伤寒论外感病辨治及运用-李赛美

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本文李赛美老师从伤寒的概念出发，为《伤寒论》治外感正名。结合对治外感现状的思考，详细梳理了《伤寒论》治疗外感的诸多注意事项及临床启发。值得读者们借鉴和研究！

讲稿实录：

各位同道，大家辛苦了！

有一句话叫“自古名医出经典”，所以说如果要做名医，肯定要学经典，这是必经之路。我今天跟大家分享的是自己一点点心得，讲《伤寒论》的外感病。《伤寒论》开篇太阳病，它讲外感病，讲人怎么样感受外邪，讲疾病的发生、发展、转化的过程。偏偏现在对于外感病，大家可能讲到的是温病学，所以我觉得这个问题是值得思考的。现在疑难病也多，比如抑郁症等现在发病率也挺高的，但是实际上能够影响到医院，甚至引起老百姓恐慌的，很多时候是一些全球性的公共卫生事件，主要还是现在讲的传染病，外感，这一块阵地我们经典坚决不能退缩。

一、《伤寒论》与外感病的关系

首先伤寒的概念，有三重含义。

一切外感病的总称，这就是广义的的伤寒，特别强调的是从皮毛而入。也就是《素问·热论》里的“今夫热病者，皆伤寒之类也”。那感冒是不是伤寒呢？最近据说禽流感又来了，那这是不是属于伤寒呢？SARS，大家敢不敢考虑到伤寒呢？这些问题值得考虑。

十几年前SARS时，杨麦青教授给我写了一封信，他说他在北京观察了SARS的发病过程，觉得完完全全就按照伤寒的六经辨证传变，他有很多的证据。那篇文章后来也投给了中国中医基础学杂志，而且在头版头条刊发了。所以他说，南方可能是按温病卫气营血的理念，在北方就完全是按照伤寒的理念发展的六经辨证。我们在南方用温病的理法方药是有效的，尤其我们附院四个零，医务人员零感染，病人零死亡，零转院，零后遗症，用中医治疗了七十多个案例，世界卫生组织也给了很高的评价。很多北京的学者提出，SARS应该用伤寒的理法方药也是有效的。这是讲的这种大型的或者说影响到全球的公共卫生事件，我们要想到伤寒。

但这个范围又小到什么？小到感冒，大家说感冒是不是伤寒呢？我有一次在学校听课，内科讲感冒，我觉得感冒应该和伤寒有关系，但是后面讲方药时没有一个伤寒的方子。我们老是在讲伤寒对外感病怎么有效，辨证思路是什么，但是到了临床，内科老师讲感冒根本跟它没关系，这是很悲哀的事情，大家就会觉得中医，学是一回事，用是另一回事，这就脱节了。其实我们在临床上是用的，我用过很多次麻黄汤、桂枝汤，我带的几个徒弟说他原来是连附子都不敢用，麻黄从来没用过，所以说，经方是你不敢用，不是它没效或者说没有这个证，敢辨也不敢用，疗效就要打折扣。所以我们一切外感病，甚至还有未来一些未知的可能产生的新的传染病，如果按照伤寒广义的概念，应该是都属于伤寒范畴。

狭义的伤寒，六淫风寒暑湿燥火，偏重于风寒之邪，因为感受风寒之邪感而即发的疾病。伤寒与温病不一样，温病是“冬伤于寒，春必病温”，它有潜伏期，伤寒没有潜伏期，这是区别。这就是《难经·五十八难》中所讲的“伤寒有五，有中风，有伤寒，有温病，有热病，有湿温”中的伤寒。更狭义的伤寒是《伤寒论》原文第三条“太阳病，或已发热或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，也就是太阳病的一个证型伤寒表实证，即麻黄汤证。所以伤寒的含义有广义、狭义、更狭义这三重。

张仲景当时写的《伤寒卒病论》，或者称《伤寒杂病论》，原意是伤寒和杂病是融汇在一起的，不能分家，我们不能割裂开来。中医讲的整体观，其中也包括了内外合病的问题。但是因为历史的原因，现在变成《伤寒论》和《金匮要略》两本书了，其实合在一起更加符合当今临床的实际。

