气虚血瘀者补阳还五汤治疗中风

一诚

补阳还五汤原文
初得半身不遂，依本方加防风一钱，服四五剂后去之。如患者先有入耳之言，畏惧黄芪，只得迁就人情，用一二两，以后渐加至四两，至微效时，日服两剂，岂不是八两？两剂服五六日，每日仍服一剂。如已病三两个月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子四五钱；如用散风药过多，加党参四五钱；若未服，则不必加。
此法虽良善之方，然病久气太亏，肩膀脱落二三指缝、胳膊曲而搬不直、脚孤拐骨向外倒，哑不能言一字，皆不能愈之症。虽不能愈，常服可保病不加重。若服此方愈后，药不可断，或隔三五日吃一副，或七八日吃一副，不吃恐将来得气厥之症。方内黄芪，不论何处所产，药力总是一样，皆可用。
【方歌】
补阳还五赤芍芎，归尾通经佐地龙，四两黄芪为主药，血中瘀滞用桃红。
李士懋先生经验：
　　按：中风半身不遂，王清任倡“气虚归于身半”的理论，立补阳还五汤，诚为一大贡献，至今临床广为应用。但补阳还五汤不是治中风的通用方，必须气虚血瘀者方可用之，我掌握的应用指征主要是脉虚。脉或弦或滑、或缓，必沉按无力者方可用之。若脉弦大搏指，或阴虚阳浮，补阳还五汤不可用。补阳还五汤是以四两黄芪为主药，主治因气虚而导致中风半身不遂者。中风的病机有多种，不可概用补阳还五汤。使用补阳还五汤的主要指征是脉虚无力。确为脉虚者，补阳还五汤可放胆使用，亦可在此方基础上加益肾温阳之品。
　　高允旺先生经验：
　　王清任是一位伟大的医学家，他发现血瘀证，对治疗疾病起了很大的作用。他创立五个血瘀汤，特别是补阳还五汤，补阳还五汤当中用黄芪240g。但我在临床上观察到补阳还五汤治疗脑血管病效果不太理想。我就在这个方子的基础上，加麻黄附子二辛汤，麻黄、附子、辛夷或细辛，辛夷可以用到30g，细辛用到15g，麻黄用到15g，附子因病而宜，最大量可以用到150g。因为瘫痪病人是因寒，寒者收引，四肢不能伸展，言语不利，自汗出，大小便失禁，这都是阳气不足的表现。因而在补阳还五汤的基础上，加用麻黄附子二辛汤。我在治疗此类病证中体会到，益气活血不加热，血流缓慢，肢体发凉，屈曲不能伸，而产生诸多的变证。我们在治疗过程中，同时做动静脉彩超，用补阳还五汤加麻黄附子二辛汤，颈动脉中的斑块会减少。这就说明扶阳法可以解决血瘀的问题，可以解决半身不遂的问题。
　　贾海忠先生经验：
　　下面我们看看补阳还五汤。他说“此方治半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁”，这些基本上就是中风常见的症状，现在我们说的中风，既有缺血性的中风，像脑梗死，就是脑栓塞，或者是脑血栓形成，那么它形成的都是缺血性的中风;还有一种是出血性中风，脑出血，各种原因的脑出血都可以出现这些。补阳还五汤到底是用于缺血性中风还是用于出血性中风?实际上他的原方描述没有去讲这个问题，所以缺血性中风以及出血性中风稳定以后同样可以使用补阳还五汤，这是现在研究的一个结论，王清任当时没有分这么细。那我们再看他的这个组成，“黄芪四两，生”​，一定是生黄芪，用四两，四两应该是多少克呢?是120g!注意这个量，我们现在开个60g、90g、100g，到药店都不敢给抓了，王清任一用就是120g。那么当归尾，大家注意，才用两钱，也就是6g，很少量。赤芍，也是很少量，一钱半，也就是5g。地龙一钱，就是3g。川芎是3g，桃仁也是3g，红花3g，就这么点量，其实主要就是黄芪。如果这里没黄芪了就不能叫补阳还五汤了。
　　接下来大家看看这个用法，如果我们知道方子了，不去琢磨剂量，知道方子和剂量了，又不去看具体用法，这些都是我们学习不细致的表现。“初得半身不遂，依本方加防风一钱”，大家注意“初得”，就是半身不遂一开始的时候，可以用补阳还五汤加一钱的防风，“服四五剂后去之”，也就是说这个防风就用四五剂，不能用得再久了。“如患者先有入耳之言，畏惧黄芪”，他提到了有的病人一看用这么大量的黄芪，病人畏惧，那“只得迁就人情，用一二两”，那一二两是多少呢?也是30～60g，你就给他减量也得用到30g以上，不能再减了，人家讲得就非常好!说以后还要“渐加至四两”，黄芪的量逐渐加到四两，“至微效时”当你看到它已经微微有点效果了，注意这个用法，“日服两剂，岂不是八两”，一天喝2剂药那黄芪是多大量?是八两，也就是240g，一天就要用到半斤黄芪了。那王清任为什么说“至微效时”才敢这么做，他知道方向对了有效，加量没事，会更好。所以说“两剂服五六日，每日仍服一剂”​，一天两剂服五六天以后，又减回来，又减到一天服一剂。
