《医学三字经》中风二辅导资料-谈侯氏黑散和风引汤的实用价值
谈侯氏黑散和风引汤的实用价值
<<金匮要略·中风历节病篇>>的侯氏黑散和风引汤，是两首好方剂。它们是平肝祛风和镇肝熄风的方祖，为中风病的有效治疗方法。这在历代医家的医案和当代名老中医的治验中，是有很多资料可寻而值得借鉴的。但在目前，<<金匮要略选读>>已经把它们贬入"附录"，<<内科学讲义>>亦不推荐应用了。兹就管窥所及，谈几点浅见。
一、 侯氏黑散
侯氏黑散全方十四味药： 菊花、防风、芎?、细辛、桂枝、当归、白术、人参、干姜、茯苓、黄芩、牡蛎、矾石、桔梗。治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。本方功能平肝祛风，健脾化痰。方中运用大量风药，配伍健脾药，说明治疗重点是在肝脾两经。例如菊花用至四十分，<<神农本草经>>(以下简称<<本经>>)称其治"诸风，头眩肿痛，目欲脱，泪出、皮肤死肌"。防风用至十分，<<本经>>谓其主"大风，头眩痛恶风，风邪目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满"。这两味显然是主药。芎?亦治风，<<本经>>谓治"中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急"。<<名医别录>>(以下简称<<别录>>)谓其"除脑中冷动，面上游风去来，目泪出，多涕唾，忽忽如醉"。细辛善治暗风卒倒，不省人事(<<危氏得效方>>)；<<本经>>谓治"头痛脑动，百节拘挛，……久服明目利九窍"。桂枝祛风，开腠理，温经通脉，更为张仲景所推崇。集合诸药而用之，是集中祛风、搜风和熄风各方面力量，使其发挥协同作用，充分发挥治风的疗效，重点是很突出的，所以能治"大风四肢烦重"。同时，风气通于肝，风邪中人，首先由于肝气肝血的不足，所谓体虚易招感，所以又配当归。当归亦能够治"中风，汗不出"(<<别录>>)，"治一切风，一切血，补一切劳"(<<大明>>)，同菊花、芎?合用，更能加强搜肝气、补肝血、润肝燥、补风虚的作用。风从上受，肝阳必然僭逆；风邪速变，夹寒亦能夹热，因此配伍黄芩、牡蛎。黄芩能清上热，亦是杂寒于温；牡蛎能够潜阳，亦是寓降于升。使用药成为有制之师，不致温升偏极。这样，对肝风之邪，可以说是极尽擒纵敛散的能事了(风药大都具有解痉、扩张血管作用；当归、川芎亦有活血化瘀之功)。
更值得注意的是，白术、人参、干姜、茯苓一组药，补脾和胃。白术用至十分，守中补脾，温胃化痰。在风邪浮越，一身之气动乱之际，守住中焦，使中流有个砥柱，是非常重要的。因为无论肝风之上越，或外风之相袭，皆由于荣卫失调，清浊升降乖常，而后为病的。其为痰涎，或寒或热，亦由此而变。虽云卒中为病，实际是本实先虚。而荣卫和谐，清升浊降，亦正是中焦脾胃之所主。所以在未病之前，或大风为病之后，健运中焦，都是一个非常重要的问题。"百病以胃气为本"，在此更值得注意。所以这一组药，是治风而顾本，具有制肝补脾，培土宁风的意义。
至于矾石一味，<<别录>>谓其"除固热在骨髓"，<<大明>>谓其"除风去热、消痰止渴，治中风失音"，在风痰之病是较为常用的。桔梗一味，盖是开通气机而利五脏，因为"大风、四肢烦重、心中恶寒不足"之病，都是郁极乃发脏腑，气机不通，用此以开导，为诸药先行。合而成方，功能平肝祛风，健脾化痰。此方粗一看去，似乎用药很杂，不可理解，但仔细琢磨，路子清楚，富有启发意义。
或者认为此方用药，内外不分，寒热杂陈，补泻兼用，抓不到一个重点，所以后人少用。这种认识是可商的，病为中风、大风，那有纯内风，纯外风，纯寒纯热，纯虚纯实，可以截然分清，特别在急骤发作，或在发作之前及其以后，往往是寒热虚实错杂出现的。在治疗之时，急救用的通关散、安宫牛黄丸、苏合香丸、至宝丹、紫雪丹等，有哪一张方子是纯寒纯热、纯补纯泻的？又如人参再造丸的用药，就更复杂了，大家不是习用的吗，而且都有很好疗效。侯氏黑散正是具有这种用药风格，而且是以上诸方之开其先河的，其可贵和有用价值，就正在于此。唯一存在的问题，是主治证讲得太简，几乎使人摸不到头脑；但问题不大，张仲景之书就告诉我们一个学习方法，叫做"从药测证"。按照这个方法，就完全可以知药善任。上文的探讨，亦是意图提出一个线索，但毕竟活法在人。不过，中风由于痰火上逆的病情，是不能用的。