伤寒和温病，现在我们很多时候是把这两者对立起来的，我觉得这是不了解历史。《伤寒论》除了讲风寒的问题，讲狭义的伤寒，还有很多温病的内容，包括火逆辨证、火疗法。伤寒有太阳中风，有太阳伤寒，还有太阳温病。张仲景虽没有出方，但把症候描述得很清晰，为后世温病学奠定了很好的基础。

随着历代医家学术的见解、学术背景不同，对《伤寒论》就有不同的解读。我觉得《伤寒论》它是开放的，没有把那么多东西讲得十分完美，很多情况下只是给你一个方向，比如“当温之，宜服四逆辈”，他没有处方出来，这是他最高明的地方。我们看历代医家对伤寒的诠释、发展：比如许叔微，他对《伤寒论》的解读就特别强调我们现在讲的八纲概念。到底是先有八纲还是先有六经？应该先有六经，六经其实涵盖了八纲的概念，后世的辨证体系是源于六经的，包括卫气营血、三焦、气血津液等辨证体系都可以在六经辨证体系里找到它的雏形或者找到关联的地方。再看韩祗和的《伤寒微旨论》，就强调了伏气温病，那时候还没有温病学的形成。然后庞安时的《伤寒总病论》就强调了毒，温病就特别强调热、毒：从这里可以看到学术在慢慢地演变。

最典型的是明清时代温病学的崛起，其实我们认为温病学是源于伤寒，发展于伤寒，最后比拟伤寒。其实叶天士提出的卫气营血概念与伤寒的表里经络的治则大体思路应该是有关联的。再比如吴鞠通的银翘散、桑菊饮其实与桂二越一汤有关联，看到了这个病由寒入里化热了，里面有火的问题。伤寒里有四承气，到了温病学就拓展了很多，宣白承气汤、增液承气汤、黄龙承气汤等，所以说它其实把伤寒的方药运用得非常好，但是又做了一些变通。伤寒是“下不厌迟”，仲景非常顾护胃气，所以一定要大承气汤证辨得很准确才下，否则就试探法用小承气汤，看病人有没有转矢气；但是温病是“下不厌早”，只是把它做为一个驱邪的方，尤其讲湿温要下，由大便慢下到大便干，角度不一样，用法不一样，方还是这个方，只是切入的角度不一样。炙甘草汤也叫复脉汤，但是温病学家在炙甘草汤上做了一点文章，去掉了温药桂枝、干姜，加上龟板、鳖甲、牡蛎，就形成了后世的一甲、二甲、三甲复脉汤。叶天士、吴鞠通的医案都大量运用伤寒的理法方药，所以温病学家对仲景是非常崇拜的。尤其是吴鞠通，他连写作的方法都是照搬了伤寒的条文。

所以伤寒与温病其实是不矛盾的，从学术上来讲，他们一脉相承，伤寒里有温病的内容，但是温病学家把其中的部分发扬光大，这应该说是中医学术发展的里程碑。

二、现状及困惑

现状基本上是外感病不用伤寒的理法方药，有种独尊温病的趋势，像内科学里风寒就不用麻黄汤、桂枝汤，用的是荆防败毒散。还有一种趋向，本来是好的，但现在是有点偏了，伤寒对危重症、疑难病确实有指导价值，但对外感病的辨治作用被慢慢淡化。针对现状，我们就要思考了，是《伤寒论》过时了吗？是时代变化了，环境变化了，体质也改变了吗？

我个人认为有几个理由，第一个，我们可能受教育的影响，尤其在学校是西医与中医同步教学，就会觉得西医讲的炎症，两个火吧，那就跟中医的火挂钩了，就是说白细胞多高、血沉多快、肌反应蛋白，那就是炎，那就是热，然后就是清热解毒好了。这些在西医就用抗生素，在中医就用清热解毒剂，好像清热解毒跟抗生素就画了个等号。但就这一项来讲，不一定就是这样子的，你们有兴趣的可以去查查上海中医药大学伤寒论教研室主任吴中平教授的论文，他有很多独到的见解。那我们现在是不是热证多呢？现在大家很多时候是在室内，人造的环境，寒邪，滥用抗生素的情况现在还好一点了，以前是有病就用，还有先预防一下用点抗生素的，包括工作、生活的压力、熬夜等也是耗伤了很多阳气，那么造成人的体质越来越差，体质偏寒。

