、外贴此粉末，约1～2周即可明显见效。1个月左右可渐痊愈。要注意，最好是内服汤药、外贴白芥子粉同时并用，这样可提高疗效，如再配合针灸治疗每周2－3次，则见效更快。
1980年我一学生的母亲突患口眼歪斜，病例如下。邵某某，女，50岁，初诊时间为1980年11月29日。
初诊：前1天突然左側面瘫，口向右歪斜，左眼亦不能闭合好，舌发木，左侧耳鸣、心跳、素有便秘之情，此次发病前曾患咽喉疼痛，舌苔薄微黄，脉象弦滑。据此脉证诊为风中于络，内有郁热，内外合邪，经络闭阻，发为口眼歪斜之证。治以疏风清热、平肝活络之法。牵正散结合消风散以加减。处方：荆芥10g，防风10g，白僵蚕10g，白附子6g，全蝎6g，菊花10g，生石决（先煎）30g，金银花10g，白蒺藜10g，苏木20g，黄岑10g，玄参15g，灵磁石（先煎）20g，蝉蜕6g。3剂。
二诊（1980年12月2日）：口眼部仍歪斜，头晕，左側耳鸣，舌左侧发麻，味觉不灵敏，舌质红、舌苔薄黄，脉弦细。再加减前方，加重平肝清火。处方：生芥穗10g，防风10g，蔓荆子10g，白僵蚕10g，全蝎6g，白附子9g，菊花10g，白蒺藜10g，苏木30g，生石决（先煎）30g，生赭石（先煎）30g，炒黄芩12g，生大黄3g。3剂。
三诊（1980年12月5日）：左口角已能自主活动、口已无明显歪斜，左面部及眉棱骨部疼痛，舌苔黄，脉滑。再守前方稍事出入，去白蒺藜、生大黄，加白芷10、炙山甲6g、红花10克，改生石为40克。5剂
四诊（1980年12月13日）：口眼已不歪斜，只有在大笑时可看到稍欠对称，尚有左侧耳鸣，舌脉同上次。再加减前方。处方：白芷10，防风10，红花10，生芥穗9克，白附子6克，全瓜菱30g，炒黄芩12g，苏木30g，白個蚕10g，川芎9g，菊花10g，生石决明（先煎）30g，炙山甲6g。5剂
五诊（1980年12月19日）：面瘫、口眼歪斜已痊愈，只有仔细端详下，可看到鼻唇沟偏左侧稍浅，左耳尚鸣，大便不爽，舌质红、舌苔薄黄，脉象细弦讲尺脉明显。据此脉症，知尚兼有肾火
改方如下：炒黄柏10g，知母10g，生地黄15g，白芷10g，防风10g，红花12g，全蝎9g，白附子6g，白僵蚕10g，瓜蒌30g，生石决（先煎）30g，菊花10g，炙山甲9g。5剂法
六诊（1981年1月2日）：面部形态已完全恢复正常，左侧面部的感觉亦恢的复正常，舌的感觉亦正常。近几天大便干结，口干，左耳尚鸣，舌质红、苔薄黄少津。面瘫已愈，尚有肝肾之火。治宜加强益肾平肝。
处方：生地黄20g，地骨皮12g，防风10g，白芷12g，全蝎9g，白僵蚕10g，白附子5g，生石决明（先煎）30g，灵磁石（先煎）20g，草决明10g，天花粉15g，蔓荆子10g，全瓜萎30g。6剂。
追访数年，未再复发。
我的大女儿于1960年（18岁）突患口眼歪斜，我当即用针刺太阳、耳门、上关、下关、颧髎、地仓、合谷，隔日一次，一次刺患侧，一次刺健侧，同时用牵正散加减：白芷10g，防风10g，白僵蚕10g，全蝎10g，白附子6g，皂角刺9g，炙山甲9g，红花10g，羌活10g，当归尾10g，赤芍10g。水煎服，每日1剂。另用毛巾包裹本方煎汁后的药渣熨敷患处，10天即痊愈。
      古方中还有一名为“不换金丹”的丸药：荆芥穗、甘草、防风、天麻、白僵蚕各一两，薄荷叶三两，羌活、川芎、白附子、乌头、蝎梢、藿香叶各半两，共为细末，炼蜜为丸，每丸三钱（相当于现代剂量的9g）．每服1丸，用茶水或黄酒送下。也治中风口歪。也可用酒化开，涂口歪处。
      二方相比，不换金丹有退风散热、祛痰祛寒作用，药力大于牵正散，遇中风口眼歪斜，不但风邪盛大，而且夹塞、夹痰及气血闭塞之证者，可采用不换金丹，也可随证加减，改为汤药使用。牵正散药味少，便于随证加味，故应用较多。

一诚

面瘫因于少阳阳明合病
案例
阎某，男，52岁。2010年4月9日初诊。
患者因出差劳累后又吹空调，于1天前突发左侧面瘫，左耳疼痛、听力减退。诊见：左侧面瘫，左耳疼痛、蒙堵感，左耳听力减退，口舌干燥，咽干咽痛，口苦口干。伸舌居中，舌苔白腻，脉弦细。
口苦、咽干、耳痛、耳聋，显为热郁于半表半里而上迫所致，结合脉象弦细，辨为少阳病小柴胡汤方证。
同时，患者又有明显口干、咽痛，考虑有阳明内热。
综合而言，辨六经属少阳、阳明合病，辨方证属小柴胡加生石膏、桔梗汤证。
处方：柴胡24g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，炙甘草6g，生石膏45g，桔梗10g，生姜15g，大枣4枚。1剂，水煎服。
柴胡用24g，乃从“方中柴胡用半斤，分三服，每服相当于八钱（《胡希恕讲伤寒杂病论》）”而来。
