李继先先生对《医林改错》中四个代表性逐瘀汤的应用经验

一诚

李继先(1916年~1976年)，字梦阳，河北遵化人，出生于四代中医世家。其父李晓峰因医技高超被选入京城太医院供职，一生悬壶问世，后入陕，名噪西安。李继先17岁随父来西安习医，继承家学。由于家学渊源，加之个人刻苦钻研，20岁独立应诊，解放前在西安便享有“父子良医”的盛誉。他曾任西安市中医师公会理事，并受教于黄竹斋、刘惠民、焦易堂等名医大家。解放后，任西安市中医门诊部副主任，1954年服务于公立医院，先后任西安市红会医院中医科主任、西安市中医医院内科主任，创出口药品“健脑丸”(以后更名为“补脑丸”)行销全国及东南亚各地，屡受卫生部及省市卫生局褒奖。他毕生临床40余年，工作勤恳，建树良多，于诊务之余尤喜总结医疗心得，殆至卒前已著有《古方运用》、《内、妇、儿科临床经验》、《医案、论文集》、《医林改错临证录》凡数种。

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《医林改错》中,共载有33个处方。相当大一部分使用逐瘀活血法或补气活血法。乍看起来，王氏似乎是偏于补气、逐瘀两个方面，其实不然。在《医林改错》中,王氏再三声明，说他这部著作“并非全书”，只不过是临床研究的收获之一。仅由于这一研究成果，对汉代张仲景所立“逐瘀疗法”有较大的丰富与发挥，足以“补前人之缺”，所以特别加以总结罢了。在《医林改错》33方中，王氏手订并以“逐瘀”或“活血”命名的处方有   (1)会厌逐瘀汤;(2)血府逐瘀汤;(3)膈下逐瘀汤;(4)少腹逐瘀汤;(5)通经逐瘀汤;(6)身痛逐瘀汤;(7)通窍活血汤;(8)解毒活血汤。
其中以“通窍活血汤”、“血府逐瘀汤”、“膈下逐瘀汤”、“少腹逐瘀汤”最有代表性;是后世医家试之屡验、喜用乐道的4个名方。这4个处方可治疾病范围相当广泛。仅王氏在《医林改错》中“记数条示人以规矩”而列举的，就达50种。包括了眼、耳、鼻、牙、咽喉、皮肤、肿块、跌打、痛证、劳瘵、情志、肠胃、小儿及妇科多种疾患。王氏认为，这些疾患统统是血瘀为患，采用了异病同治的办法，立此4方，按人体部位分治，使各有所主，针对性强。如以通窍活血汤治头面四肢瘀血;以血府逐瘀汤治横膈以上、胸部血诸证;而治疗膈下两胁及少腹血瘀诸证,则有膈下逐瘀汤与少腹逐瘀汤(前者主治血瘀偏于热者，后者主治血瘀偏于寒者);既合乎科学，又有其特色--执简驭繁;是前人所未备的一种创新方法。后世医家验之临床，屡获卓效，往往还能收到意想不到的治疗效果，医学杂志上时见报导。近年来多见报导用于中西医结合治疗急腹症，疗效亦高。故有必要对各个逐瘀汤从药理机制及制方原则等方面进行深入全面的研究。现对此4方作简略分析，以供同志们深入研究时参考。
(一)血府逐瘀汤
生地9克 当 归9克赤芍6克川芎4.5克桃仁i2克红花9克柴胡8克枳壳6克牛膝9克桔梗3克甘草3克
本方以活血逐瘀、通调气血、化瘀止疼为立方原则。方中当归、生地、川芎、赤芍4味，即妇科良方四物汤。有活血、养血、补血的作用;桃仁、红花破血去瘀，合成桃红四物汤，攻中有补(桃仁、红花攻逐，四物活、补)，以此6味，行血分之瘀。柴胡功能疏肝升阳，枳壳职在宽中消积，桔梗宽胸利膈，以此3味为主，解气分之郁。牛膝既降低上部充血，又引药下行;桔梗祛痰止咳，又载药上行;此二味并用，使气血升降，各得其所，寓理气于活血之中。最后加甘草，调和诸药，使全方协调统一。正是《素问·至真要大论》所谓“疏其血气，令其调达，而致和平”的意思。王氏此方非无源之水,无本之木。究其源流,实集桃红四物汤与四逆散为一方，化裁而出。其妙处在于加入了桔梗、牛膝 2味，使清升浊降，各得其所，遂成推陈出新、别开生面之名方。
(二)膈下逐瘀汤
灵脂炒6克当归9克川芎6克丹皮6克赤芍6克桃仁研9克红花9克乌药6克元胡8克香附4.5克枳壳4.5克甘草9克