第二个就是大家的误解,《伤寒论》里麻附桂都是热药。其实《伤寒论》里也有大把的凉药，阳明热证、实证，少阴病的热化证，黄连阿胶汤、猪苓汤这些都是偏寒的，还有厥阴热证、太阴病辨证的热证。

再讲方的问题，《伤寒论》的方麻附桂姜辛吴这几味药用的比较多，确实是偏温，而且是将军一类的药，真正是有力量的药才能够治病，所以这些你临床上用的到位的话，疗效是非常棒的。

第三个还是把伤寒和温病对立。其实伤寒和温病不是对抗的，而是传承的关系，我们讲温病大家也是伤寒大家。《温病条辨》第一方按理说应该是银翘散、桑菊饮吧，其实是桂枝汤，后来还有篇小文章特别讲到了他为什么要用桂枝汤做第一方，他讲温病的早期可能有短暂的恶寒，所以临床上常常会出现一种寒包火的状态，当然最关键的还是他对张仲景的崇拜，张仲景第一方是桂枝汤，他也是桂枝汤，这体现了温病学家对《伤寒论》不是抗拒的，而是很好的传承。

三、对《伤寒论》治疗外感病的思考

我回过头来看《伤寒论》，面对现在的外感病，它有哪些方面值得我们再思考。我们是不是用温病的几个方就都解决问题了呢？中医看外感病有什么讲究？

首先我们看发汗，太阳病肯定是汗法，“其在表者，汗之可也”，但是汗法有度，还要因人而异、因病而异。如果是伤寒表实，辛温发汗、宣肺平喘，如果是中风表虚，那我们就叫桂枝汤来取汗，为什么叫取汗不叫发汗呢？因为桂枝汤本身是止汗法，原文第53条和第54条讲的营卫不和自汗者。如果要发汗一定要啜热粥、盖被子温覆取汗，这两条是必备的，没有这两条喝了桂枝汤也没效果。大家学经典，除了原文要背熟，那些小字也一定要看，张仲景花了那么多笔墨不是白写的，后面就“如桂枝法”、“如前法”这么简单了。这个步骤讲的很详细，当然还有很多，如果要发汗有几个方面的讲究，所以讲桂枝汤叫取汗，有条件的发汗。

还有表郁轻证，我们讲小汗，桂麻各半汤和桂二越一汤，除了小汗还有微汗，还有兼夹，怎么去辨？所以我们看《伤寒论》就一个桂枝汤而言就考虑到它有六个兼证，有“项背强几几”的桂枝加葛根汤证，兼喘的桂枝加厚朴杏子汤证，阳虚的患者用桂枝加附子汤，胸闷的桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证，身疼痛的桂枝新加汤证。还有比如麻黄汤证有兼内热的大青龙汤证，兼内饮的小青龙汤证。所以说这些的变化张仲景为什么要辨，因为它有兼夹，要考虑到他的痼疾，顾及到他的兼证的问题，综合考虑，不能说治感冒就只给他发汗就好了。现在很多病人有基础病，我们要考虑，要加减，要变通。张仲景给我们的是法，我们要继承他的法，他有的我们用，有些没说到的我们要活用。

还有讲到汗法时是很考究的。怎么样发汗？“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除……”如果过溢的话就不行，如果不效就“后服小促其间，半日许令三服尽”。桂枝汤煮取三升，喝一次叫一服，喝三次把它喝完，那就是三服。如果还不效，“一日一夜服，周时观之……乃服至二三剂”。一剂相当于我们现在三剂药的量，一两15g，原方是桂枝三两，芍药三两，那就是要45g，所以大家都在问古代的药量是不是用得很重呢？我个人理解张仲景是一剂药煮好以后，没有一次性服下，而是先服一升，一升200ml，汗出以后就好了，那就是说一般来讲三分之一的剂量能解决问题就行了。那么我们现在开药是开10g到15g，其实是差不多的。如果他不出汗，我们就可以连着给。

还有忌口的问题。《伤寒论》原文桂枝汤里讲到“忌生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，就是一切不易消化的东西都不能吃。因为在抗邪时是卫气抗邪，卫气滋养于中焦，要把脾胃保好，所以老百姓也知道感冒时要吃的比较清淡，就是这个道理，顾护胃气。

