置顶含象堂问诊单（详细版）

含象堂古易医问诊单

一、基本情况

1、QQ名/微信名：

2、出生年月日时（农历） (必填)：

3、性别：

4、居住地：

5、体重：

6、婚否：

7、口干、口苦否？

8、有痰？多少？颜色？

9、鼻子畅通否？有无鼻炎？

10、爱出汗否?出汗部位?

11、怕冷还是怕热?

12、爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？

13、身体发烧发热否?发热时段 (早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜) ?

14、手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？

胃口如何？

15、偏食情况：喜欢吃什么？

16、大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？

17、小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？

尿是否有痛或不舒服感？

18、男：是否有早泄、阳痿？

女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？

19、腰腿是否有酸胀或其他不适感？

20、睡眠情况：睡觉踏实否？白天困否？

21、脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感?

22、精神状态如何？精力如何？

23、舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？

24、舌苔：颜色，厚薄，分布？

25、舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？

（患者发舌头图片更利于诊断）

二、主要病情和症状:

1、病情的发生原因及发病过程:

2、吃过哪些药，效果和反应如何，也请讲一下：

3、其他补充情况:

填写好的问诊单可以发邮箱 411697171@qq.com

或者私聊微信：xuxin315

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含象堂中医药研究院古法煎药一煎法简化版123：

1、干药泡30分钟，水放漫过手背加一根手指；

2、大火烧开小火熬15分钟；

3、汤药和药渣分离，汤药内服，药渣泡脚（根据情况）。

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含象堂五不治

1、不信者不治

2、不诚者不治

3、家人反对者不治

4、高傲自大者不治

5、胆小贪财者不治