上方服1剂，次日见病情平稳，咽痛尚明显。
为增强清泻阳明之力量，加生薏苡仁、败酱草。
上方加生薏苡仁18g、败酱草18g，连服8剂，面瘫完全恢复，咽痛已，无口干口苦，惟余左耳听力减退、蒙堵感，耳微痛。
药后正值冯老外出讲学，无法诊治，遂就诊耳鼻喉专科医生，诊为“左耳感音神经性聋”，告知听力恢复难度较大，需治疗3个月至半年以观察疗效。给予中药治疗，处方为龙胆泻肝汤加减，其中用到了牛黄、麝香等。不料服药后腹痛较甚，雪瓯丢匮蘸悉诊，查尿常规中潜血阳性，但其余相关检查未见异常，肌注“阿托品”后腹痛止。遂停服上方，于2010年4月20日再次请冯老诊治。诊见：面瘫恢复，尚查左耳微痛，耳堵，听力欠佳，微咳，口不干。舌苔白腻，脉弦细。
辨六经仍属少阳、阳明合病，辨方证仍属小柴胡加生石膏、桔梗、薏苡仁、败酱草证。加细辛意在“振郁滞之气”以开清窍。
处方：柴胡15g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，桔梗10g，炙甘草6g，生石膏45g，细辛10g，夏枯草10g，生薏苡仁18g，败酱草18g，生姜15g，大枣4枚。3剂，水煎服。
上方服3剂，诸症俱失，左耳听力恢复，痊愈。
体会
1、经方治人不治病
医，为病而设。没有疾病、病人，也就不存在医药、医生、医事。于是，医生所用的药物、技术都是为治病而设的，这一认识似乎也是必然正确的。西医常用的抗生素、手术，确实都是针对疾病使用的。但，冯世纶老师在临证中反复强调，中医是一门“治人”医学，经方重在“治人”而不是“治病”，经方治疗的是“患病的人”而不是“人患的病”。冯老在《中国汤液经方》中指出：“患病人体之所以有六经八纲这样一般的规律反应，其主要原因，当亦不是由于疾病的外在刺激，而是由于人休抗御疾病机制的内在作用。”同时指出：“中医的辨证论治，其主要精神，是于患病人体一般的规律反应的基础上，讲求疾病的通治方法。”中医的辨证论治，是“适应人体抗病机制的一种原因疗法”。对疾病的认识上，重视患病机体的内在作用；在疾病的治疗上，重视患病机体的抗病作用，亦即自我康复能力。冯老临证中始终体现着这种经方“治人”的理念。
2、耳窍疾病多见少阳病
对于耳窍病变，以《黄帝内经》为奠基的“医经派”多从脏腑、经络角度认识，认为其急性病证多与肝胆病有关，治疗也常取用治疗少阳病的柴胡剂。而以《伤寒杂病论》为集大成的“经方派”是以八纲、六经为人事工具的，认为耳窍病变多属于半表半里证，实证多为少阳病。《胡希恕讲伤寒杂病论》在讲解263条时指出：“少阳病，就是半表半里之阳证，阳热在胸腹腔间，半表半里之处，既不可入里，又不可出表，只可向上行于孔窍之间。”《伤寒论》在263条中提到“口苦”、“咽干”、“目眩”，在264条中提到“两耳无所闻”、“目赤”等。皆属于孔窍病变。对耳病的治疗，不考虑神经、病毒，不考虑内耳、外耳，从半表半里之少阳病入手，治疗采用柴胡剂之和法，顺应人体疗病的自然良能，此即经方的治病之道。
3、对小柴胡汤的再认识
传统认为，小柴胡汤是治疗少阳经腑受邪、枢机不利的主方，是体现“和法”的代表方剂。临床广泛用于外感、内伤诸病证，广泛用于多种发热性病证、消化系统病证、精神情志类病证，以及呼吸系统病证、妇科病证等。冯世纶老师认为，如此认识、解读、使用小柴胡汤，似乎也符合临床。但从方证对应角度来看，则有掌握较难、疗效不确之辫。冯老主张以八纲解读六经，辨方证以处方，执简驭繁，疗效确切。
所有病变都有病情反映的病位，根据病位辨出表证、里证或半表半里证。所有病变都有正邪相争，根据这种相争中正气所表现的太过与不及而辨出阳证或阴证。根据病位与阴、阳的组合即可辨出太阳、阳明、少阳、少阴、太阴、厥阴六经。再根据寒、热、虚、实及相应症状，进一步可辨出方证。小柴胡汤适用于小柴胡汤方证，小柴胡汤方证属于少阳病方证，临证当首辨少阳病。少阳病即半表半里阳证，对其辨识，冯老在《解读张仲景医学》一书中提出2个要点：一是“热郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，势必上迫头脑，则口苦、咽干、目眩，乃是自然的反应，故生病见有口苦、咽干、目眩者，即可判定为少阳病。”二是“故少阳病之辨，与其求之于正面，还不如求之于侧面，更较正确。即要辅以排除法，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当然即寓半表半里阳证，也即少阳病。”而对小柴胡汤方证，冯老也指出其辨证要点：“半表半里热证或见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、纳差者。”