赵锡武老前辈是富有临床经验的，"半身不遂善后方，选用侯氏黑散，宜冷服"。"病愈后还可用侯氏黑散加六味地黄丸以巩固其疗效"(见<<赵锡武医疗经验·中风的证治>>)。余在临床，亦用于肝风兼有脾虚症状，以及中风之前和轻度中风，见有同样病情的，获得一定效果。至于对"常宜冷食"的机理，还不大清楚。
二、 风引汤
风引汤全方十二味药： 石膏、寒水石、滑石、甘草、大黄、龙骨、牡蛎、赤石脂、白石脂、紫石英、桂枝、干姜。除热，去瘫痫。本方为镇心肝、熄风阳之剂。方中用石膏、寒水石、滑石、甘草，为有名的三石汤，用寒凉以清火，辛凉以散风热。<<本经>>谓石膏治"中风寒热，心下逆气惊喘，口干舌焦，不能息"。配伍大黄，则泻火通腑，协同三石，可以直折风火之势，并压之使下。龙骨、牡蛎，重镇潜阳。<<本经>>谓龙骨治"小儿热气惊痫"，牡蛎治"惊恚怒气"，赤、白石脂除烦，疗惊悸，壮筋骨。紫石英"补心气不足，定惊悸，安魂魄，填下焦"。(<<别录>>)诸石配合，共起"重以镇怯"、"涩以固脱"的功用。能使风阳不再僭逆，而真气亦不至于随风邪以浮越。桂枝祛风，合于三石，能够祛风火。干姜温中，合于三石、大黄，则是寓热于寒，寓守于攻，使寒不败胃，又守住中焦，不致寒下各趋极端。合而成方，重镇心肝，则风引瘫痫可去；除去火热，则风阳亦能自熄。因为惊痫、瘈疭是由热而致，肝风掣引，亦从火而出，所以主治突出"除热"二字。张锡纯创制的镇肝熄风汤，其方意实渊源于此方。
至于"风引"二字，<<金匮玉函要略辑义>>认为即"风痫掣引之谓"。主治病证，原注补充较详。<<外台秘要·风痫门>>引崔氏说，"永嘉二年，大人小儿频行风痫之病，得发例不能言，或发热，半身掣缩，或五六日，或七八日死。张思惟合此散，所疗皆愈"。这些资料，都有助于我们对病情用药的理解。
赵锡武老前辈更有阐发，他对半身不遂为主，兼血压高的，予潜阳通络，选用风引汤加磁石、龟板、鳖甲、生铁落，颇令人注目。
三、 二方小议
有人认为，这些方剂，是后人所加，不似仲景之方，因为条文用药，与其他方证不符，因此需另眼看待。这当然是有一定见解的，但亦是不全面的。这些方剂，是张仲景之方，有据可证。如<<诸病源候论>>卷六寒食散发候，引皇甫士安云："仲景经有侯氏黑散、紫石英方，皆数种相出入，节度略同。"并且指出，寒食散方，"出自仲景"。皇甫士安(公元215—282年)晚于张仲景(假定他在建安10年写<<伤寒卒病论>>，是公元205年)，约只数十年，他是完全有可能看到这些方剂在张仲景的著作中的。北宋林亿等校正<<外台秘要>>紫石汤(即风引汤)时，亦注明"此本仲景<<伤寒论>>方，<<古今录验>>，范汪同，并出第六卷中"。这样，关于方源问题，可以明确无疑了。
至于方证行文，是有问题的，当有脱简或错乱，如<<外台秘要>>记载，即已不同。但更重要的，是方药内容问题。应该肯定，张仲景的处方用药，除了麻、桂、青龙、柴胡、泻心、承气汤一套用药方法外，还有寒食、紫石等一类处方用药。而这些方药，与张仲景强调伤寒病为害最烈，亦是有一定关系的。<<金匮要略>>书中除了侯氏黑散、风引汤而外，还有紫石寒石散。这种用药方法，从历史考证，在东汉之末至魏、晋、隋、唐，是风行很长时间的。尽管到了唐代孙思邈极力反对，提出"宁食野葛，不服五石"，并且要烧尽寒石散方(见<<千金要方>>卷二十四解五石毒)，以挽回风气。但在他所著的<<千金要方·诸风门>>中，仍然记载着蛮夷酒治八风偏枯，五补丸除热治风痱。其方药与侯氏黑散、风引汤是有近似之处的。