还有表里同病怎么治？有些可能同治，有些分先后，仲景是强调外感病一般先表后里，这就很明显与我们搞内分泌有关系。比如说糖尿病人，病人感冒一发烧，他就说他血糖高了，让医生帮他降糖，甚至说不要开感冒药，那怎么办？《伤寒论》怎么说，有表证先解表，血糖与表是有关系的，一外感血糖就高了，如果我们盯着那个血糖，加重降糖的剂量或者改药，那等他感冒好了，应激反应消失，血糖会降的，一旦药物没及时跟进，病人就低血糖了。所以感冒对于降糖也是很重要的，现在我们都是坚持有表证先解表这个原则。

还有外邪的直中有很多的方法。我们现在看到的比如桂枝汤证、麻黄汤证，这种病人的体质是还可以的。现在很多得的感冒是隐性感冒，表现不出来，最典型的比如流感，西医来讲，一个家庭里小孩和大人是一样的，同样一个流感病毒。但是中医来看，体质不同，证型表现会有差异，如果你用一套方法肯定没效。我前段时间感冒，咳嗽很厉害，一直也没时间吃药，过了大概七天，好了。《伤寒论》讲的“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”，一般体质好的尽量自愈，有时候也是对机体免疫的一个锻炼。但是没多久，我先生感冒传染给我了，两个人都咳得很厉害，后来开了几包中药，他吃了很好，我吃了没效。因为他是热体，我是寒体，我是一着凉就拉肚子，他是大便挺干的。之后我就没吃了，最后怎么好的呢？有个病人要告诉我个偏方，花椒蒸雪梨，炖熟了就喝汤吃梨。第一个晚上就感觉好了很多，一天吃一次，吃了三次，全好了。因为我的痰是泡沫样稀痰，很寒。

还有一些老人家，可能一发病就是心功能不全。我妈妈有中风史，那次全家感冒了，她是没有发烧的，但是精神状态不太好，量血压发现血压比较低，实际上这个叫直中，心功能下降，血压下降，心率也慢，赶快用独参汤，就是红参，喝了以后就血压慢慢上来，精神状态就好一些。我觉得就像“少阴病，脉微细，但欲寐也”，但是少阴也可以兼表，也可以用麻黄附子细辛汤，如果真的是里证急要救命，当然我们就治里为主了。

有的病人怎么样都不发烧，但手脚很烫，这是《伤寒论》里讲的肢节烦疼，“手足自温者，系在太阴”，这是太阴中风的表现，其实也就是感冒，但是他的表现不像典型的把邪挡在外边的表证阶段，像这些体质的问题，我们都要考虑。

还有在表在里的问题，表证一般先表后里，如果里证急，就先里后表。除了救阳气之外，比如说像伤寒的太阳蓄血证，有桃核承气汤证、抵当汤证，但是桃核承气汤证仲景说“当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，如果抵当汤证还有表证，仲景直接就用抵当汤，因为里证是急症。真武汤证也是如此，也有外感，病人出现脉浮、发热，有人说这是阴盛格阳，但很多专家认为应该是兼表，但是这个时候不要解表，因为毕竟还是肾阳虚，阳虚水泛，所以提前用真武汤。

外感病辨证是很详细的，有中风、有伤寒、有温病，还有它传不传呢？仲景虽然讲的太阳病是七天愈，但是还是以症状为依据，“脉若静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，传不传不是以时间定的，虽然《内经》讲的是跟时间有关。

还有病性是要辨的，虽然是个外感病，“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，前面讲到的一般老人家得了外感是不发烧的，往往阴证多，寒证多，兼夹的情况。当然三阴病也可能发热，或者是兼夹，或者是阴证转阳，或者是阴盛格阳。一般来讲三阳病都有发热，太阳病的恶寒发热，阳明病的但热恶寒，少阳病的往来寒热。

关于疾病预后，我们对外感病不要小看，一般都是有一个圆满的结果，但有时候可能会出现一些转化。我曾经讲课也讲过案例，病人大概两个小时内由太阳病就转化为少阳病，或者太少合病、太阳少阳合病，这是很快的。如果说没有大碍的情况下，病人精神状况差一点，可能是病人经过治疗后将要修复的一个过程，有个反应，不要太紧张。还有表证的时间，一般是七天，如果正气不足，可能久一点。