　　“如已病三两个月”​，如果说已经病了两三个月，​“前医遵古方用寒凉药过多，加附子四五钱”​，他的意思就是说如果是病的时间长，以前的医生用寒凉药比较多，那就应该在补阳还五汤里面加附子四钱到五钱，也就是15g以内，12～15g。​“如用散风药过多，加党参四五钱，若未服，则不必加”​，如果用散风药过多，那就加党参四钱到五钱，也是12～15g，如果没有用就不加了，也就是前面医家没有用寒凉药，没有用散风药，你就不用加附子，也不用加党参。“此法虽良善之方，然病久气太亏，肩膀脱落二三指缝，胳膊曲而搬不直，脚孤拐骨向外倒，哑不能言一字，皆不能愈之症”​，肩膀垂下来，这个我们也经常见到，或者是胳膊僵硬，你怎么掰都掰不动，或者是走路走不稳，足外翻，哑不能言，一个字、一句话也说不出，都是不能治愈的病症。​“虽不能愈，常服可保病不加重”​，所以我们经常见到病人看病的时候跟医生说，我找你来看能不能治好或者是能不能更好点，我们一看时间久了，一看是这种状况，基本上就要告诉病人说我们尽力去治，如果说能好那更好，更重要的是不能使病情再加重，不能使它再次发作，这样病人就不至于有过高的期望，因为你给的期望值越高，最后失望也越大。
　　“若服此方愈后，药不可断，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付;不吃，恐将来得气厥之症”​，就是吃完药好了以后，这个药要连续吃，然后要隔三五天就吃1剂药，或者隔七八天就吃1剂药，一定要间断地吃，不吃恐怕得气厥之症，严重的危及生命。“方内黄芪，不论何处所产，药力总是一样，皆可用”​，而且告诉你了，不是说非得用哪里产的多么好的黄芪才行，只要是黄芪，都可以用。我们再看一下王清任的这个方歌，这也是他自己编的，​“补阳还五赤芍芎，归尾通经佐地龙，四两黄芪为主药，血中瘀滞用桃红”​。他这个方歌编得很好，我们现在背的也是这个。
　　关于补阳还五汤，我在临床上使用的时候，还用于其他的一些疾病。我记得是前一两年吧，有一个社区卫生服务站的一个站长，是一个女性，头上斑秃，头发掉了，露出两块头皮，在别的地方治了2个月没效，然后就去找我了。当时我在六里屯社区医院出诊带徒弟，看完病人以后，我说就开补阳还五汤，结果病人吃了1周，斑秃的地方就长出小绒毛了，吃了2周就更明显了，吃了2个月就完全长好了。那么为什么用补阳还五汤治疗斑秃呢?其实关键是要明白这个方子的道理。​“瘫痿论”里面提到的中风，其实缺血性中风就是一个局部的缺血，导致了局部脑组织的损害，影响了一些功能，​。那斑秃，其实它也是局部这一块供血不足，气血循环的障碍，用补阳还五汤同样可以起到这个作用。所以说它的疗效比我们平常说的茯苓，或者是姜片这些还是要好很多的。总之，中医的这些东西你学会了就能够融会贯通，然后不仅仅是这个，其他地方的局限性的缺血性的疾病，营养不良的问题，也可以用补阳还五汤。补阳还五汤就讲这么多，这个方子我觉得大家太熟悉了。王清任有两个方子大家最熟悉，一个补阳还五汤，一个就是血府逐瘀汤，其他的方子了解得相对少一些。
　　附：问题解答1.中风合并高血压可以用黄芪吗?剂量如何把握?关于高血压用黄芪的事儿，大家平时都会想黄芪补气会不会升高血压?注意补气并不是补血压，那么高血压的血压是怎么高起来的呢?血压升高一般来讲就是这些重要脏器缺血的时候，机体为了保证这些重要脏器的供血，他就把血压调高了，然后保证这些重要脏器血液的供应，就像我们见到的水龙头，如果是水龙头的口狭窄，只能流一点点的水，那么去接水的时候，就会很着急。但是如果想让水龙头流出的水迅速把水池子流满，那你增加水压力，虽然水龙头狭窄了，但也能迅速流出水，把水池子灌满，这样的话，提高血压首先是一种对缺血器官的自我保护，血压升高本身是一种自我保护的机制。那么对于这类病人，就放心地去用黄芪，只要把他的缺血情况改善了，血压自动就降下来了。我记得前两天有一个病人过来复诊，一开始病人去抄方子，那个医院一看是60g黄芪，就不给抓，然后病人老伴还挺聪明的，让那个医生给开30g，然后到别的地方再买30g黄芪回来加到原来的药里，这样还是用到60g，结果他说不但血压没升，反而血压现在降得很好，连西药降压药都减量了。
　　黄芪降压在药理研究里面也证明了，当然那个证明和实际临床不一样，他们也证明说小剂量黄芪升压，大剂量黄芪降压。他们做动物实验的结果是这样，但是他们造的不是脑梗死的模型，只是研究剂量大小对血压的影响。    补阳还五汤与续命汤的鉴别：唐宋以前多用续命汤治疗中风，二者有何区别?用续命汤治疗中风，我用得不多，也用过，发现那个疗效也是一般，可能对初期的有些病例确实是有效，但是我们也知道很多病，你不治它也有好转，所以我们不敢说这个续命汤到底有多好，如果续命汤确确实实对所有的中风都很好的话，我想王清任也不会专门去弄一个补阳还五汤来治疗中风。