<<外台秘要>>除记载侯氏黑散、紫石汤外，更有寒水石煮散(较风引汤少紫石英，多犀角〈现用水牛角代之〉)、深师除热方等，都是一个用药路子(均见<<外台秘要>>卷十四、十五)。可见其具有疗效，影响深远了。直至北宋<<和剂局方>>，如其中的紫雪(即紫雪丹)，治积热惊痫。金代刘河间，揭举六气皆从火化之论，其治风病防风通圣散等，犹然是受侯氏黑散、风引汤等用药的影响，除热镇心，寒温相杂，石药与草药同用。即在目前，人们还是常用，而且很有疗效。从而可知，侯氏黑散、风引汤等，既反映它的时代用药风貌，更具有确实疗效，如果能够不拘一格，不把张仲景的成就局限化，从临床效果出发，则这些方剂，还是值得很好研究，加以推广运用的。
丁光迪论内科近代名老中医经验集
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风引汤
【原文】
寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚。营缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。
风引汤 除热瘫痫。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》
【组成与用法】
大黄 干姜 龙骨各四两 桂枝三两 甘草 牡蛎各二两 寒水石 滑石 赤石脂 白石脂 紫石英 石膏各六两
上十二味，杵，粗筛，以韦囊盛之，取三指撮，井花水 三升，煮三沸，温服一升。
【功效】清热熄风镇潜。
【医案】
1．经行头痛
初诊：2006年5月8日。周某，33岁，因两次过期流产前来就诊。末次月经4月30日来潮，伴发两侧颞部及头顶部掣痛一周未愈，寐难，大便日解2次，但成形。平时月经周期25～28天，经量先多渐少，经色紫暗，夹血块，4～5天净。经前小腹胀，腰酸痛，经期小腹连及腰部下坠，带下不多，纳便正常。B超检查发现子宫肌瘤大小约9mm×8mm，8mm×6mm。丈夫血型“A”，患者血型“O”，抗A效价1：8，Rh因子夫妇均属阳性。抗心磷脂抗体IgG、IgM、IgA均在正常范围。生育史：0-0-0-0。舌稍红，苔薄白，脉细。
治法：清热熄风镇潜。
方剂：风引汤加减。
炙大黄6g 干姜5g 龙骨20g 桂枝3g 甘草6g 牡蛎30g 寒水石10g 滑石15g 赤石脂10g 紫石英15g 石膏15g 菊花12g 蔓荆子10g 酸枣仁12g，3剂。
二诊：2006年5月11日。进药一剂，头痛即除，大便日解一次，寐佳。舌淡红，苔薄白，脉细。
继续对症治疗不孕症。
三诊：2006年7月11日。连续随访至今，经行头痛未再发生。
2．经前烦躁头痛
初诊：2006年7月14日。张某，30岁，经前一周开始烦躁，经前一天出现头痛已经10多年，或伴有乳房发胀，月经周期基本正常，经量可，经色鲜红，夹有血块，小腹隐痛，6天净，有胃痛病史。B超检查：子宫三径之和17.2cm。生育史：1-0-1-1。末次月经6月28日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：清热熄风，疏肝调气。
方剂：风引汤加减。
炙大黄6g 干姜3g 龙骨20g 牡蛎20g 寒水石10g 滑石15g 赤石脂10g 紫石英10g 石膏10g 桂枝6g 甘草6g 甘松10g 佛手10g 娑罗子10g，7剂。
二诊：2006年7月17日。经期将近，未出现烦躁、头痛等症状，舌脉如上。
中药守上方加九香虫10g，7剂。
三诊：2006年8月1日。月经7月23日~7月28日，经前烦躁、头痛诸症状均消失，胃脘隐痛。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：疏肝理气。
方剂：越鞠丸（《丹溪心法》）加甘松10g、九香虫10g、炒白芍10g、炙甘草5g，6剂。
3．经行头痛