本方以活血逐瘀、消积化痞，疏气止疼为立方原则。方中灵脂直入肝经，通利血脉，散瘀止疼，当归甘温补血、辛苦活血、气香行滞;川芎辛散温通，行血中之气;丹皮、赤芍寒凉，除血中瘀热;桃仁、红花，破血泄滞;7味并用，能凉血而不成瘀，活血而不妄行。再加入能行血中气滞、气中血滞之元胡，重在活血逐瘀、消积化痞。乌药为胸腹逆邪要品，顺气降逆;香附为疏肝利胆妙药，开郁散结;枳壳宽中消胀，甘草缓急止疼，兼司调和诸药;四味协同，功能疏肝解郁，利气行滞，开胸快膈。本方可使人气血通畅，达到“通则不痛”。此方以逐瘀消积为重点，与血府逐瘀汤比较，本方使用活血逐瘀药较多，用药较峻，故方中甘草用量较大，藉以缓和，寓攻中有制之意。再者，本方用药，多入肝、脾。盖因王氏从解剖角度出发，认为膈下所居，肝脾为主，故本方选药注意归经，侧重肝脾。此点亦为本方特色，不可不知。王氏创立此方，立法选药，均极谨细，秩序井然。有人谓此方“有药无方”，实未识王氏此方之奥秘也。
(三)少腹逐瘀汤
小茴香炒七粒干姜炒0.6克官桂6克 元胡8克 当归9克川芎3克没药研8克赤芍6克灵脂炒6克蒲黄9克
本方以温通经脉、活血化瘀、散结止疼为立方原则。方中灵脂、蒲黄、川芎、没药、元胡活血行气;当归、赤芍活血行血;干姜、肉桂温经散寒;小茴香行气活血、消瘀止疼，兼能引药下行。用治少腹血瘀之偏寒者，效价甚高。按当归、川芎即佛手散，有活血去痛之用，辅以赤芍、去瘀益血，效用更佳，功近四物;灵脂、蒲黄为失笑散，通利血脉，散结定疼，颇有实效;元胡、没药、行气去滞安痛，而当归、川芎配伍干姜、肉桂，有生化汤意;更以小茴为向导，引药下行，直趋下元，行气活血。实则博采众长，冶数方于一炉、鼓铸而成活血化瘀、温经止疼之剂。此方之立，亦可见王氏习古不泥之优良学风，承前启后之创新能力。
(四)通窍活血汤
赤芍6克川芎6克桃·仁9克红花9克生姜9克大枣七枚老葱9克麝香0.15克黄酒250克
本方以活血逐瘀、通阳透窍为立方原则。方中以赤芍、川芎、桃仁、红花活血消瘀;生姜、大枣调和营卫;老葱通阳和络，为诸药之使;麝香活血透窍通路，是本方 主药。这里要指出的是:原书指明麝香质量好坏，直接影响疗效，证之临床，确乎如此。作者还体会到:黄酒之用，不可忽视。盖黄酒性温，通利血脉，活血散瘀，通行十二经，其助药势之力最猛，用之确有事半功倍之效。总括而言，上述4个处方,皆以活血逐瘀为主。其基础药物是:当 归、赤芍、川芎(桃仁、红花)。血府逐瘀汤证，位在膈上胸部，故配柴胡、枳壳、桔梗，开胸行气。隔下逐瘀汤证，位在膈下两胁，故配香附、枳壳、乌药，疏肝行气。少腹逐瘀汤证，位在少腹，故配小茴香、干姜、肉桂，温通下焦。顺便指出,此方重在温经活血，故去桃仁、红花不用，以防攻逐过甚。而通窍活血汤证,着重在于头面，故配麝香、老葱,透窍通阳。另外，膈下逐瘀汤证及少腹逐瘀汤证，均瘀痛较重，故配入元胡、灵脂、蒲黄，祛瘀定疼。又因膈下逐瘀汤主血瘀之偏于热者，故用丹皮配伍赤芍，凉血活血;少腹逐瘀汤主血瘀之偏于寒者,故用小茴香、肉桂、干姜，温经散寒。此大其要，均应知道。据现代药学研究，当归对金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、溶血性链球菌及大肠杆菌有抑菌作用;赤芍对金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、霍乱弧菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌。百日咳杆菌、肺炎双球菌、a一溶血性链球菌、β一溶血性链球菌等，均有较强之抗菌能力，川芎对痢疾杆菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、霍乱弧菌均有抑菌能力。上述四方，均不离此三味，其具有消肿散结之消炎能力，从这里也可以得到说明。