湿困分内外舌苔辨虚实

虚心

  湿为阴邪，重浊粘滞，因脾为湿土之脏，同气相召，所以湿之为病常易内困脾胃，《内经》云: “湿胜则濡泄”、“诸湿肿满，皆属于脾”，说明湿邪致病以消化症状为主要临床表现，然而，湿邪又有外感和内生之分，这对许多中医师来说都较为困惑。《中医基础理论·病因》对湿有描述: “湿为长夏主气。湿邪为病，亦有外湿内湿之分，外湿多由气候潮湿，或涉水淋雨，居处潮湿等外在的湿邪侵袭人体所致。内湿则是由于脾失健运，水湿停聚所形成的病理状态。外湿和内湿虽有不同，但在发病过程中又相互影响。伤于外湿，湿邪困脾，健运失职则易形成湿浊内生; 而脾阳虚损，水湿不化，亦易招致外湿的侵袭”。文中提出了内湿和外湿的概念，但学者同时也就陷入了疑惑之中，究竟什么是外湿，什么是内湿，让人无从分辨。如果单从症状上来辨，其临床又常可随湿邪阻滞部位的不同而各异，如湿邪留滞经脉之间，则有头重身困屈伸不利; 故《素问·至真要大论》说: “诸痉项强，皆属于湿。”湿犯上焦，则胸闷咳嗽; 湿阻中焦，则腹胀满，食欲不振，口腻口甜，舌苔厚腻; 湿滞下焦，则腹胀便溏，小便不利; 水湿泛溢皮肤肌腠，则发为水肿。而从这些临床中也无从分辨内外，这对每个初涉中医的人来说都是个模模糊糊的难题。


   笔者年少从医，带着这个问题，请教过不少中医名人，有的人闪烁其词，顾左右而言他，有的人则干脆避而不答，这更加增强了笔者探究这个问题的决心。在这个问题上，绝不能模糊，因为外湿是从外感受而得，证属实，治当利散; 而内湿则是脾虚失运，湿从内生，证属虚，治当温补，两者病机治法大相径庭，所以辨证不清会对病人产生截然不同的后果。那么究竟怎样才能正确区分湿邪的内外呢? 这似乎是
个难题，从问诊上来看，病人常表现出困乏的证候，看上去类似虚证，然内外湿均会出现阳气不振，故此证不足为据，在脾胃的证候上，二者都可出现腹胀便溏，而脾虚不运则生湿和湿困脾胃而失运也同样可以出现上述证候，所以也是无法区别的。




   学中医的人历来讲究要有悟性。中医学的形成，正是无数先贤们“慧然独悟”而悟出来的经验总结。《素问·八正神明论》说: “神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟”。这里的慧然独悟，就是指对意象的体悟，即置心于物中，以便与其中独特而难以表达的东西结合起来。中医学的形成，由于当时历史条件的限制，缺乏科学实验的可能，只能在直观事实和经验总结的基础上，借助当初的哲学思想来完成这一艰巨的任务。


  《内经》认为: “有诸内必形于诸外”，这也是中医学“藏象”一词的真正含义。张介宾在注释该词时说: “象，形象也，藏居于内，形见于外，故曰藏象”。《左传·僖公十五年》曰:“物生而后有象”，所谓象，是我们能够直观的现象，这种象可以从望诊中得之。从望诊的角度看，面色萎黄，脾色外露也是共有之象，还是不足以说明问题，而在长期的临床观察和理论探讨中，笔者发现舌诊才是辨别内湿外湿的关键。


   首先，舌苔是脾阳蒸动胃湿，上潮于舌形成的，那么脾阳和胃湿是生成舌苔的两个先决条件，所以临床上脾阳虚则舌体淡嫩而无苔，是失去了阳气的蒸腾; 阴虚的病人则是舌体瘦红而少苔，那是因为胃津缺少而无湿上奉，而内湿的生成乃是脾之阳气虚衰而成，脾阳既衰，胃中无火，当然就无力蒸动胃湿了，哪还有苔呢? 所以在临床上看到感受外湿之人的舌象往往是舌体虽大，但质地苍老，舌上苔厚而腻，偏寒者白腻，偏热者黄腻，而内湿的病人则是舌体胖嫩，边有齿痕，且
舌面水滑，更有甚者，唾涎欲滴，此辨直观而准确。当然，临床上也有另一种现象，就是素体脾虚的病人也容易感受外湿，这时候就出现了较为特殊的舌象，即舌体淡胖，然舌面上又覆有薄苔，此即表里同病虚实夹杂了。综上所述，湿有内湿和外湿之分。在病机上，外湿从外而来，正气不虚，脾运虽困，而阳气不虚，其形成舌苔的先决条件未失，舌苔可以形成; 而内湿则是脾阳不足，运化水湿的功能减弱而湿从内生，其阳气己虚，胃中无火，胃湿不能不潮，故舌面无苔。根据事实材料，遵循逻辑规律，规则形成概念，作出判断和进行推理的逻辑推理方法，是科学可行的，解决了长期困惑我们的辨证难题，故笔者不揣冒昧，披诸于世。
万仁雄，陈志才