初诊：2006年8月17日。苏某，26岁，经前头胀，经行量少头痛寐差5年，伴恶心，经量转多之后头痛缓解。月经于8月11日来潮，经量是以往的一半，经色鲜红，夹块，头痛不止。平时月经周期基本规则，8天净，带下不多，常发口腔溃疡，纳可，大便溏。B超发现子宫肌瘤约12mm×12mm×14mm，伴多发性子宫内膜息肉。生育史：0-0-0-0。碘油子宫造影提示：右侧输卵管通而不畅，左侧输卵管不通。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）经期紧张综合征。（2）子宫肌瘤。（3）多发性子宫内膜息肉。（4）两侧输卵管炎症阻塞。
治法：清热止痛，熄风镇潜。
方剂：风引汤加减。
干姜3g 龙骨30g 桂枝3g 甘草6g 牡蛎30g 寒水石15g 滑石15g 赤石脂15g 紫石英15g 石膏15g 蔓荆子10g 僵蚕10g，4剂。
二诊：2006年8月30日。经期将近，舌脉如上。
中药守上方再进7剂。
三诊：2006年9月12日。月经9月8日来潮，头痛若失，舌脉如上。
中药守上方续进4剂，以巩固疗效。
四诊：2006年10月7日。经期将近，舌糜，质淡红，苔薄白，脉细。
治法：清热止痛，熄风镇潜。
方剂：风引汤加减。
干姜3g 龙骨30g 桂枝3g 甘草6g 牡蛎30g 寒水石15g 滑石15g 赤石脂15g 紫石英15g 石膏15g 菊花10g 黄芩5g，7剂。
五诊：2006年10月17日。月经10月8日来潮，月经前后头痛未再发生。
4．妊娠合并癫痫
初诊：2006年12月26日。李某，24岁，妊娠6个月，有癫痫病史已10年，一直在服用丙戊酸钠片，近3个月来病情发作频繁，一周发作2~3次左右，每次发作持续1分钟，不省人事，昏仆在地，全身抽搐，口出白沫，喉中痰鸣，记忆力逐渐下降，反应迟钝，纳差，寐欠安，二便正常。生育史：0-0-1-0。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）癫痫。（2）中期妊娠。
治法：平肝熄风，清化痰热。
方剂：风引汤加减。
炙大黄5g 干姜3g 龙骨20g 桂枝3g 甘草5g 牡蛎20g 寒水石20g 滑石10g 赤石脂15g 紫石英20g 石膏20g 半夏10g 天竺黄5g 茯苓10g，7剂。
2007年1月17日电话随访，由于患者身处僻壤，路途遥远，无人陪诊，更由于病情稳定，癫痫未再发作，故未续诊。
5．更年期综合征（潮热出汗）
初诊：2006年5月11日。郑某，43岁，月经衍期1个多月未潮，潮热出汗，一天10多次，严重影响工作，性情急躁，易醒，头顶、颞部及颈部疼痛，头晕，恶心口苦，体倦形瘦，短气无力。末次月经4月18日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：平肝潜阳，养阴止汗。
方剂：风引汤加减。
干姜3g 龙骨15g 桂枝3g 甘草6g 牡蛎15g 寒水石15g 滑石15g 赤石脂15g 紫石英15g 石膏10g 糯稻根20g 白薇10g 半夏10g 五味子5g，4剂。
二诊：2006年5月16日。潮热出汗发作次数减少至每天1～2次，程度也减轻，头、颞、颈痛已除，寐短，一夜仅睡3～4小时，头晕，口苦，舌脉如上。
干姜3g 龙骨15g 桂枝3g 甘草6g 牡蛎15g 寒水石15g 滑石15g 赤石脂15g 紫石英15g 石膏10g 糯稻根20g 鳖甲10g 酸枣仁15g 太子参12g，5剂。
三诊：2006年6月13日。潮热出汗诸症未再发生。
6．更年期综合征（潮热出汗）