关于欲解时，《伤寒论》里每个经都有欲解时，有的认为欲解时是给药的一个最佳时期，或者病情加重的一个时期，总之是要关注这个点，这些都是宝贵的经验。

还有方后的不良反应，比如麻黄汤可能出现衄血，其实点滴出血是没问题的。张仲景讲的麻黄汤与衄血的关系，你没有通过开表，而它自然的衄血，那这个病可能就好了，这是一种情况。或者衄血以后病没好，张仲景仍用麻黄汤，因为麻黄汤证还在，或者用了麻黄汤出现衄血后病就好了，所以这些都没问题。吃药后很可能有反应，尤其是疑难病，不是舒舒服服就解决了的。我的病人经常跟我讲，药吃了会拉肚子，但我很少开泻药的。我说这就是脾家实，恢复脏气，正气恢复以后在扫垃圾。这些病人虽然拉肚子，但是舌苔很厚腻，拉了一段时间后，舌苔就变得比较干净了。后来病人就说，前三天拉，后三天就不拉了。为什么不拉了？寒湿都排完了。所以这些反应，如果我们早点告诉病人就不会耽搁治疗，因为有很多病人自作主张就把药停掉了。再比如桂枝汤，服桂枝汤，反烦不解，药力不够，病重药轻，刺风池、风府，继续再给桂枝汤，这些的经验都非常宝贵。包括禁忌，没有哪个方是万能的，要辨证论治，像桂枝汤作为伤寒第一方，都有四个禁忌。

还有杂病与表证的失治、误治等，《伤寒论》太阳病的变证涉及到有虚有实，虚证有心阳虚、脾阳虚、肾阳虚等，实证有结胸、脏结、痞证等，除了涉及体质以外，可以涉及到多个脏腑，也可以有虚实寒热，还有关乎三焦、卫气营血，包括躯干四肢都可能有关系。这些都是外感病要考虑的。

还有调理方面也要讲究，比如仲景讲的重视阴阳，“阴阳自和者，必自愈”。医生做的就是维护人的健康，维护他的功能，不是完全靠药物来取代的，最后还是要靠他自身来解决问题，让你停药的才是最好的医生。所以还是要慢慢恢复自身的机能，促进自身愈合。怎么调护呢？关键还是保胃气，《伤寒论》体现了仲景重视脾胃的思想，这对外感病来讲是至关重要的。

还有很多外感病首先是发烧，疫证也好，外感病也好，发热是最主要的一个表现。那发热怎么辨，说起来容易，做起来比较难。虽然阳病可以发热，这个大家熟悉，三阴病不发热，但是我讲过也有一些特殊的情况，或者是假热，尤其是一些危重病。还有阳浮太过，病人出现热化，病由寒转热了，脏病转腑了，或者兼夹一些表证，也可以发热，其实六经病皆有发热。

综合起来，《伤寒论》对我们有这么多的启发，一个外感病要考虑这么多东西，不是随随便便那么简单。

四、案例举隅

1、案例一

16年10月份，病人是一个进修医生的妈妈，71岁，银行职员，持续低热一年多，一直查不出原因。当时是说15年8月份时，她原发病是个感冒，当时体温38.5℃，有鼻塞流涕，吃了西药后，感冒症状好了，但是留下了这种发热，而且是持续性的。她的发热有特点，白天发热，晚上热退。早上八点多开始发热，体温基本在37.5℃~38℃左右，五心烦热，无明显恶寒，不出汗。到了下午六点钟，热就退掉了，晚上都没问题。而且人有点疲倦、乏力，口渴，半夜起来要喝水，耳鸣，头晕，曾经发作过一次眩晕，吃饭没问题，小便频数，大便正常，舌质暗红，苔薄白，但是有点齿痕，舌头的根部是厚腻苔，脉沉细，有高血压病，其他没什么问题。