初诊：2006年5月23日。蔡某，40岁，3月14日因多发性子宫肌瘤行双侧子宫动脉介入疗法，末次月经2月26日来潮，现停经近3个月未转，性激素检测：促黄体生成素131.38mIU/ml，促卵泡生成素53.67mIU/ml，雌二醇25.0pmol/L。B超检查提示，最大肌瘤29mm×30mm×31mm，子宫内膜厚度3mm。一个多月来面部及上半身经常感到潮热出汗，夜间尤甚，盗汗，寐欠安，纳可。生育史：1-0-0-1。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）更年期综合征。（2）多发性子宫肌瘤。
治法：平肝潜阳，养阴止汗。
方剂：风引汤加减。
干姜3g 龙骨15g 桂枝3g 甘草6g 牡蛎15g 寒水石15g 滑石15g 赤石脂15g 紫石英15g 石膏10g 炙大黄9g 鳖甲12g 龟版胶（烊冲）10g 糯稻根20g 白薇12g，7剂。
二诊：2006年5月29日。潮热次数减少，程度明显减轻，仅局限在面部，出汗减少，寐佳，舌脉如上。
中药守上方续进7剂。
三诊：2006年6月5日。潮热消失，无不适，舌脉如上。
中药守上方续进7剂。
【按语】
《中风斠诠》曰：“此方以石药六者为主，而合之龙牡，明明专治内热生风，风火上升之病，清热镇重，收摄浮阳，其意极显。” 可见风引汤是一张清热熄风镇潜的方剂，当然，此风系内风而非外风，与《素问·至真要大论》中的“诸暴强直，皆属于风”者同。
案1、案2、案3均为经期紧张综合征，表现为月经前后头痛。案1经行头顶及颞部掣痛，寐难，便难，舌红，系血行于下，火盛于上之象，即《素问·方盛衰论》“气上不下，头痛颠疾”之证。此方的特点是石类药物居多，方中寒水石味辛、咸，性寒，具有清热降火，利窍的作用；滑石味甘、淡，性寒，《药性论》称其可“除烦热心躁”；赤石脂味甘、涩、酸，性温，《日华子》称其可“疗惊悸”；紫石英味甘、辛，性温，《药性论》称其“治惊痫”；石膏味辛、甘，性寒，《日华子》称其可治“心烦躁”，诸药共奏清热镇降熄风之效，龙、牡介类潜纳，大黄、菊花、蔓荆子清火平肝利头目，酸枣仁安神，姜、桂、草温中和胃，以防石药等过寒伤胃之弊。案2经前烦躁头痛，乳房发胀，经血夹块，小腹隐痛，胃脘疼痛，一派肝气郁结，肝火上升，肝木克脾的征象，故以风引汤清热熄风，加甘松、佛手、娑罗子、九香虫疏肝调气，肝气疏利，热清阳潜，十载顽疾，去如风卷残云。案3为经前头胀，经期量少头痛寐差，伴恶心，此为肝阳挟血上行，待经量转多之后头痛缓解，乃火随血泻之象，口疮便溏乃胃热脾虚，故以风引汤去大黄、白石脂，加蔓荆子、僵蚕以清利头目。
案4为妊娠合并癫痫，虽然病史10载，服用丙戊酸钠片未曾停辍，但随着妊娠月份增大，气机逐渐不利，痰气易塞，致使病情发作频繁。《素问·六元正纪大论》称“风胜则动”，根据患者发病时昏仆抽搐，口出白沫，喉中痰鸣，此为风痰裹热，清窍蒙蔽所致。风引汤正为“除热瘫痫”而设，故此方加半夏、天竺黄、茯苓，平肝熄风，清化痰热，一诊而安。虽对患者病情叨念不绝，并勉其续诊，但终因恐其路途劳顿，再因病情不发，未能续诊，殊为可惜。因治疗有效，仍录之，以资参考。
案5、案6均系更年期综合征，案5为自然发生，出现头痛头晕，性情烦躁，潮热出汗，倦怠无力，恶心口苦，脉细，与《灵枢·厥病》中的“厥头痛，头痛甚，耳前后脉涌有热”的描述近似，为阴虚内热，肝阳上亢之征，故以风引汤平肝潜阳，糯稻根、鳖甲、白薇、五味子清热养阴敛汗，半夏和胃。案6为早发更年期，因多发性子宫肌瘤行双侧子宫动脉介入疗法之后，诱发卵巢功能减退所致，并经性激素定量检测确诊。患者面部、上半身潮热出汗，夜间尤甚，盗汗，仍属阴虚内热，肝阳上亢之征，故以风引汤平肝潜阳，由于阴虚较重，故以鳖甲、龟版胶、糯稻根、白薇滋阴潜阳，清热敛汗。
总而言之，风引汤平肝潜阳有余，而滋阴润燥不足，治疗经期头痛，加菊花、蔓荆、僵蚕之属可矣，治疗更年期综合征必佐以鳖甲、龟版、白薇之类方可，以水盛方能涵木也。
喻嘉言称“候氏黑散专主补虚以熄其风，此方兼主清热火湿以除其风也。”这是仲景治疗风邪两张方剂的不同之处。
2018-10-18回复
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