我当时开的方，桂二越一汤合猪苓汤加减，我也没见过这样的病例，所以不开多了，先试三剂。吃了药以后有改善，她感觉背部发热不明显，口干也改善，情绪也好转，但是到了中午背部还是稍稍有点热。舌脉变化不大，舌暗红苔薄黄，关脉是有点浮滑，但是尺脉是偏沉一点。继守原方。第三诊，病人吃药之后小便次数明显减轻，首诊时她有些症状没讲完，吃药改善后她才告诉你，她肾区有一种灼热感，而且她有点烦躁，小便多年失禁，每天要垫尿不湿，她说吃药后改善很明显，这个是让她感觉非常奇特的。她下午两点半感觉到发热比较明显，但是体温是37℃。其他没什么，早上起来口干饮水多，耳鸣也还是有的。继续原方，但是我加了个补肾的药，继续吃，病好了，就再也没有发烧了。

她有表证吗？她的太阳病有那么久吗？一年的太阳病。我还是认为她病在太阳，原来的表证治疗不妥，或者说是“下之太早”，凉药把邪压在里面，表面上是不烧了，这个表证改善了。还有小便和肺有没有关系啊？有，肺为水之上源，所以利水是一方面，本质也是给她解了肺。所以不要一说小便频数就去补肾，去固涩，涩不住的，要从源头来梳理。我对这个案例的体会，首先来讲，这个病人是里面热，而且白天热晚上不热，白天热是顺着自然界的阳气，到晚上阳气下沉了，其实烧得也不是很厉害，白天那是有反应，晚上是到了阴分的时候她就没有反应了。其实这个阳是想出来的，但是出不来，寒闭的话，里面就热，就好像表郁轻证，不汗出而烦躁，甚至其身必痒，她不痒，但实际上是有卫阳郁证。所以剂量不要用很大，本来应该开个小儿科的量给她，桂麻各半汤各取原量的三分之一，这是基本的要求。她的表郁轻证是有证据的，她最开始发病是外感，治疗后好像好了但是根没断。发烧与日出日落有关系，也代表了正气相对应该有不足。考虑是一个太阴中风，跟脾有关系，少阴也不足，她还有阴虚，因为她有口干，特别是晚上口干，小便不利甚至有口渴，阴虚水热互结，舌苔根部是浊腻的，膀胱气化不行导致的气不化津，气不上承，所以就用了猪苓汤，而且营卫不和。同时也要考虑她的年龄，年长日久的话肯定耗伤气津，所以在微汗的前提佐用清热，再佐用一些去湿养阴，立足于太阳经和腑。

2、案例二

病人有八九十岁了，平时身体状况还是不错的，我当时去了解的情况，首先是反复发热加重，他有肺炎，血象也是中性高，当时是给的头孢，吃了以后症状有改善。因为他的太太要过生日了，他就想着把池塘里的水换一下，站在水里一个多小时，其实十月份已经也不是太热了，然后就精力不支，寒热又来了，又发烧。他吃退烧药有效，但是又重复来，心身疲乏，白天嗜卧，不出汗，但是口也不渴，有点咳嗽，声音无力，没有胸闷，没有喘，胃口不好，大便几天没拉，小便也多，心也烦，情绪低落，平素来讲有点怕风，最近因为吃得少体重也下降。舌是淡紫的，有瘀，但是舌苔又是黄厚腻的。左关脉弦紧，但是尺脉和寸脉是弱的，右脉是偏涩，而且脉很怪，似有似无，好像有点丝线一样。咽喉微微有点刺痛。病人嗜好烟酒，有高血压，平时在吃药，有糖尿病但是没有规范的治疗，血糖不是特别高，空腹是7左右，心电图反映他还有心肌缺血。

我认为这还是个表证，表证未解而且肾阳不足，脉微细，但欲寐，精神状态不好，要补肾阳，但是他里面又有湿热瘀，苔厚腻甚至有紫暗，所以我首先用的麻黄附子细辛汤，太少两感证，既有少阴病，阳气不足了，然后表证还在又受了寒湿。这是我的第一方，先把它拉上去。后面有茯苓四逆汤，本来是阴阳两虚的烦躁证，但是在这里主要是补心阳和肾阳，佐以祛湿，也用了葛根芩连汤在里面。我开了两个方，告诉他第一个方就扶正正气，就像打仗，没有正气就打不赢，节节败退，所以病拖了一个月。第二还是要驱邪，第二个方我用的是桂麻各半汤，加了瓜蒌、薤白，因为他有胸闷，心电图也说明心脏有点问题，然后加了柴胡、黄芩来疏肝来清胆热，我要他这两个方交替服用。后来他儿子反馈，首先精神振奋起来了，然后发热慢慢减轻。把他的正气提了以后，我也考虑到杂病胸痹的问题，考虑表还未开，最后就一鼓作气，小柴胡汤合青蒿鳖甲，把邪就踢出去就好了，烧也退了。

老人家年岁大，他又站在水中那么久，肯定是受了寒的，病程拖得比较久说明正气不足，而日久的话肯定肾阳脉也比较弱，我刚才讲的若有若无的这种细脉，而且病人湿热是有的，瘀也有的，最后因为正邪抗争，白天烧不起来，晚上就出现阳郁，在阴分之时正邪来相争就出现夜间的寒热。所以这个时候你再看到他一派热象，舌象这么厚腻，如果再用凉药，那就是冰覆其邪，把邪郁在里面了。我觉得这个证还有亡阳，因为病人的状态各方面都不太好，所以我觉得要提正，所以麻黄附子细辛汤，茯苓四逆汤。葛根芩连汤可以治疗咳喘的，喘而汗出，无大热者，可以用葛根芩连汤，大肠的热也可以郁肺。所以我虽然没有直接清他的肺，但是这个方他们是相互的，我把两个方交替使用，也是考虑到这个病人要补一补，要攻一攻，采取这种方法。

3、案例三

病人是个小朋友，本来是我一个学生的病人。病人最开始是发烧，体温39℃多，咽不痛，但是有点鼻塞、流涕、咳嗽，医生给了大青龙汤。基本上这个发烧，尤其是不出汗的，大青龙汤效果非常好。他很大胆，给病人石膏开了60g。烧很快就下挫了，但是又变成了低热高热交替。下午发烧，而且就是热退以后早上又出现发烧，吃了一个星期的药效果不太明显。病人的妈妈说小朋友在学校和同学闹矛盾，可能心情不太好。舌有芒刺，偏浮细弱的脉。血象正常，C反应蛋白是高的，血沉也快，查了支原体，没问题，肺部有点纹理增粗，考虑还是一个上呼吸道感染，用了抗生素，吃了三天也无效。以上的内容就是我的学生打电话告诉我的。我觉得拖的时间比较长，另外也是一个往来寒热，休作有时，正气不支，所以用了小柴胡汤、柴桂汤。后来小朋友发烧的时间慢慢往晚上移了，下午烧38℃多，体温虽然没那么高，但是还在烧，早上的话也是，就建议来广州看一看。

结果我看到的完全是另外一番景象，完全不是什么大青龙汤证、小柴胡汤证。小朋友面萎黄，精神很疲乏，汗不多，吃饭也少，手脚也不温，舌淡，脉是软的。整个人的正气很弱了，所以我开了一个前面是桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，益气阴，后面是麻黄附子细辛汤。成人的量，让他一剂中药分几次，就相当于把剂量分小了。回去吃了二剂以后，再没发烧了，精神状态就好了。

我这个学生是个台湾生，其实还是挺棒的，后来他就发短信说，他怎么没看到这个病人有阳虚呢？他眼中这个病人没有阳虚，因为他觉得小朋友一般火热盛，而且他前面开始石膏用到了60g。我觉得这里有一些概念，第一，大青龙汤是《伤寒论》里开表力度最强的，麻黄用到六两。第二，这个病是变化的，我不排除当初是太阳病，从太阳慢慢转到下面，到后面看到的就是一个少阴病，所以外感病很可能几天就会变，也有可能一年也不变。这个案例我考虑是太少两感，病人发烧的时间逐渐由白天上午转变到下午，从下午转变到晚上，逐渐地打不赢仗了，正气不支。治病要按照我们中医的思维，不要见到炎症，见到体温高，见到白细胞高，就一定是火热，有时候恰恰相反，用温药反而好得更快，所以千万不要有这种先入为主的概念。我们不能单纯地用西医的指标来判断，我们当下对这个病人开中药时，望闻问切，该是什么证，我们就辨什么，不要拘泥于发烧就不能用猛药，其实是可以用的，甚至附子、干姜一样可以用。

4、案例四

病人是中山大学的一个博士后，发烧，全院会诊，当时诊断不太清楚。他13年时肌肉疼痛，还有皮疹，发烧，反复发作，发烧时体温就是39℃~40℃。然后在中山医院做了很多检查，发现血常规三系的指标都是降低的，肝功能损害。当时做了很多培养，都没有发现大问题，但是也发现有一些抗体、蛋白异常，比如说血清蛋白增高，抗体甲状腺球蛋白有点偏高，甲状腺的相关抗体偏高，但是甲状腺没问题，很担心他是肿瘤或者是白血病，发现淋巴活跃，后来发现白细胞降低可能是用了增白剂引起的。病人出院以后又出现不明原因的肝损害，又住院，什么检查都做了，用了皮质激素，然后每次体温降至低热就出院，没有恢复正常。反反复复的发热，激素用了八个月以后就慢慢在减量。

他有次是因为湿疹找到中医，考虑是阴虚发热，给他用了药以后发热有改善，烧是退掉了，而且把激素停掉了。但是过了四个月，又复发，皮疹又出现，而且肌肉疼痛，发烧，也是烧到39℃~40℃左右。当时是13年5月8号，他经省中医的某教授介绍给我，这些症状都有，整个治疗下来我其实也不是只用一两个方了。小柴胡汤，用小柴胡汤的过程中也用到了四逆汤，给他补阳气，甚至还用了白葱汤。有时候他经常说烧着烧到40℃以上了，怎么办？我就用大量的温阳药给他。我也用过麻黄升麻汤，这是《伤寒论》里面最大的方，十四味药，临床上对一些复杂的病症有效。病人吃了药体温还在烧，但是还是有一些改善。他拉肚子，大便水样，有泡泡，完谷不化，这应该是寒，所以我用四逆汤在里面，但是他又有湿热，所以处方在不断的变，伤寒的方与温病的方合用，这里又有三仁汤的意思。后来又身痛，我这个方里用的是桂枝新加汤，桂二越一汤也有用，后面的白术汤里加了葱白。他这个病用温药的话，精神状态会改善，肌肉疼痛也减轻，继续吃，但还要给他清热，有热在里面。后来症状也慢慢改善了，而且精神好转，偶尔也会有发烧，所以继续吃。后来又用了小柴胡汤。这个病人整个治疗过程中是没有吃激素的，因为激素效果不好，坚持用纯中药，病人一直看了十诊，一次一次地调，状态慢慢改善了。后来他上班去了，外派去加拿大了。去年的八月份回来了一趟，过来找我，当下的状态很好，这三年里没有用激素，没吃西药，偶尔有一点皮疹但是能够自行消去。

其实很多病不是我的专长，但是这些病，我们都可以立足于中医的思维，立足于伤寒来治疗。我伤寒、温病的方都在用，不要拘泥，经方、时方也都可以用。这个病例我其实没有什么技巧，就是跟着他的证走，当然有一些基本的原则，这个病人是要扶正气，天天来打仗，天天来跟他借，那借着借着就没气了，而且抵抗力越来越弱，所以肯定反反复复，所以复杂的病症看上去是局部的，但是其实是整体的。辨明病机的基本要求就是我们熟悉《伤寒论》的六经辨证，这个病是不断的在阳病阴病中进退，不是出表就是在少阳，里重在治太阴和少阴，所以标本进退，谨守扶正祛邪，不跟着那些指标走，就是坚守中医，坚守整体状态，以人为本。扶正气是我们的关键，当然扶正气就是为了祛邪，祛邪不要忘记扶正。这个案例，通过六经辨证，从伤寒方弃用激素，治疗的过程中反复进退，一直坚持纯中药治疗，疹、热、痛等的症状慢慢地缓解，而且获得了比较好的长远疗效，所以这个案例非常经典。

我们对中医药理论要自信，对疗效要自信，做不到不是老祖宗的不好，不是中医不好，就刚才讲的外感病，看似简单的问题，其实很多病都跟外感有关，都用到了开表的方法，但是你怎么去开，这很关键，而且要懂得经典互通。

翻译：景松

校对：王春颖苏雪贞蔡果宏

编辑：朱丽莉

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本文章来源于李赛美老师于2017年03月03日在中山市中医院六十周年院庆的讲课，由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。